Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Theresia Moniaga 406161023

LAPORAN KASUS PASIEN

Pembimbing:
dr. Yenny Dewi Purnamawati T, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :
Theresia Moniaga (406161023)

ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 1
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA

4 DESEMBER 2017 – 6 JANUARI 2018

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. A P
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Desember 2000
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Betawi
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan :-
Alamat : Pondok Sentul, ciater, RT/RW 006/010. No. 49 Tangerang
Selatan, Banten
Tanggal Masuk RS : 2 Desember 2017

RIWAYAT PSIKIATRI

AUTOANAMNESIS dan ALLOANAMNESIS

Autoanamnesis:
- Tanggal 16 Desember 2017 di lapangan RS Khusus Dharma Graha
- Tanggal 18 Desember 2017 di pendopo RS Khusus Dharma Graha
- Tanggal 19 Desember 2017 di pendopo RS Khusus Dharma Graha
- Tanggal 20 Desember 2017 di depan ruang rawat tulip RS Khusus Dharma Graha
Alloanamnesis:

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 2
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

- Tanggal 18 Desember 2017 melalui keterangan dari rekam medis pasien

- Tanggal 19 Desember 2017 melalui keterangan dari perawat RS Khusus Dharma
Graha

A. Keluhan Utama

Autoanamnesis:
Pasien mengaku dirawat karena penyalahgunaan napza.

Alloanamnesis:
Pasien dibawa ke RSK Dharma Graha karena keluarga pasien sudah tidak sanggup
lagi menangani kondisi pasien yang sering marah-marah tanpa sebab, suka bicara
sendiri, berantem dengan teman, memukul tembok dan diri sendiri sejak 1 minggu
terakhir.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis :
Pasien mengaku diantar ke RSK Dharma Graha oleh ayah dan paman karena
menggunakan obat-obat penenang. Pasien mengakui ini kedua kalinya dia dirawat di
RSK Dharma Graha karena sering menggunakan obat penenang. Saat pertama kali
dirawat merupakan keinginan pasien sendiri untuk lepas dari obat-obatan tersebut,
yaitu sekitar bulan Juli 2017. Kedua kali dirawat, diantar oleh ayah dan paman karena
pasien berkelahi dengan teman, tonjok-tonjokan, menurut pasien karena temannya
menghina orangtua pasien, kemudian pasien juga mengaku kesal terhadap ayahnya
yang tidak mau melanjutkan pengobatan rawat jalan pasien sehingga pasien berontak
dengan cara meminum obat-obat penenang tersebut di depan ayahnya. Menurut
pasien, obat-obatan yang diminum adalah hexymer, tramadol, reklona, dan
alprazolam. Pasien mengkonsumsi obat-obatan tersebut sebanyak 1 butir per hari, dan
2-3 hari dalam 1 minggu. Pasien mulai mengkonsumsi obat-obatan tersebut sejak
kelas 2 SMP saat pasien putus sekolah, sekitar 2 tahun yang lalu saat pasien berusia 15

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 3
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

tahun. Pertama kali pasien mencoba karena dipaksa oleh temannya. Ia dijebak 3x oleh
temannya dengan cara mencampurkan obat-obatan tersebut ke dalam makanan atau
minuman pasien. Berawal dari hal itu pasien merasakan efek tenang obat tersebut
sehingga pasien mulai mengkonsumsi dengan kemauan sendiri tanpa dipaksa atau
dijebak oleh teman-temannya. Menurut pasien setelah menggunakan obat-obatan
tersebut pasien merasa semua masalahnya hilang dan tidak ada beban pikiran. Selain
itu pasien juga merasakan kantuk dan perasaan badan seperti melayang. Pasien tidak
pernah merasakan berdebar-debar, cemas, sulit tidur setelah efek dari obat tersebut
hilang dan tidak merasakan keinginan untuk konsumsi kembali. Namun pasien
mengakui saat pasien tidak menggunakan obat-obatan tersebut pasien merasa
pikirannya kacau, kusut dan sering emosi atau marah-marah. Pasien juga mengaku
merokok sejak kelas 1 SMP dan mengkonsumsi alkohol sejak 2 SMP. Ia mengaku
merokok 1-2 batang perhari. Tetapi jika sedang menggunakan obat-obatan, ia bisa
menghabiskan sampai 5 batang per hari. Ia juga mengkonsumsi alkohol jika sedang
menggunakan obat-obatan. Jika tidak menggunakan obat-obatan pasien jarang
mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak pernah mengalami demam tinggi dan tidak
pernah mengalami kejang sewaktu kecil. Pasien juga tidak pernah mengalami
kecelakaan yang dapat menyebabkan kepalanya terbentur. Pasien juga tidak pernah
mendengar bisikan maupun melihat sesuatu yang tidak orang lain lihat.

