PEMERINTAH

PEME RINTAH KOTA

KO TA TANGER
TANGERANG
ANG SELATAN
SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM
Jalan RayaPajajaran No.101Pamulang Bara! Koa Tang"rang S"laan
T"l"#on P"layanan 0$1%&'&1(''0 )*S+, 0$1%&'-$-( )UG/+
Manag"m"n T"l"#on,a )0$1+ $-(&$$231

SURAT KEPUTUSAN
/IREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
NOMOR444.TAHUN
NOMOR444.TAH UN $012
$01 2

TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMAT
KESELAMATAN PASIEN
PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

/IREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

MENIMBANG : a. Bahwa
Bahwa Rumahumah Sakit
Sakit mempuny
mempunyai ai kewaji
kewajiban
ban memberi
memberi
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
anti
antidi
disk
skri
rimi
mina
nasi
si,, dan
dan efek
efekti
tiff deng
dengan
an meng
mengut
utam
amakakan
an
kepenti
epentinga
ngann pasie
pasienn sesua
sesuaii denga
dengann stand
standar
ar pelay
pelayana
anann
Rumah Sakit;
b. Bahwa Rumah
Rumah membuat, melaksanakan,
melaksanakan, dan menjaga
menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien;
c. Bahwa Setiap Rumah
Rumah Sakit
Sakit wajib
wajib menerapk
menerapkan
an standar
standar
keselamatan pasien;
d. Bahwa dalam Upaya peningkatan
peningkatan mutu dan keselamatan
keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Kta !angerang
!angerang Selatan
Sela tan dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan "irektur
Rumah Sakit Umum Kta !angerang
!angerang Selatan
Sela tan sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu
tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit;
e. Bahwa
Bahwa berd
berdasa
asark
rkan
an pertim
pertimban
banga
gan
n sebag
sebagaim
aiman
ana
a dima
dimaksu
ksud
d
dalam
dalam a dan b, c dan d perlu
perlu ditetapka
ditetapkan
n dengan
dengan Peratu
Peraturan
ran
"irektur Rumah Sakit Umum Kta !angerang
!angerang Selatan.
Selata n.

MENGINGA
MENGINGAT
T: 1.Undang#
Undang#Unda
Undang
ng Republik
epublik $ndne
$ndnesia
sia %mr
%mr && tahun '(()
tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undan
Undang-Undang
g Nomor 29 Tahun
Tahun 2004 tentang
tentang Prakt
Praktk
k !edokteran
!edokteran

*. Und
Undang#un
#undang Repu
epublik $nd
$ndnesi
esia %mr '* tah
tahun +))'
tentang pkk#pkk Kesehatan.
&. Peratur
eraturan
an enter
enterii Keseha
esehatan
tan +-)+
+-)+'(
'(++
++ tentan
tentang
g Kesela
eselamat
matan
an
Pasien RS
 /. Keputusan menteri kesehatan %. +')enkesSK $$'((0 tentang
Standar Pelayanan inimal Rumah Sakit.
-. Peraturan enteri Kesehatan %mr '-) enkesPer$$$'((0
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
1. Keputusan 2%K2S R$ %3 4K. ('.(*$+*+)'(+/ !entang
Penetapan kelas Rumah Sakit Umum Kta !angerang Selatan
0. Peraturan "aerah Kta !angerang Selatan %mr (- !ahun '(+(
 !entang 5rganisasi Perangkat "aerah Kta !angerang Selatan
). Keputusan 6alikta !angerang Selatan %mr &&/Kep.'++#
4uk'(+& !entang Perpanjangan Kedua $7in 5perasinal
Sementara Rumah Sakit Umum Kta !angerang Selatan
+(. Peraturan 6alikta !angerang Selatan %mr *+ !ahun '(++
 !entang !ugas Pkk, 8ungsi dan !ata Kerja Rumah Sakit Umum
Kta !angerang Selatan.

MEMUTUSKAN

MENETAP!AN : SURAT KEPUTUSAN /IREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

KOTA TANGERANG SELATAN TENTANG PENINGKATAN
MUTU /AN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
PE"TAMA : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Kta !angerang Selatan
sebagaimana tercantum dalam 9ampiran Peraturan
ini ini.
!E#UA : "irektur Rumah sakit berpartisipasi dalam
perencanaan,mnitring, dan pengawasan prgram
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
!ETIGA : Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh
terhadap mutu dan keselamatan pasien .
!EEMPAT : Pelaksanaan Prgram peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit $slam Sultan :gung
dilaksanakan leh Kmite utu dan Kmite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit $slam Sultan :gung
Semarang.
!E$IMA :
Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal
ditetapkannya, di ealuasi setiap tahun dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

#teta%kan d : Pamu&ang
 %ada tangga& : ''''''' 201(

/IREKTUR 
Ruma5 Sa67 Umum Koa Tang"rang S"laan
 /rg. Hj. Maya Mar87ana! MARS
NIP. 1-&00(1- $00$ 1 $002

