ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. A

Dengan
Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

Di Ruang Melati Rumah Sakit Paru Batu

Disusun oleh:
1. Meida Fitri Y 07.031
2. Miswaroh 07.032
3. Mochamad Anton K 07.033
4. Mujian 07.034
5. Patra Rana 07.035

AKADEMI KEPERAWATAN KABUPATEN MALANG

2008/2009
 LAPORAN PENDAHULUAN]

A. DEFINISI
Nyeri adlah suatu sensasi yang tidak dapat dirasakan oleh orang lain ( Barbara
Koizer ).
Nyeri adalah merupakan tanda penting terhadap adanya gangguan secara umum
dapat didefinisikan sebagai suatu rasa yang tidak nyaman baik ringan maupun
berat.

B. ETIOLOGI
Kehamilan
a. B/ d kontraksi uterus selama proses melahirkan.
b. B/ d trauma peritoneum selama proses melahirkan.
c. B/ d bendungan payudara.
d. B/ d dengan trauma jaringan karena SC

C. GAMBARAN KLINIS
a. Nyeri akut : peningkatan nadi, pernafasan, meringis, pengeluaran
keringat terfokus pada nyerinya.
b. Nyeri kronik : pulihnye kecepatan nai dengan pernafasan ke pola
normal. Tampak tenang dan lemah.

D. TANDA DAN GEJALA

1. Mayor : Individu mengatakan/ terlihat tidak nyaman.
2. Minor :
a. Wajah menahan nyeri
b. Mual muntah
c. Posisi melindungi bagian yang sakit
d. Perut kembung
3. Subyektif : komunikasi ( verbal/ kode ) dari pemberian gambaran nyeri.
4. Obyektif : * Memfokuskan pada diri sendiri
* Penyempitan fokus

E. KOMPLIKASI
Stres dapat mengurangi fungsi sistem imun dan peradangan dan menghambat
penyembuhan.

F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
P : Provoking/ Pencetus
 Adanya yang membuat nyeri lebih buruk.
 Ada yang membuat lebih baik.
 Aktivitas tertentu kadang – kadang mendahului nyeri misalnya usaha
fisik, nyeri abdoment.

Q : Quality
 Nyeri abdoment seperti ditusuk – tusuk.
 Kurang pengalaman nyeri : adanya kesulitan mengungkapkan kata – kata
nyeri.

R : Region
 Superficial : mudah untuk digambarkan.
 Viceral : terasa menyeluruh
 S : Scala/ intensitas
 Sangat subyektif
 Ada beberapa jaringan yang lebih sensitive ( J.tulang & J.Otot )
 Faktor – faktor yang mempengaruhi persepsi intensitas :
- Cemas
- Tingkat individu
- Skala nyeri : nyeri ringan, sedang, berat, sangat nyeri.

T : Time of Out set

 Continue
 Lamanya interval nyeri
 Kapan nyeri terjadi

SKALA NYERI
 0 : Tidak nyeri
 1 – 3 : Ringan
 4 – 6 : Sedang
 7 – 9 : Berat
 10 : Sangat nyeri
Ringan Sedang Berat

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DAPAT MUNCUL

1. Gangguan rasa nyaman nyeri B/d dikontinitas jaringan.
2. Resiko tinggi terjadi infeksi B/ d luka

DAFTAR PUSTAKA

Capenito, Lynda Juall. 2000. DIAGNOSA KEPERAWATAN edisi 6. Jakarta : EGC

Potter dan Pery. 2006. FUNDAMENTAL KEPERAWATAN. Jakarta : EGC
Doenges, E. Marlyn. 2000. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN edisi 3. Jakarta :
EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
No. Reg : 0/205/08
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin :P
Kebangsaan/ Suku : Indonesia/ Jawa
Bahasa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Selecta 26, Rt 01 Rw 01
Tgl MRS/Jam : 28/07/08 / 06.00
Tgl Pengkajian/Jam : 29/07/08 / 14.30
Dx Medis : GII P1-0 Ab0x UK 38/39 dg HSVB

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 51 Tahun
Alamat : Jl. Raya Selekta 26, Rt 01 Rw 01
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Dishub (PNS)
Hubungan Keluarga : Suami

