TUJUAN DAN

DIAGNOSA INTERVENSI
NO KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN (NIC)
(NOC)
1 Gangguan Pertukaran NOC : NIC :
gas Respiratory Status : Gas Airway Management
exchange Buka jalan nafas, guanakan
Definisi : Kelebihan atau Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust
kekurangan dalam ventilation bila perlu
oksigenasi dan atau Vital Sign Statu Posisikan pasien untuk
pengeluaran Kriteria Hasil memaksimalkan ventilasi
karbondioksida di dalam Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
membran kapiler alveoli peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
oksigenasi yang adekuat buatan
Batasan karakteristik : Memelihara kebersihan Pasang mayo bila perlu lakukan
Gangguan penglihatan paru paru dan bebas dari fisioterapi dada jika perlu
Penurunan CO2 tanda tanda distress Keluarkan sekret dengan batuk
Takikardi pernafasan atau suction
Hiperkapnia Mendemonstrasikan Auskultasi suara nafas, catat
Keletihan batuk efektif dan suara adanya suara tambahan
Somnolen nafas yang bersih, tidak Lakukan suction pada mayo
Iritabilitas ada sianosis dan dyspneu Berikan bronkodilator bial perlu
Hypoxia (mampu mengeluarkan Berikan pelembab udara
Kebingungan sputum, mampu bernafas Atur intake untuk cairan
Dyspnoe dengan mudah, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan.
Nasal faring pursed lips) Monitor respirasi dan status O2
AGD Normal Tanda tanda vital dalam
Sianosis rentang normal Respiratory Monitoring
Warna kulit abnormal Monitor rata – rata, kedalaman,
(pucat, kehitaman) irama dan usaha respirasi
Hipoksemia Catat pergerakan dada,amati
Hiperkarbia kesimetrisan, penggunaan otot
Sakit kepala ketika tambahan, retraksi otot
bangun supraclavicular dan intercostal
Frekuensi dan Monitor suara nafas, seperti
kedalaman Nafas dengkur
abnormal Monitor pola nafas : bradipena,
Faktor faktor yang takipenia, kussmaul,
berhubungan hiperventilasi, cheyne stokes,
ketidakseimbangan biot
perfusi ventilasi Catat lokasi trakea
perubahan membran Monitor kelelahan otot
kapiler-alveolar diagfragma (gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat
 area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya.

2. Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :

tidak Efektif  Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Definisi : Respiratory status : suctioning
Ketidakmampuan untuk Airway patency Auskultasi suara nafas sebelum
membersihkan sekresi  Aspiration Control dan sesudah suctioning.
atau obstruksi dari Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan
saluran pernafasan untuk Mendemonstrasikan keluarga tentang suctioning
mempertahankan batuk efektif dan suara Minta klien nafas dalam
kebersihan jalan nafas. nafas yang bersih, tidak sebelum suction dilakukan.
ada sianosis dan dyspneu Berikan O2 dengan
Batasan Karakteristik : (mampu mengeluarkan menggunakan nasal untuk
Dispneu, Penurunan sputum, mampu bernafas memfasilitasi suksion
suara nafas dengan mudah, tidak ada nasotrakeal
- Orthopneu pursed lips) Gunakan alat yang steril sitiap
- Cyanosis Menunjukkan jalan nafas melakukan tindakan
Kelainan suara nafas yang paten (klien tidak Anjurkan pasien untuk istirahat
(rales, wheezing) merasa tercekik, irama dan napas dalam setelah kateter
- Kesulitan berbicara nafas, frekuensi dikeluarkan dari nasotrakeal
Batuk, tidak efekotif pernafasan dalam rentang Monitor status oksigen pasien
atau tidak ada normal, tidak ada suara Ajarkan keluarga bagaimana
- Mata melebar nafas abnormal) cara melakukan suksion
- Produksi sputum Mampu Hentikan suksion dan berikan
- Gelisah mengidentifikasikan dan oksigen apabila pasien
- Perubahan frekuensi dan mencegah factor yang menunjukkan bradikardi,
irama nafas dapat menghambat jalan peningkatan saturasi O2, dll.
nafas
Faktor-faktor yang Airway Management
berhubungan: Buka jalan nafas, guanakan
- Lingkungan : merokok, teknik chin lift atau jaw thrust
menghirup asap rokok, bila perlu
perokok pasif-POK, Posisikan pasien untuk
infeksi memaksimalkan ventilasi
 Fisiologis : disfungsi Identifikasi pasien perlunya
neuromuskular, pemasangan alat jalan nafas
hiperplasia dinding buatan
bronkus, alergi jalan Pasang mayo bila perlu
nafas, asma. Lakukan fisioterapi dada jika
Obstruksi jalan nafas : perlu
spasme jalan nafas, Keluarkan sekret dengan batuk
sekresi tertahan, atau suction
banyaknya mukus, Auskultasi suara nafas, catat
adanya jalan nafas adanya suara tambahan
buatan, sekresi bronkus, Lakukan suction pada mayo
adanya eksudat di Berikan bronkodilator bila perlu
alveolus, adanya benda Berikan pelembab udara Kassa
asing di jalan nafas. basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

3. Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari Nutritional Status : food Nutrition Management
kebutuhan tubuh and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi
Definisi : Intake nutrisi Adanya peningkatan untuk menentukan jumlah kalori
tidak cukup untuk berat badan sesuai dan nutrisi yang dibutuhkan
keperluan metabolisme dengan tujuan pasien.
tubuh. Berat badan ideal sesuai Anjurkan pasien untuk
dengan tinggi badan meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : Mampu mengidentifikasi Anjurkan pasien untuk
Berat badan 20 % atau kebutuhan nutrisi meningkatkan protein dan
lebih di bawah ideal Tidak ada tanda tanda vitamin C
Dilaporkan adanya malnutrisi Berikan substansi gula
intake makanan yang Tidak terjadi penurunan Yakinkan diet yang dimakan
kurang dari RDA berat badan yang berarti mengandung tinggi serat untuk
(Recomended Daily mencegah konstipasi
Allowance) Berikan makanan yang terpilih (
Membran mukosa dan sudah dikonsultasikan dengan
konjungtiva pucat ahli gizi)
Kelemahan otot yang Ajarkan pasien bagaimana
digunakan untuk membuat catatan makanan
menelan/mengunyah harian.
Luka, inflamasi pada Monitor jumlah nutrisi dan
rongga mulut kandungan kalori
Mudah merasa kenyang, Berikan informasi tentang
 sesaat setelah kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan Kaji kemampuan pasien untuk
Dilaporkan atau fakta mendapatkan nutrisi yang
adanya kekurangan dibutuhkan
makanan
Dilaporkan adanya Nutrition Monitoring
perubahan sensasi rasa BB pasien dalam batas normal
Perasaan Monitor adanya penurunan berat
ketidakmampuan untuk badan
mengunyah makanan Monitor tipe dan jumlah
Miskonsepsi aktivitas yang biasa dilakukan
Kehilangan BB dengan Monitor interaksi anak atau
makanan cukup orangtua selama makan
Keengganan untuk Monitor lingkungan selama
makan makan
Kram pada abdomen Jadwalkan pengobatan dan
- Tonus otot jelek tindakan tidak selama jam
Nyeri abdominal dengan makan
atau tanpa patologi Monitor kulit kering dan
Kurang berminat perubahan pigmentasi
terhadap makanan Monitor turgor kulit
Pembuluh darah kapiler Monitor kekeringan, rambut
mulai rapuh kusam, dan mudah patah
Diare dan atau Monitor mual dan muntah
steatorrhea Monitor kadar albumin, total
Kehilangan rambut yang protein, Hb, dan kadar Ht
cukup banyak (rontok) Monitor makanan kesukaan
- Suara usus hiperaktif Monitor pertumbuhan dan
Kurangnya informasi, perkembangan
misinformasi Monitor pucat, kemerahan, dan
Faktor-faktor yang kekeringan jaringan konjungtiva
berhubungan Monitor kalori dan intake
Ketidakmampuan nuntrisi
pemasukan atau Catat adanya edema, hiperemik,
mencerna makanan atau hipertonik papila lidah dan
mengabsorpsi zat-zat cavitas oral.
gizi berhubungan Catat jika lidah berwarna
dengan faktor biologis, magenta, scarlet
psikologis atau ekonomi.

