LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. K DENGAN STROKE

HEMORAGIK DI RUANG ICU RS KEN SARAS UNGARAN

Disusun Oleh :

Hariska Joko S

P.17420613059

PRODI D-IV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K DENGAN STROKE
HEMORAGIK di RUANG ICU RS KEN SARAS UNGARAN

Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2017

Ruang / RS : ICU RS Ken Saras Ungaran

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 55 tahun
c. Alamat : Bandungan
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan :-
f. Agama : Islam
g. Tanggal masuk : 16 Januari 2016
h. Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
i. No. register : 059122
j. Cara Masuk : Klien datang diantar keluarganya

2. Identitas Penanggung jawab

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 50 tahun
c. Alamat : Bandungan
d. Pekerjaan :-
e. Pendidikan : SMP
f. Hubungan dg klien : Istri

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Klien tidak mampu bicara, klien terlihat sesak nafas, tidak mengalami
penyempitan jalan nafas.
2. Breathing
Klien sesak napas, respiratory rate 28x/menit klien terlihat mengunakan otot
bantu pernafasan ketika bernafas
3. Circulation
 Tekanan darah klien 160/96 mmHg, HR 91x/menit, suhu 37oC. Tidak
terdapat sianosis.
4. Disability
Kesadaran somnolen dengan GCS E4 M5 Vafasia, klien mampu membuka mata
secara spontan, klien dapat melokalisir nyeri dan menjauhkan stimulus saat
di berikan rangsang nyeri.
5. Eksposure
Tidak terdapat luka pada sluruh tubuh klien

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan
a. Data diperoleh dari : Istri
b. Keluhan utama : klien lemah anggota gerak kanan
c. Riwayat keperawatan sekarang
Keluarga mengatakan bahwa pada hari selasa tanggal 16 januari 2017 Tn.
K di rumah setelah bangun tidur tiba – tiba mengalami penurunan
kesadaran, anggota gerak sebelah kanan lemah. Tn. K sebelumnya
mempunyai riwayat hipertensi, setelah mengalami penurunan kesadaran
Tn. S sesegera mungkin di bawa ke IGD RS. Kens Saras ungaran. Dari
IGD klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS GCS E 3 M4
Vafasia dan tanda-tanda vital : tekanan darah 170/100 mmHg, nadi
98x/menit, respiratory rate 30x/menit, suhu 37,3 0C, SaO2 98%.

d. Riwayat keperawatan dahulu

Istri klien mengatakan Tn. K baru pertama ini mengalami kejadian
seperti ini, dan Tn. K memliki riwayat penyakit hipertensi.
e. Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami
pasien saat ini dan keluarga serta tidak mempunyai penyakit seperti
TBC, ginjal, DM, hati, hipertensi maupun penyakit jantung.
2. Pengkajian Fisik
a. Sistem Pernapasan
Bentuk dada klien simetris, respiratory rate 28x/menit, saat bernafas
terlihat klien menggunakan otot aksesoris pernafasan. Suara nafas
vesikuler. Klien menggunakan alat bantu NRM 8 liter/menit.
b. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah 160/96 mmHg, hate rate 110x/menit, terdengar bunyi
jantung I dan II, tidak terdengar suara murmur, ictus cordis teraba pada
intercosta ke 4 dan 5. Gambaran EKG sinus ritme.
c. Sistem Persyarafan
Status kesadaran : Somnolen, nilai GCS 9. Klien tidak mengalami
kejang. Terdapat gangguan pada fungsi serebral. Klien mengalami
paralisis.
d. Sistem Pengindraan
1) Penglihatan
Bentuk mata klien normal, pupil an isokor dengan diameter +2 mm
sebelah kanan, +1 sebelah kiri.
2) Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip.
3) Pendengaran
Fungsi pendengaran klien masih normal, sedikit kotor karena terdapat
serumen.

e. Sistem Perkemihan
Klien terpasang kateter pada hari kedua sejak tanggal 16 januari dengan
frekuensi 200 cc dalam 7 jam. Warna urin kuning jernih dengan bau khas.
f. Sistem Pencernaan
1) Mulut, keadaan gigi dan lidah klien bersih, mukosa bibir kering
dan tidak terdapat stomatitis.
2) Abdominal, klien tidak mengalami nyeri tekan, klien tidak
mengalami asites, tidak terdapat pembesaran lien.
3) Bowel, Klien belum BAB sejak masuk Ken saras.
g. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot/tonus otot tiap ekstremitas :
- Ekstremitas atas dextra 1
- Ekstremitas atas sinistra 4
- Ekstremitas bawah dextra 1
- Ekstremitas bawah sinistra 4
h. Sistem Integumen
Kulit sedikit kering warna sawo matang, suhu 370C, CRT <2 detik.
i. Sistem Reproduksi
Jenis kelamin klien laki-laki, genetalia bersih, terpasang kateter.
j. Sistem Endokrin
Klien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaaan laboratorium tanggal 17 Januari 2017 pukul 07.30
WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin 14,4 g/dL 11,7-15,5
X10^3/u
Leukosit 10,2 4,0-11
L
X10^3/u
Trombosit 246 150-450
L
hematokrit 43 % 35-48
X10^6/u
Eritrosit 5,4 3,8-5,2
L
MCV 80 fL 80-100
MCH 27 pg 26-34
MCHC 34 g/dL 32-36
Eosinofil 9 % 0-5
Basofil 0 % 0-1
Netrofil 41 % 50-70
Limfosit 44 % 25-40
Monosit 6 % 2-8
Goldar AB
Resus Positif
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 118 mg/dL 70-150
Ureum 27 mg/dL 15-40
Kreatinin 1,4 mg/dL 0,5-0,9
 Asam Urat 6,9 mg/dl 3,4-7,0
Cholesterol 179 mg/dl <200
Trigliseride 77 mg/dl <160
HDL 49 mg/dl 30-63
LDL 107 mg/dl <130