3. Keluhan Utama
* Saat MRS
Pasien mengatakan perutnya terasa kencang.
* Saat Pengkajian
Nyeri pada bagian luka operasi, dengan rasa nyeri seperti di sayat-sayat
dan dengan kualitas nyeri sedang-berat terutama bila pasien bergerak,
seperti mika-miki/aktivitas.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan 2 hari sebelum MRS perut klien terasa kencang dan
dibawa ke bidan setempat. Oleh bidan diperiksa dan dianjurkan untuk ke
rumah sakit. Setelah di periksa di rumah sakit, klien dianjurkan untuk
melakukan operasi. Kemudian tanggal 28/07/08 jam 06.00 klien dibawa
ke RSP Batu diruang Melati. Setelah operasi klien mengatakan nyeri pada
luka operasi di bagian perut. Nyeri terasa pada saat pasien mika-miki dan
melakukan aktivitas disekitar jahitan abdomen, rasanya seperti di sayat-
sayat dengan kualitas nyeri sedang-berat.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

* Klien tidak pernah merasakan nyeri seperti ini sebelumnya. Dan tidak
mempunyai penyakit menular/menurun serta tidak terdapat tumor.
* Klien tidak pernah dirawar di rumah sakit.

6. Riwayat penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular, menahun (DM),
maupun menurun dan tidak terdapat tumor.
7. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Nutrisi
Di Rumah Di Rumah Sakit
Klien makan dengan nasi putih, Klien mendapat diit TKTP 3x/hari
sayuran + lauk seadanya 3x/hari habis dengan porsi sedang dan
habis dengan porsi sedang dan minum 6 – 10 gelas/ hari + susu.
minum air putih 6 – 10 gelas
/hari.

b. Pola Eliminasi
Di Rumah
Klien BAB setiap harinya
1x/hari dengan konsistensi feses
padat lembek, warna kuning.
BAK 5-6 x hari dengan
konsistensi warna kuning dengan
bau khas urin.
Di Rumah Sakit
Klien BAB setiap harinya 1x/hari
dengan konsistensi padat lembek,
warna kuning.
BAK terpasang kateter dengan
warna kuning.

c. Pola Istirahat Tidur

Di Rumah
Klien tidur setiap malamnya Pkl
22.00 WIB dan baru bangu Pkl
04.00 WIB (±6 jam). Tidak
pernah tidur siang, dengan
kualitas tidur nyeyak.
Di Rumah Sakit
Klien baru tertidur pada malam
hari serta sering terbangun, karena
merasa nyeri pada luka operasi.

d. Pola Aktivitas
Di Rumah Di Rumah Sakit
Sehari-hari klien bekerja sebagai Klien dibantu oleh perawat dan
ibu rumah tangga. Klien tidak keluarga klien dalam berakrivitas.
menggunaan alat bantu untuk
membaca dan melihat, berjalan.
Klien bisa melakukan aktivitas
sendiri.

e. Pola Personal Hygine

Di Rumah Di Rumah Sakit
Klien mandi 2x/hari, gosok gigi Klien diseka 2x/hari, gosok gigi
2x/ hari, keramas 2hari 1 x, 2x/ hari, keramas 2hari 1 x.
potong kuku 1x/ minggu. Dan
pasien melakukan perawatan diri
dengan sendiri tanpa bantuan
orang lain.

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran CM, lemah, berbaring di TT.
b. TTV
N : 90x/i
TB : 156 Cm
S : 36O C
BB : 79 Kg
TD : 130/80
RR : 20 x/Mnt
c. Pemeriksaan Kepala Leher
 Kepala dan Rambut
Kepala tidak ada benjolan, bentuk lonjong, kulit kepala tidak ada
lesi. Rambut berwarna hitam (mulai beruban), terlihat bersih, dan
tidak mudah rontok
 Mata : bentuk simetris
Kojunctiva : Tidak anemis dan pucat
Sklera : Tidak ikterik
Pupil : Mengecil bila terkena cahaya
 Hidung
Lubang hidung simetris dan tidak ada secret dan tidak terdapat
epitaksis.
 Gigi dan mulut
Tidak ada stomatitis dan caries gigi.
 Telinga
Ke-2 telinganya simetris dan tidak ada serumen.
 Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis dan pembesaran kelenjar
Tyroid.

d. Dada
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan
abnormal, tidak terdapat luka, pernafasan 20x/ Mnt
Palpasi : Tidak teraba benjolan abnormal, tidak ada nyeri
tekan.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikular, tidak ada suara nafas
tambahan wheezing dan ronchi.

