Hikmah Tri Wahyuni

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Tn. Yanuar Tanggal Masuk : 20 Desember 2017

Usia : 34 tahun Alamat : Porong
Summary of Database Clue & Cue Problem List Initial Planning
Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Tn. Y (34 thn) Tn. Y (34 thn) Closed Fractur Closed Fractur 1. DL - Primary - Keluhan - Menjelaskan
e/r brachii e/r brachii 2. Poto polos AP survey ABC pasien kepada pasien
KU: Nyeri di lengan - Nyeri regio sinistra sinistra Lateral e/r - Irigasi luka - Ttv dan keluarga
kiri brachii brachii dengan NS - Evaluasi mengenai
- Deformitas sinistra - Tutup luka pemasangan penyakit pasien
RPS : regio brachii dengan kasa bidai - Tatalaksana
- Nyeri lengan kiri - Krepitasi - Fiksasi bidai - Hasil dari tes wal yang
saat digerakan pada e/r DL dan poto diberikan
- 1 jam yang lalu brachii polos adalah
jatuh dari motor sinistra pembatasan
ke arah kiri. - Analgetik gerakan
injeksi (immobilisasi)
RPD : ketorolak 3 x dengan bidai
DM (-), HT(-) 1 ampul dan anti nyeri
- Rujuk dokter serta dirujuk ke
RPK : (-) spesialis dokter spesialis
Pemx Fisik: orthopedi orthopedi untuk
- GCS 456 tatalaksana
- TD 130/80 lebih lanjut.
- Nadi 86x/menit
- Suhu 36,6°C
- RR 20x/menit

- K/L : dbn, anemia(-)

- Thorax : dbn, jejas(-)
- Abdomen: dbn, jejas(-
)
- Ektremitas
Tampak deformitas
pada lengan kiri,
Hangat, crt<2dtk

Status lokalis
Tampak deformitas
pada lengan kiri
luka terbuka(-),
kemerahan(+), edema(-)
Ditemukan krepitasi