Hasil laborat tanggal 17 Januari 2017 pukul 09.00

Jenis pemeriksaan Hasil satuan Nilai rujukan
Elektrolit
Na 141 mmol/L 135-145
K 3,5 mmol/L 3,5-5,5
Cl 104 mmol/L 96-106

b. Pemeriksaan radiologi 16 Januari 2017

Foto Thorax AP supine
Cor : CTR > 50%
Apek ke laterokaudal
Segmen aorta elongated
Segmen pulmonal normal
Pulmo :
Corakan bronchovasculer normal
Tak tampak bercak kesuraman
Diafragma dan sinus kostifrenikus normal
KESAN :
Kardiomegali (suspek LV)
Elongatio aorta
Pulmo aspek tenang. Tak tampak infiltrat paru

MSCT kepala tanpa kontras

KESAN :
Intracerebral hemorhage pada capsula externa kiri dan white
matter corona rediata kanan (volume sekitar 7,9-8,6cc).
Infark lakuner pada capsula externa kiri dan white matter corona
radiata kanan. Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
saat ini.

c. Pemeriksaan EKG 16 Januari 2017

Irama : sinus ritme
 Hate rate : 110/menit
Aksis : -400 (left aksis deviation)

AVF
Hipertrofi : Gelombang S di V2 25 mm, V3 28 mm, V5 dan V6
terdapat T inverted, dan LAD (+) curiga terjadi LVH

Iskemik :
- ST Elevasi pada V1-V4 (Injury pada
Anteroseptal)
- T inverted pada V5 V6 LEAD I AVL (Iskemik
pada High Lateral)
4. Program Terapi
a. Injeksi :
1) Manitol infus 4x100 cc
2) Brainact 2x1 gr
3) Topazol 2x1 40 mg
4) Asam tranexamat 3x500 mg

D. DAFTAR MASALAH

No Data Fokus Diagnosa Tgl Ttd

Keperawatan Teratasi
1. DS : -

DO : Ketidakefektifan
perfusi jaringan
- T
 D : 160/96 mmHg otak b.d
- N
penurunan aliran
: 110x/menit
darah ke otak
- R
R : 28x/menit
- S
: 370C
- G
CS : E4 M5 Vafasia
- M
SCT : Intracerebral
hemorhage Dan infark
lakuner
- C
RT < 2 detik
2. DS : -

DO :
Gangguan
- Klien tampak lemah mobilitas fisik b.d
- Penurunan kekuatan gangguan
otot neurovaskuler
Ekstremitas atas dextra 1
Ekstremitas bawah dextra 1
- GCS : E4 M5 Vafasi

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan aliran darah
ke otak
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurovaskuler

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

 Keperawatan
1. Ketidakefektif Setelah diberikan 1. Monitoring
an perfusi tindakan keperawatan Tanda vital Pasien
2. Sediakan
jaringan otak selama 2x24 jam
lingkungan yang
b.d penurunan diharapkan perfusi
nyaman bagi pasien
aliran darah ke jaringan efektif dengan
3. Identifikasi
otak kriteria hasil:
kebutuhan
- Pasien dapat keamanan pasien
beraktifitas kembali sesuai kondisi fisik
- Dapat dan fungsi sensorik
mempertahankan/me 4. Memasang
ningkatkan tingkat
pengaman tempat
kesadaran, kognitif,
dan fungsi motorik tidur
5. Memberikan
sensorik
- Tanda – tanda penjelasan pada
vital dalam batas pasien tentang
normal
adanya perubahan
status kesehatan dan
penyebab penyakit
6. Kolaborasi
pemberian obat
sesuai advis dari
dokter

