PADA KELUARGA
A. PENGKAJIAN
I. Data Umum
1. Kepala Keluarga : Ayah
2. Alamat & Telepon : -
3. Pekerjaan KK :-
4. Pendidikan KK :-
5. Komposisi Keluarga:
Status Imunisasi K
et
Jenis Hubungan dg Pendi Polio BCG DPT Hepatitis Cam
No Nama U.mur
Kelamin KK dikan pak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
Genogram:
Keterangan:
KM Kamar anak
Dapur
Ruang
10 M Kamar orang Keluarga
tua
Pemeriksaan
Ayah Ibu Anak
Fisik
Mesochepal, Mesochepal, Bulat ,
Kepala Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
BB : 62 kg BB : 48 kg BB : 15 kg
BB, TB/PB TB : 151 cm TB : 148 cm TB : 90 cm
TOTAL SKOR
No.
Diagnosa Kriteria Skor Pembenaran
Kep.
a. Sifat masalah .................. ....... x 1
3
TOTAL SKOR
No.
Diagnosa Kriteria Skor Pembenaran
Kep.
a. Sifat masalah .................. ....... x 1
3
TOTAL SKOR
IV. Prioritas Diagnosis Keperawatan
Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
DxKeperawatan :
……………………………………………………………………………………................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
....................
Tujuan Kriteria Hasil/standar Intervensi
D. IMPLEMENTASI
No. Tangal & Dx Keperawatan Implementasi
Waktu
E.EVALUASI
Tanggal & No DxKep. Evaluasi
Waktu