4 Intoleransi Aktivitas NOC : NIC :

berhubungan dengan Mengidentifikasi area Anjurkan pasien / keluarga
 Ketidakseimbangan perhatinyna dan untuk mengekspresikan
antara suplai oksigen / memudahkan cara perasaannya tentang perawat di
kebutuhan, Kelemahan pemecaha masalah. rumah sakit dan penyakitnya
umum, Tirah baring secara keseluruhan.
lama / immobilisasi Meningkatkan perasaan
terlibat dan memberikanB Berikan kesempatan pada
kesempatan keluarga keluarga untuk mengekspresikan
untuk memecahkan
perhatiannya dan diskusikan
masalah untuk membantu
mencegah terulangnya cara mereka dapat membantu
(kambuhnya) penyakti sepenuhnya terhadap pasien.
pada pasien tersebut.

Harapan yang realistikT Tentukan tujuan / harapan dari

atau adanya tekanan dari pasien / keluarga.
orang lain atau diri
sendiri dapat
mengakibatkan perasan- Anjurkan pasien untuk
frustasi / kehilangan membuat keputusan sehubungan
kontrol diri dan mungkin
dengan perawatannya, seperti
menganggu kemampuan
koping. ambulasi, waktu beraktifitas, dan
seterusnya.
Mengkomunikasikan
pada pasien bahwa
beberapa pengendalian- Berikan dukungan pada pasien
dapat dilatihan pada saat untuk ikut berperan serta dalam
perawatan dilakukan.
perawatan diri sendiri dan
Meningkatkan perasaan berikan umpan balik positif
kontrol terhadap situasi. sesuai dengan usaha yang
dilakukan.

5. Gangguan pada Rekomendasi yang Diskusikan perbedaan individual

istirahat tidur umum untuk tidur 8 jam dalam kebutuhan tidur
berhubungan dengan tiap malam nyatanya berdasarkan hal usia, tingkat
sesak nafas dan batuk tiduk mempunyai fungsi aktivitas, gaya hidup tingkat
dasar ilmiah individu
 yang dapat rileks dan stress.
istirahat dengan mudah
Tingkatkan relaksasi, berikan
memerlukan sedikit tidur
lingkungan yang gelap dan
untuk merasa segar
terang, berikan kesempatan
kembali dengan
untuk memilih penggunaan
bertambahnya usia,
bantal, linen dan selimut,
waktu tidur. Total secara
berikan ritual waktu tidur yang
umum menurun,
menyenangkan bila perlu
khususnya tidur tahap IV
pastikan ventilasi ruangan baik,
dan waktu tahap
tutup pintu ruangan bila klien
meningkat.
menginginkan.

6 Nyeri Tidur akan sulit sampai Tingkatkan relaksasi, berikan

tercapai relaksasi, lingkungan yang gelap dan
Definisi :
lingkungan rumah sakit terang, berikan kesempatan
Sensori yang tidak
menyenangkan dan dapat mengganggu untuk memilih penggunaan
pengalaman emosional relaksasi. bantal, linen dan selimut,
yang muncul secara
berikan ritual waktu tidur yang
aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menyenangkan bila perlu
menggambarkan adanya pastikan ventilasi ruangan baik,
kerusakan (Asosiasi
tutup pintu ruangan bila klien
Studi Nyeri
Internasional): serangan menginginkan.
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi
dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal
atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-
hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri
sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang
dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah,
perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Faktor yang
berhubungan :
Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis)