Low Back Pain dan Osteoarthritis Genua Dextra

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 83 th
Alamat : Siman, Ponorogo
Agama : Islam

B. Anamnesis
a. Keluhan Utama :
Pasien merasakan nyeri pada pinggang dan lutut kanan
b. Riwayat Penyakit sekarang
Pasien seorang perempuan berusia 83 tahu datang ke poli rehabiltasi medik dengan
keluhan nyeri pinggang dan lutut sebelah kanan. Nyeri pinggang di rasakan sejak satu
minggu yag lalu dan nyeri lutut kanan sudah dirasakan sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri
lutut dirasakan terus menerus terutama saat bergerak, berdiri dan melangkah. Nyeri
dirasakan menetap atau tidak menjalar dan terutama terasa sangat sakit saat
digunakan melangkah. Nyeri lutut pasien membaik saat digunakan istirahat. Pasiwn
tidak mengeluhkan adanya kekakuan pada pagi hari. Pasien menggunakan tongkat
penyangga untuk berjalan sehari-hari. Nyeri pinggang di rasakan pasien terus-
menerus terutama saat hendak tidur.
Aktivitas sehari-hari pasien terganggung pada transferring, ambulating dan
okupasional.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Penyakit Serupa : disangkal
2. Hipertensi : diakui
3. Diabetes mellitus : disangkal
4. Hiperurisemia : diakui
d. Riwayat Penyakit keluarga
1. Penyakit Serupa : disangkal
2. Hipertensi : disangkal
3. Diabetes mellitus : disangkal
e. Riwayat Social Ekonomi
Pasien tinggal sendirian dirumahnya. Rumah pasien berlantai 1 dengan dua kamar
dan di teras depan terdapat tangga untuk masuk. Suami pasien telah meninggal sejak
3 tahun yang lalu. Dahulu pasien merupakan penjual pecel gendong keliling yang
berjalan satu kilo sehari-harinya. Pasien menekuni pekerjaan itu selama 40 tahun dan
berhenti sekitar 4 tahun yang lalu karena kondisi kesehatan yang memburuk. Paien
memiliki seorang anak yang sudah berkeluarga. Rumah anaknya bersebelahan dengan
 rumah pasien. Sekarang, kebutuhan utama sehari-hari pasien di sediakan oleh anak
pasien yang merupakan tetangganya.
f. Riwayat Kebiasan
Sehari-hari pasien tidak bekerja. Kebutuhan dasar pasien disediakan oleh anak pasien
yang setiap pagi dan malam detang ke rumah pasien. Pasien mengaku bisa makan,
minum, dan mandi sendiri. Sehari-hari pasien hanya duduk-duduk di rumahsambil
menonton televise. Pasien jarang keluar rumah. Kebiasaan olahraga (-).
C. Pemeriksaan Fisik
Status generalis
a. TD : 140/80
b. Nadi : 73 x/ menit
c. RR : 20 x / menit
d. Suhu : 36 oC
e. Keadaan umum : Compos Mentis
f. Status gizi : Baik
g. Cara berjalan : menggunakan tongkat, perlahan-lahan
2. Thorax:

Paru :

 Inspeksi : gerakan napas simetris, pernafasan spontan, retraksi (-)

 Palpasi : ketinggalan gerak (-/-), fremitus normal
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara paru vesikuler, wheezing (-/-)

Jantung :

 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.

 Palpasi : Iktus kordis teraba kuat angkat pada SIC V linea
midklavikularis sinistra.
 Perkusi : Redup
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),gallop (-)
a. Abdomen
 Inspeksi : luka (-) inflamasi(-) distensi (-)
 Auskultasi : peristaltik (+) normal,
 Palpasi : Tidak ada nyari tekan, tidak ada pembesaran hepar dan
lien
  Perkusi : timpani (+)
b. Ekstremitas
 Inspeksi
Lutut :
Antara lutut kanan dan kiri simetris. Tidak ada tada-tanda peradangan (udem,
kemerahan), tidak ada deformitas.
Kanan Kiri
Udem - -
Warna kulit Kuning langsat Kuning langsat
Deformitas - -

 Palpasi :
Lutut : penigkatan suhu (-), krepitasi (+), nyeri tekan (-)

 Movement : Krepitasi (+), dorsofleksi (+), antefleksi (+), ekstensi (+), rotasi
(+)
3. Pemeriksaan fisik
Ekstremitas bawah
Gerakan Bebas/Bebas
Kekuatan 4/4
Tonus N/N
Trofi Eutrofi/eutrofi
Sensibilitas
Kaki
Nyeri N/N
Termis N/N
Taktil N/N
Vibrasi N/N

Reflek patologis dan provokasi nyeri

Kanan Kiri
Reflek patologis Babinski - -
Chaddok - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Tes Valsava Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Tes Nafzinger Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Tes laseque - -
Tes kontra laseque - +
Tes Patrick + -
Tes Kontra Patrick - +
Klonus paha - -
 Pattela Achilles
Reflek Fisiologis +/+ +/+
Perluasan reflek -/- -/-

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Lumbosacral dan Genu
2. MRI
3. Analisis Cairan sendi
E. Diagnosis
1. Low Back Pain
2. Osteoarthritis Genu Dextra