Saat ditanya mengenai masalahnya, pasien mengaku karena pusing

memikirkan ayahnya. Pasien mengaku tidak dekat dengan ayahnya karena setelah
pulang kerja ayahnya langsung beristirahat dan tidak meluangkan waktu untuk anak-
anaknya. Begitu juga saat liburan, tidak ada inisiatif untuk mengajak keluarganya
berlibur. Sehingga pasien merasa tidak mendapat perhatian dan kasih sayang dari
ayahnya. Hal ini sudah ia rasakan sejak SD. Pasien juga merasa seperti
menggantikan posisi ayahnya di keluarga, seperti mengantar ibunya ke pasar,
mendengar keluhan-keluhan ibu, juga mengantar adik pasien tiap pagi ke sekolah.
Selain itu pasien pernah mendengar ibu dan ayahnya berantem dan berbicara soal
perceraian.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 4
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

Pasien pernah tinggal kelas saat SD kelas 5, kemudian pindah sekolah ke SD di

BSD. Pasien mengaku malas untuk mengerjakan tugas sekolah. Pada saat SMP
pasien juga pernah pindah sekolah karena ada masalah dengan gurunya. Di sekolah
baru pun pasien mempunyai masalah dengan guru dan teman-temannya. Pasien
mengaku gurunya tidak adil terhadap pasien dan juga teman-teman sekolahnya
sering menjahati pasien. Ia mengaku selalu datang sekolah, tetapi temannya dengan
sengaja mencoret absennya sehingga ia dipanggil oleh guru. Sejak saat itu pasien
kesal dengan guru dan teman-temannya. Pasien akhirnya tidak melanjutkan
sekolahnya pada SMP kelas 2.

Setelah berhenti sekolah, pasien sempat bekerja serabutan di pasar modern,

tetapi itu hanya berlangsung selama 1 bulan. Pasien tidak betah dengan pekerjaannya
karena merasa diperlakukan tidak enak terhadap majikannya.

Ditanya mengenai aktivitas pasien setelah berhenti sekolah dan berhenti kerja
pasien mengatakan dia menganggur dan jadi sering bepergian dengan teman-
temannya. Mulai dari pergaulan ini pasien mengenal obat-obatan penenang. Pasien
jadi jarang pulang ke rumah dan ketika di rumah pun pasien hanya tidur seharian,
tidak mau keluar kamar dan tidak mau makan. Pasien mengatakan malas untuk
berinteraksi dengan orang rumahnya atau lingkungannya dan hanya memilih untuk
tidur di kamar.

Alloanamnesis :
Menurut keterangan dari perawat di RSKJ Dharma Graha, pasien masuk RS
dengan kondisi marah-marah sendiri tanpa sebab yang jelas, suka bicara sendiri,
berantem dengan teman dan memukul tembok dan dirinya sendiri.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik
Pasien pernah dirawat di RSK Dharma Graha bulan Juli tahun 2017 karena
penyalahgunaan napza.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 5
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien memakai hexymer, tramadol, riklona, dan alprazolam masing-masing
1 butir tiap kali memakai. Ia memakai pada saat senggang atau sedang
banyak masalah, kurang lebih 3 kali dalam seminggu. Ia mengaku merokok
1-2 batang perhari. Tetapi jika sedang menggunakan obat-obatan, ia bisa
menghabiskan sampai 5 batang perhari. Ia juga mengkonsumsi alkohol jika
sedang menggunakan obat-obatan. Diluar itu pasien jarang mengkonsumsi
alkohol.

3. Riwayat Medis Umum

- Pasien mempunyai riwayat maag
- tidak ada riwayat demam tinggi
- tidak ada riwayat trauma kepala
- tidak ada riwayat epilepsi

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat masa Prenatal dan Perinatal

Pasien mengaku tidak ada masalah dalam masa prenatal dan perinatal, pasien
mengatakan lahir dengan normal.

B. Masa Kanak-kanak Awal ( 0 – 3 tahun )

Selama masa kanak-kanan, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan
usianya secara normal.

