PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

p
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOREJO 02
Jl. Plantungan No. 10 Ds. Ngadiwarno KP.51363 Phon. (0294) 452104
SUKOREJO - KENDAL 513363

Lembar ke :
Nomor : 090/ /Pusk.Skj2/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah dr. Iwan Cahja Basuki

2. Nama Pegawai yang diperintah Rina Wijayanti, AMd,Keb.
3. a. Pangkat dan Golongan menurut a. Penata TK.I/ III d
PP No. 6 Tahun 1997.

b. Jabatan b.Programer PKPR

c.Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Promosi Pelayanan Kesehatan Peduli

Remaja (PKPR)

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukorejo 02

b. Tempat tujuan b. MTs Darul Islah

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 15 Juni 2017

c. Tanggal harus kembali c. 15 Juni 2017

8. Pengikut a.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sukorejo 02

b. Mata Anggaran b. APBD Kab. Kendal (DAK BOK 2017)
10. Keterangan Lain – Lain

Ditetapkan di : Sukorejo
pada tanggal 15 Juni 2017

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOREJO 02

dr. IWAN CAHJA BASUKI

NIP. 19750112 200801 1 007
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sukorejo 02
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 15 Juni 2017
Ke : MTs Darul Islah
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukorejo 02

dr. IWAN CAHJA BASUKI

NIP.19750112 200801 1 007
I. Tiba di : MTs Darul Islah Berangkat dari : MTs Darul Islah
Pada Tanggal 15 Juni 2017 Ke : UPTD Puskesmas Sukorejo 02
Kepala : Pada tanggal : 15 Juni 2017
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Sukorejo 02

Pada tanggal 15 Juni 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilaksanakan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Plt.KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKOREJO 02,

dr. IWAN CAHJA BASUKI

NIP. 19750112 200801 1 007