2. Setelah diberikan 1. Bantu klien

Gangguan tindakan keperawatan untuk

mobilitas fisik selama 2x24 jam mengidentifikasi

b.d gangguan diharapkan gangguan aktivitas yang

neurovaskuler mobilitas fisik mampu dilakukan

 berkurang dengan 2. Diskusikan
kriteria hasil: dengan keluarga
pasien tentang ADL
- Klie
yang dapat di
n meningkat dalam
lakukan secara
aktivitas fisik
mandiri
- Men
3. Bantu
gerti tujuan dari
pemenuhan
peningkatan mobilitas
kebutuhan ADL
klien
4. Dorong individu
untuk beraktivitas
5. Ajarkan klien
melakukan latihan
gerak aktif pada
ekstermitas yang
tidak sakit

G. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Pukul, Selasa/17-1-17/07.00-14.00
 KODE
NO. TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
DP
1. Monitoring Tanda 1. TD: 160/96 mmHg
Vital Nadi :110x/menit
1
1 17 Jan 2017
RR : 28x/mnt
- Pukul
Suhu : 370C
08.00
2. menyediakan 2. pasien merasa nyaman
- Pukul
dan aman jika ada
08.25 lingkungan yang
keluarga yang
nyaman bagi pasien disampinganya
3. Memonitor
- Pukul
keadekuatan perfusi 3. Akral dingin, konjungtiva
08.30
jaringan (suhu, warna tidak anemis
kulit, akral, dan
- Pukul konjungtiva)
4. Memasang pengaman
08.35
tempat tidur 4. Realbed terpasang
5. Memberikan

- Pukul penjelasan pada

5. Keluarga mengatakan
08.40 pasien tentang adanya
paham akan penjelasan
perubhan status
yang diberikan oleh
kesehatan dan
perawat dan
penyebab penyakit
mengucapkan
terimakasih pada perawat

1. membantu klien 1. pasien hanya

untuk berbaring di tempat tidur,
2
2 17 Jan 2017
mengidentifikasi dalam pemenuhan makan
- Puku aktivitas yang mampu minum pasien
 l 11.45 dilakukan menggunakan selang
NGT. Untuk BAK dan
BAB pasien di tempat
- Puku
tidur yang sudah di
l 11.50
2. mendorong pasang kateter dan
individu untuk pampers
2. pasien belum
- Puku beraktivitas sesuai
mampu untuk melakukan
l 12.55 kemampuannya
aktivitas

3. melakukan alih
- Puku
baring untuk 3. pasien bisa miring
l
mencegah kematian kanan dan miring kiri
jaringan dengan bantuan perawat
-

4. keluarga paham
4. mengajarkan klien
dengan apa yang
- 13.3 melakukan latihan
dilakukan perawat ( gerak
0 gerak aktif pada
aktif ) dan paham akan
ekstermitas yang tidak
manfaatnya.
sakit

Hari/Tgl/Pukul, Rabu 18-1-17/07.00-14.00

KODE
NO. TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
DP
1. Monitoring TTV 1. TD: 150/100mmHg
Nadi :86x/menit
1
1 18 Jan 2017
RR : 22x/mnt
- Pukul 07.00
Suhu : 37, 20C
2. Menyediakan lingkungan
 yang nyaman bagi pasien 2. pasien merasa
nyaman dan aman
3. Memonitor keadekuatan
jika ada keluarga
- Pukul 08.00 perfusi jaringan (suhu, yang disampinganya
warna kulit, akral, dan
konjungtiva) 3. Akral dingin,
4. Memberikan terapi konjungtiva tidak
intravena : anemis
- Pukul 09.00
- Brainact 2x1 gr
4. Obat masuk dan
- Topazol 2x1 40 mg tidak ada tanda-
- Asam tranexamat 3x500 mg tanda alergi

- Pukul 12.00

1. Melatih ROM pasif 1. Ekstremitas

pada ekstremitas atas lemah, tidak kaku
2
2 18 Jan 2017
bawah dextra dan kekuatan otot 1
- Pukul 2. melakukan alih baring 2. pasien bisa

08.05 untuk mencegah kematian miring kanan dan

jaringan miring kiri dengan
3. mengajarkan klien
bantuan
- Pukul melakukan latihan gerak 3. keluarga
10.00 aktif pada ekstermitas paham dengan apa
yang tidak sakit yang dilakukan
perawat ( gerak aktif
- Pukul
) dan paham akan
11.00
manfaatnya.
H. EVALUASI

Hari/Tgl/Pukul, kamis/12-1-17/21.00

KODE
NO. TGL/JAM EVALUASI TTD
DX
S: -
1 18 Januari 2015 O:
1
Pukul 14.00 - Pasien dan keluarga tampak paham
WIB - Pasien tampak tenang dan nyaman jika ada
keluarganya

- TD : 150/100mmHg

- Nadi : 86x/menit

- RR : 22x/mnt

- Suhu : 37, 20C

A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan interventi di ruang ICU

S: -

2 O:
2 18 Januari 2015

Pukul 14.00 - Ekstremitas masih lemah

- Kekuatan otot ekstremitas atas bawah
WIB
dextra 1

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi di ruang ICU