C. Masa Kanak-kanak Pertengahan ( 4 – 11 tahun )

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal. Pasien
memiliki banyak teman, namun pasien sempat tinggal kelas pada saat kelas 5 SD
dan pindah sekolah ke SD di daerah BSD. Ia tinggal kelas karena malas
mengerjakan tugas sekolah.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 6
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

D. Masa Kanak-kanak Akhir ( Pubertas sampai Remaja )

Pasien bersekolah di SMP 19 BSD tetapi pindah ke MTS Nurul Fala karena
bermasalah dengan gurunya. Di sekolah baru pun pasien mempunyai masalah
dengan guru dan teman-temannya. Pasien mengaku tidak pernah berbuat hal-hal
yang bisa menyebabkan hal itu. Ia mengaku selalu datang sekolah, tetapi
temannya dengan sengaja mencoret absennya sehingga ia dipanggil oleh guru.
Sejak saat itu pasien kesal dengan guru dan teman-temannya. Pasien akhirnya
tidak melanjutkan sekolahnya pada SMP kelas 2.

a) Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di SDN 03 Pagi Jaksel, lalu pindah ke SD di BSD saat
kelas 5 karena tinggal kelas. Kemudian pasien melanjutkan ke SMP 19 BSD
dan pindah ke MTS Nurul Fala. Ia tidak melanjutkan sekolah pada saat SMP
kelas 2.

b) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di pasar modern sebagai serabutan (angkat-angkat
barang, beli makanan). Tetapi ia keluar setelah 1 bulan bekerja karena tidak
betah.

c) Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.

d) Riwayat Agama
Pasien beragama Islam sejak lahir hingga sekarang. Menjalankan sholat namun
tidak rutin (bolong-bolong).

e) Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien sangat supel dan mudah berteman, tetapi dari pergaulannya, pasien
mulai mengenal dan menyalahgunakan obat-obatan.

f) Riwayat Psikoseksual

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 7
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

Pasien mengetahui tentang hubungan suami istri tapi belum pernah

melakukannya. Pernah melakukan ciuman. Pernah berpacaran sebanyak 1x
dengan lawan jenis.

g) Riwayat Keluarga

Genogram

tn.
U? Ny. L
U?

D
AP 5 th
16 th

: Laki – Laki : Perempuan

: Pasien

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Ia mempunyai adik

laki-laki yang berusia 5 tahun. Pasien mengaku tidak dekat dengan ayahnya
karena tidak pernah meluangkan waktunya untuk anak-anaknya. Ketika
mempunyai masalah, pasien selalau bercerita kepada ibunya. Pasien ingin
sekali pergi berlibur dengan keluarga terutama ayahnya atau hanya sekedar

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 8
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

berkumpul bersama dan berbincang-bincang. Ayah pasien bekerja sebagai

supervisor spbu di bintaro. Ibu pasien sebagai ibu rumah tangga.
Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien sudah tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha selama
kurang lebih 3 minggu. Ia merasa stres menghadapi pasien-pasien yang berada
di RS. Pasien aktif mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan oleh pihak RS.

h) Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan

Pasien menyadari bahwa dirinya sedang dirawat di RSK Dharma Graha dan
mengetahui alasan pasien dirawat disini. Pasien merasakan dirinya lebih baik
dari sebelumnya, dan mengatakan bahwa ia tidak mau kecanduan obat obatan
lagi.

i) Mimpi dan khayalan

Pasien ingin cepat pulang dan kembali berkumpul dengan keluarganya.
Pasien bercita-cita menjadi seorang pilot ataupun dokter tapi mengurungkan
niatnya dengan alasan pendidikan. Sehingga ia berkeinginan untuk menjadi
koki. Jika ia bisa sekolah lagi ia ingin mengambil jurusan tata boga.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 9
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

A. Deksripsi Umum

1. Penampilan
Perempuan, usia 17 tahun, tampak sesuai dengan usianya. Berpakaian seperti
laki-laki, pakaian sopan. Rambut hitam dengan bagian depan diwarnai coklat,
pendek, dan tampak seperti laki-laki. Postur tubuh tampak simetris dan kurus.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara pasien bersikap sopan, ramah, terbuka dan duduk dengan
tenang, terdapat kontak mata, dan aktivitas motorik dalam batas normal.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif, ramah dan terbuka.

B. Mood dan Afek

1. Mood : Eutimik
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi

C. Bicara

Pasien dapat berbicara spontan, jelas, dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi
cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup. Pasien dapat menjawab sesuai
pertanyaan.

D. Gangguan Persepsi

Tidak ada gangguan persepsi seperti halusinasi maupun ilusi.

E. Pikiran

1. Proses Pikir
- Produktivitas : Cukup
- Kontinuitas Pikiran : Cukup

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 10
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

- Hendaya Bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

- Waham kontrol : Tidak ada

- Waham bizarre : Tidak ada
- Waham kejar : Tidak ada
- Waham erotis : Tidak ada
- Waham somatik : Tidak ada
- Waham rujukan : Tidak ada
- Obsesi : Tidak ada
- Kompulsif : Tidak ada
- Preokupasi : Tidak ada
- Fobia : Tidak ada
- Gagasan bunuh diri / membunuh : Tidak ada
- Kemiskinan ide : Tidak ada

3. Bentuk Pikir

- Asosiasi longgar : Tidak ada

- Ambivalensi : Tidak ada
- Sirkumstansial : Tidak ada
- Ekolalia : Tidak ada
- Flight of ideas : Tidak ada
- Inkoherensi : Tidak ada
- Perseverasi : Tidak ada
- Verbigerasi : Tidak ada

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 11
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

Kesadaran Compos mentis, kesiagaan cukup baik. Pasien dapat memusatkan,

mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik.

2. Orientasi
 Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu siang ataupun malam dan
berapa lama ia sudah dirawat.
 Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSKJ Dharma Graha.
 Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter dan pasien-pasien lainnya.

3. Daya Ingat
 Daya Ingat Jangka Panjang
Baik, pasien dapat mengingat masa kecilnya.
 Daya Ingat Jangka Sedang
Baik, pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke rumah sakit.
 Daya Ingat Jangka Pendek
Baik, pasien dapat mengingat semalam tidur jam berapa, sudah mandi atau
belum, dan menu sarapan.
 Daya Ingat Segera
Baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa.

4. Konsentrasi dan Perhatian

Kemapuan konsentrasi pasien baik, dapat mengeja namanya secara terbalik dari
belakang ke depan.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca tulisan yang ditulis pemeriksa dan dapat menuliskan
identitas pribadinya dengan baik.

6. Kemampuan Visuospasial
Kemampuan visuospasial pasien baik, dimana ia dapat menggambar sebuah jam
dinding menunjukkan pukul dua.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 12
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

7. Pikiran Abstrak
Pasien dapat mengartikan peribahasa yang ditanyakan oleh pemeriksa. Seperti
tong kosong berbunyi nyaring.

8. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Intelegensi dan kemampuan informasi pasien baik. Pasien dapat menjawab
menyebutkan nama presiden RI dan nama gubernur Jakarta saat ini.
G. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga
tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1.Daya nilai sosial

Cukup baik.

2.Uji daya nilai

Saat diberi contoh kasus pasien melihat rumah kebakaran, pasien berkata ia akan
membantu mengevakuasi orang-orang yang terjebak dalam rumah.

3.Tilikan
Tilikan VI
Pasien sadar bahwa dirinya mengalami gangguan penyalahgunaan zat yang berakibat
buruk untuk dirinya dan pasien mau berobat agar ia lepas dari penggunaan obat-
obatan tersebut.

I. Reabilitas & Taraf yang dapat dipercaya

Secara umum pasien dapat dipercaya.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 13
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan gizi : Baik
Tanda Vital : TD 120/70 mmHg, N 87x/mnt, suhu 36,7°C
Data antropometri : BB 42 kg, TB 152 cm, IMT 18,1 (BB kurang)
B. Pemeriksaan Fisik
 Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tidak
mudah dicabut
 Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,
isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
 Hidung: bentuk normal, tidak ada sekret
 Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret
 Mulut dan gigi : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan,
tidak ada luka, terdapat karies.
 Jantung :
o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat angkat
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru-Paru :
o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Abdomen :
o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 14
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran
o Perkusi : timpani pada keempat kuadran
o Auskultasi : bising usus dalam batas normal
 Extremitas : Edema (-), deformitas (-)

Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik

 Status Neurologis

 Tanda rangsang meningeal : (-)

 Peningkatan TIK : (-)
 Nervus cranialis : dalam batas normal
 Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, reflex cahaya langsung
dan tidak langsung +/+
 Sensorik : baik
 Motorik : baik
 Refleks patologis : -/-
 Refleks fisiologis : +/+
 Tanda efek ekstrapiramidal : tremor -, bradikinesia -, gerak involunter -, akatisia
–

Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan neurologis

II. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang perempuan berusia 17 tahun, beragama Islam, suku Betawi, belum
menikah, pendidikan terakhir SD, beralamat di Pondok Sentul, Ciater, Tangsel. Pasien
masuk ke RSKJ Dharma Graha pada tanggal 2 Desember 2017 dibawa oleh keluarga
karena kondisi pasien yang sering marah-marah tanpa sebab, bicara sendiri, berantem
dengan teman dan memukul tembok dan diri sendiri sejak 1 minggu terakhir. Pasien

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 15
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

diketahui memakai obat-obatan seperti hexymer, tramadol, riklona dan alprazolam

masing-masing 1 butir tiap kali pemakaian dengan cara ditelan. Ia memakai sejak 2 tahun
yang lalu, mulai usia 15 tahun dan jika hanya saat senggang atau sedang banyak masalah.
Pasien merasakan tidak ada beban pikiran, kantuk dan melayang setelah menggunakan
obat-obatan tersebut. Pasien merasa ingin bebas dari obat-obatan tersebut sehingga ia
bisa melanjutkan kehidupannya dengan baik. Selain itu ia juga merokok dan
mengkonsumsi alkohol. Alasan pasien menggunakan karena ia mempunyai masalah di
keluarganya dan lingkungan sosialnya.
Penampilan secara umum baik. Pada hasil pemeriksaan fisik ditemukan berat badan
kurang.

Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk dengan

tenang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa terbentuk, baik. Sikap pasien
kooperatif, tidak agresif, dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan. Pasien
dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan tepat, volume dan intonasi yang baik,
artikulasi jelas. Didapatkan mood eutimik dan afek luas.
Berdasarkan autoanamnesa yang dilakukan, pasien mengaku menggunakan
hexymer, tramadol, riklona dan alprazolam masing-masing sebanyak 1 butir tiap kali
pemakaian dengan cara ditelan. Pasien tidak pernah merasakan berdebar-debar, cemas,
sulit tidur atau gejala putus obat lainnya dan tidak merasakan keinginan untuk konsumsi
kembali setelah efek obat tersebut habis. Namun pasien mengakui saat pasien tidak
menggunakan obat-obatan tersebut pasien merasa pikirannya kacau, kusut dan sering
emosi atau marah-marah. Pasien tidak pernah mengalami demam tinggi dan tidak pernah
mengalami kejang sewaktu kecil. Pasien juga tidak pernah mengalami kecelakaan yang
dapat menyebabkan kepalanya terbentur. Pasien juga tidak pernah mendengar bisikan-
bisikan maupun melihat sesuatu yang tidak orang lain lihat.
Ditemukan juga ciri kepribadian dissosial karena pasien menunjukkan ketidak
peduliannya terhadap perasaan orang lain berupa tidak peduli dengan orang tuanya atas
penggunaan napza, tidak betanggung jawab dengan norma, peraturan dan kewajiban
sosial dengan menggunakan napza dan apabila mengalami konflik sosial, ia cenderung

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 16
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

menyalahkan orang lain atau memberikan rasionalisasi dari perbuatannya, pasien juga
cenderung menarik diri dari lingkungan sekitar dengan memilih untuk diam di kamar.
Dari status mental didapatkan : mood eutimik, afek luas, proses pikir, isi pikir dan
bentuk pikir baik, tidak ada yang terganggu. Kesadaran dan kognisi baik. Tidak ada
gangguan persepsi, tilikan derajat 6, reliabilitas dapat dipercaya.
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang bermakna.

III. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ditemukan adanya perubahan pola perilaku dan psikologik yang secara
klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan
penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial.
Berdasarkan hasil wawancara, pemeriksaan status mental, dan pemeriksaan fisik,
dengan berdasar pada PPDGJ maka dapat disimpulkan bahwa:

Aksis I (Gangguan Mental):

I. Berdasarkan penemuan bermakna yang dari auto dan allo-anamnesa, didapatkan:
A. Penggunaan obat hexymer, tramadol, riklona dan alprazolam sejak 2 tahun
yang lalu
B. Merokok dan konsumsi alkohol
C. Tidak terdapat gejala putus obat
D. Tidak terdapat gejala ketergantungan zat
E. Terdapat hendaya sosial dan perilaku
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita GANGGUAN MENTAL
DAN PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT MULTIPEL DAN
PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF LAINNYA (F 19)

II. Berdasarkan adanya :

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 17
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

Terdapat gejala psikotik seperti marah-marah, suka berbicara sendiri dan

menyakiti diri sendiri dan onset akut (terjadi < 2 minggu) Maka dapat disimpulkan
bahwa pasien menderita GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT
PENGGUNAAN ZAT MULTIPEL DAN PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF
LAINNYA dengan GANGGUAN PSIKOTIK Lir-SKIZOFRENIA (F19.50)

Aksis II (Gangguan Kepribadian)

Tidak ada

Aksis III
Berdasarkan pemeriksaan fisik dan neurologis, kondisi medis umum pasien dalam batas
normal.