-
-

 Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat ictus cordis
Palpasi : Teraba pulsasi di ICS V
Auskultasi : * BJ 1 Terdengar pada :
-ICS IV linea sternalis kiri (trikuspidalis)
-ICS V linea midclavicula (mitral)
* BJ 2 Terdengar pada :
-ICS II linea sternalis kanan
-ICS II linea sternalis kiri

e. Abdoment
Inspeksi : Terdapat luka Pos Op
Palpasi : Terdapat Nyeri tekan
Perkusi : Dulnes
Auskultasi : Bising usus 18 x/mnt
 f. Genetalia – Anus
Berjenis kelamin perempuan, tidak terdapat rambut pubis, kulit sekitar
genetalia kotor karena terdapat darah nifas, terpasang kateter. Tidak
terdapat benjolan pada anus.

9. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Oedema Tonus Otot

- - 5 5

+ + 5 5

Tangan kiri terpasang infus

10. PEMERIKSAAN INTEGUMENT & KUKU

Kulit berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi pada kulit, kuku pendek
bersih, turgor kembali dalam < 1 detik.

11. Data Penunjang

Tidak ada hasil laboratorium.

12. THERAPY
 Ampicilin 4 x 1 g
 Gentamicin 2 x 50 mg
 Infus RL/ D5%/RD5% + Oxy 1 ampl 30 tts/mnt.
B. ANALISA DATA
1. Data Penunjang
Nama : Ny. A
Umur : 37 tahun
No. Reg : 0/205/08

No Tgl Data Penunjang Masalah Etiologi

1 29/7/08 S : Pasien mengatakan merasakan nyeri G3 rasa nyaman Diskontinuitas
14.30 WIB pada luka Operasi terutama ketika nyeri. jaringan akibat luka
bergerak, seperti mika-miki. bedah
O : k/u lemah
Ada ekspresi wajah grimace dengan
intensitas continue
TTV : N : 90x/i
TB : 156 Cm
S : 36O C
BB : 79 Kg
TD : 130/80
RR : 20 x/Mnt
Nyeri terdapat pada secio, dengan
skala 6 - 7

2. Diagnosa Keperawatan
Nama : Ny. A
Umur : 37 tahun
No. Reg : 0/205/08
No Dx Keperawatan Tgl Teratasi paraf
1 G3 rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
diskontinuitas jaringan
 3. Intervensi Keperawatan
Nama : Ny. A
Umur : 37 tahun
No. Reg : 0/205/08

No Tgl Dx Kep Tujuan Kriteria Standrt Intervensi Rasional TTD

1 29/7/08 G3 rasa nyaman nyeri Japen : Ds : klien mengatakan 1. BHSP antara perawat, 1. Dengan pendekatan
berhubungan dengan Setelah dilakukan rasa nyeri berkurang. keluarga, dan klien dapat mempermudah
diskontinuitas tindakan 2. Kaji skala nyeri tindakan keperawatan
jaringan keperawatan nyeri Du : 3. Jelaskan penyebab 2. Dengan mengetahui
berkurang  k/u baik. nyeri derajat nyeri akan
 Klien tdk gelisah. 4. Observasi TTV mempermudah dalam
Japan :  Skla nyeri tidak ada 5. Atur posisi klien menentukan tindakan
Tidak terdapat nyeri (0). senyaman mungkin yang tepat yntuk
setelah dilakukan  Klien tidak 6. Anjurkan klien mengatasi nyeri
tindakan memegangi luka. menggunakan tehnik 3. Agar klien mengerti
keperawatan  Ekspresi wajah tidak distraksi dan relaksasi bahwa nyerinya adalah
gramace. 7. Rawat luka nyeri fisiologis
8. Kolaborasi analgetika 4. Untuk mengetahui
dan obat, seperti : sedini mungkin adanya
- Ampicilin 4x1 gr keabnormalan
- Gentamicin 2x50 5. Posisi yang nyaman
mg membantu klien tidur
- Infus nyeyak dan mengurangi
RL/D5%/RD5% + rasa nyeri
Oxy 1 ampl 30 6. Merangsang endokrin
tts/mnt dan untuk mengalihkan
rasa nyeri
7. menghindari terjadinya
infeksi
8. Menghilangkan
kekakuan otot dan
psikis sehingga impuls
berkurang
4. Implementasi Keperawatan
Nama : Ny. A
Umur : 37 tahun
No. Reg : 0/205/08