Aksis IV
- Terdapat masalah dengan keluarga
- Terdapat masalah dengan lingkungan sosial

Aksis V
Penilaian status fungsional menggunakan skala GAF (Global Assessment of
Functioning), dalam satu tahun terakhir didapatkan GAF dengan skor 80-71 yaitu
gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah,
dll

IV. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multipel dan
penggunaan zat psikoaktif lainnya dengan gangguan psikotik lir-skizofrenia
(F19.50)
Axis II : Tidak ada
Axis III : Tidak ada

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 18
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

Axis IV : Terdapat masalah dengan keluarga dan lingkungan sosial

Axis V : GAF 1 tahun terakhir: 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll)

V. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik : Berat badan kurang, penggunaan zat psikoaktif

 Psikologik : Terdapat gejala seperti skizofrenia yang dipicu oleh
penyalahgunaan zat
 Lingkungan dan Sosioekonomi : Terdapat masalah pada lingkungan keluarga dan
sosialnya. Kondisi ekonomi cukup.

VI. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka :

Clozapine 25 mg 2 x 1 tab

B. Psikoterapi :
1. Terapi Suportif
 Pengawasan minum obat teratur
 Memotivasi pasien untuk tidak lagi menggunakan napza
 Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien tentang masalah keluarganya
(memotivasi supaya pasien menceritakan masalahnya dengan ayahnya dan
bersama-sama dicari jalan keluar)

2. Terapi Psikososial
 Counseling Pasien: memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakitnya
serta rencana terapi yang akan dilakukan.
 Counseling Keluarga: memberikan edukasi dan informasi yang benar tentang
penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 19
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

mendukung ke arah penyembuhan serta menciptakan lingkungan yang

harmonis, keluarga juga diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk
kontrol, mengawasi penggunaan napza dan dapat meluangkan waktunya untuk
pasien dan berlibur bersama-sama.
 Recreation Therapy: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan
kesenian yang diadakan di rumah sakit. Keluarga dapat mengajak pasien pergi
berlibur.

3. Behavioural Therapy:
 Mendengarkan musik, bernyanyi, menari dan bermain untuk menghilangkan
beban pikiran pasien.
 Mendalami masalah-masalah yang dipikirkan oleh pasien dan mencari jalan
keluarnya bersama-sama.
 Terapis memberi penghargaan kepada pasien terhadap perilaku yang positif
yang telah ditampilkan oleh pasien. Dengan penghargaan dan umpan balik
positif yang didapat maka perilaku tersebut akan dipertahankan atau
ditingkatkan oleh pasien. Misalkan dengan memberikan hadiah (dapat bekerja
sama dengan keluarga) jika dalam jangka waktu tertentu pasien tidak
menggunakan napza.

VII. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 20
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

TIMELINE

Pasien sempat
kerja serabutan
namun hanya Pasien kembali
Pasien merasa bertahan Pasien ingin
tidak menggunakan
sebulan. Pasien lepas dari
mendapatkan zat psikoaktif
menganggur penggunaan zat
perhatian dari sehingga pasien
kemudian psikoaktif dan
sosok ayah di antar ke RSK
dijebak teman dirawat di RSK
dalam keluarga. Dharma Graha
dengan zat Dharma Graha
Pasien karena sering
psikoaktif kemudian
bermasalah marah-marah
hingga akhirnya pasien
dengan guru tanpa sebab,
pasien mulai menjalani
dan teman di bicara sendiri,
konsumsi zat pengobatan
sekolah hingga memukul
psikoaktif rawat jalan
pasien putus tembok dan diri
dengan sendiri
sekolah kemauan
sendiri

Juli - September Desember 2017-

2012-2015 2015-2017
2017 sekarang

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 21
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Theresia Moniaga 406161023

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
4 Desember 2017 – 6 Januari 2018 1