No
Tgl Implementasi TTD
Dx
1 29/7/08
15.00 1. Membina hubungan saling percaya antara perawat, keluarga, dan klien
15.25 2. Mengatur posisi klien senyaman mungkin untuk membantu klien tidur nyenyak dan mengurangi
rasa nyeri.
15.45 3. Mengkaji skala nyeri
Ds : klien merasa gelisah dan merasakan sakit seperti disayat-sayat pada bagian bekas luka operasi
Do : klien tampak gramace, skala nyeri 6-7 dengan intensitas hilang timbul
16.00 4. Menjelaskan penyebab nyeri
16.30 5. Mengobservasi TTV
N : 90 x/i
TD : 130/80
RR : 20 x/Mnt
S : 36O C
16.30 6. Rawat luka.
17.00 7. Mengajarkan klien menggunakan tehnik distraksi dan relaksasi yaitu klien diajarkan tarik napas dalam
dan panjang melalui hidung, emudian dihembuskan secara perlahan melalui mulut.
20.00 8. Memberikan obat:
 Ampicilin 1 gr/ IV
 Gentamicin 50 mg/ IV
20.15 9. Menganti cairan infus RL/ D5%/RD5% + Oxy 1 ampl 30 tts/mnt.
5. Evaluasi Keperawatan
Nama : Ny. A
Umur : 37 tahun
No. Reg : 0/205/08

No Dx Tgl/ jam Evaluasi TTD

1 29/7/08 S : klien mengatakan rasa nyeri agak berkurang dan merasa nyaman
20.30 WIB
O : k/u baik
Tanda-tanda nyeri berkurang : tidak ada ekspresi Grimace
TTV
N : 90x/i
TB : 156 Cm
S : 36O C
BB : 79 Kg
TD : 130/80
RR : 20 x/Mnt
Ekspresi muka grimace
Skala nyeri turun dari 6 – 7 menjadi 3 – 4.
Intensitas hilang timbul

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan kondisi klien lanjutkan intervensi no 4,5,6,7,8

4. Observasi TTV
5. Atur posisi klien senyaman mungkin
6. Anjurkan klien menggunakan tehnik distraksi dan relaksasi
7. Rawat luka
8. kolaborasi analgetika dan obat
6. Evaluasi Sumatif
Klien mengatakan 2 hari sebelum MRS perut pasien terasa kencang dan dibawa ke bidan setempat. Oleh bidan diperiksa dan dianjurkan untuk ke
rumah sakit. Setelah di periksa di rumah sakit, klien dianjurkan untuk melakukan operasi.
Kemudian tanggal 28/07/08 jam 06.00 klien dibawa ke RSP Batu diruang Melati.
Setelah operasi, klien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian perut. Nyeri terasa pada saat pasien mika-miki dan melakukan aktivitas disekitar
jahitan abdomen, rasanya seperti di sayat-sayat dengan kualitas nyeri sedang-berat.
Pada tanggal 29/07/08 perawat yang bertugas pada shift siang mengkaji klien. Dari pengkajian tersebut didapatkan data sukjektif bahwa klien
merasakan nyeri pada luka Operasi terutama ketika bergerak, seperti mika-miki. Serta data objektif : k/u lemah, ada ekspresi wajah nyeri, TTV : N :
90x/i, TB: 156 cm, S: 36O C, BB: 79 Kg, TD: 130/80, RR: 20 x/Mnt, nyeri terdapat pada secio, dengan skala 6 – 7. Dari data-data tersebut perawat
menegakkan diagnosa keperawatan gangguan nyaman nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan. Kemudian perawat pun membuat intervensi
keperawatan sebagai berikut :
1. BHSP antara perawat, keluarga, dan klien
2. Kaji skala nyeri
3. Jelaskan penyebab nyeri
4. Observasi TTV
5. Atur posisi klien senyaman mungkin
6. Anjurkan klien menggunakan tehnik distraksi dan relaksasi
7. Kolaborasi analgetika dan obat, seperti :
8. Ampicilin 4x1 gr
9. Gentamicin 2x50 mg
10. Infus RL/D5%/RD5% + Oxy 1 ampl 30 tts/mnt
11. Rawat luka
Kemudian pada jam 15.00 perawat mulai melakukan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7.
Pada tanggal 30/07/08 dokter menyatakan bahwa kondisi klien sudah membaik dan sudah diperbolehkan untuk pulang dengan meneruskan terapi
yang telah diberikan.