$am%ran : )urat !e%utu*an #rektur "umah )akt Umum !ota Tangerang )e&atan
 Nomor : +++++++++++++++++++++++++++ 
Tangga& : +++++++++++++++++++++++++++ 
Tentang : Pem,entukan Tm Akredta* "umah )akt er* 2012 "umah )akt Umum !ota
Tangerang )e&atan

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

Kebijakan Umum

+. Prgram mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit

Rumah sakit
'. Pelaksanaan indicatr mutu dan pelapran insiden wajib dilaprkan
,dianalisis ,ditidak lanjuti dan ealuasi bersama unit terkait di rumah sakit
*. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di
rumah sakit melalui pelapran insiden ,tindak lanjut dan slusi guna
pembelajaran supaya tidak terulang kembali
&. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

Kebijakan Khusus

+. Priiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

meliputi lima area yaitu rawat jalan, rawat inap. $nstalasi gawat darurat,
kamar bedah dan Sasaran keselamatan pasien
2.  <enis indikatr mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikatr

mutu pelayanan terdiri atas : $ndikatr :rea Klinis, $ndikatr , :rea manajerial ,
$ndikatr :rea Sasaran Keselamatan pasien, $ndikatr :rea Sasaran dan $ndikatr
 <=$ library f measure
. Pelaksanan $ndikatr mutu meliputi 3  %en/u*unan en* ndkator  !amu* Pro&
Indkator. )o*a&*a* ndkator Tra& ndkator Im%&ementa* ndkator mutu 3a&da*
Penatatan dan %e&a%oran Ana&** data "a%at %m%nan Benhmarkng Pu,&ka* data
Ea&ua* dan tndak &an5ut 6montorng dan ea&ua*7 ndkator mutu dan Pe&a%oran ke drektur.
4. anajemen tata Kella utu dan keselamatan pasien di laksanakan leh kmite
mutu dan kmite keselamatan pasien berdasarkan pedman,penduan,kebi jakan
 dan SP5 mutu dan keselamatan dalam menjalankan n prgram mutu dan
keselamatan pasien Rumah sakit
(. "irektur menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular
menerima dan menindaklanjutu lapran tentang pelaksanaan prgram perbaikan
mutu dan keselamatan pasien
-. 4asil pelaksanaan target indikatr ,:pabila dalam upaya pencapaian target
dari suatu prses, prgram  sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah
sakit membuat rancangan baru dan melakukan mdi>kasi dari sistem dan
prses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rancangan prses yang baik adalah 3
a. Knsisten dengan misi dan rganisasi
b. emenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. enggunakan pedman praktek terkini, standart pelayaan medic,
kepustakaan ilmiah, dan infrmasi lain berdasarkan rancangan praktek
klinik
d. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat
e. Relean dengan infrmasi dari manajemen resik
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasar praktek klinik yang baik lebih baik sangat baik dari RS
h. enggunakan infrmasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. engintegrasikan dan menggabungkan berbagai prses dan system
1. "alam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
pedman praktek klinik dan clinical pathway dan atau prtkl klinis
digunakan untuk pedman dalam memberikan asuhan klinik.
0. Kmite mutu dan keselamatan pasien RS berklabrasi dengan petugas
yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam
mengumpulkan dan menganalisa data#data mutu dan keselamatan pasien
secara sistematik.
). Pimpinan memberikan bantuan teknlgi, sarana prasarana dan dukungan
lainnya untuk mendukung prgram peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
+(. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelapran insiden dari unit ke kmite
keselamatan pasien Rumah Sakit $slam Sultan :gung dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
++. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resik di rumah sakit
+'. Rumah sakit menjalankan kegiatan 1 langkah keselamatan pasien
+*. Rumah sakit melaksanakan - sasaran keselamatan pasien
+&. Rumah sakit menjalankan est?ndar keselamatan pasien
+/. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja
berdasarka est?ndar yang yang berlaku
+-. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden
,KP=,K%=,K!",K!= ":% , sentinel event  dalam waktu maksimal '@'& jam.
+1. Rumah sakit bersama kmite keselamatan pasien RS mengupayakan
terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan  Failure Mode Efect Analysis
(FMEA)
+0. Rumah sakit melaksanakan mnitring dan ealuasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
+). del dari mempertahankan Peningkatan utu dab keselamatan pasien
us diagram / S$K9US 3 "2S$A%, 2:SUR2, :SS2SS, $PR52, :%" R2"2S$A%
'(. "ukungan sistem infrmasi mutu dan keselamatan pasien bersifat
=n>dentiality Cdata rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang
dengan baikD dan dalam bidang Pengumpulan data
'+. Rumah sakit melaksanakan Prgram alkasi sumberdaya bnerupa
sumberdaya manusia dan alat teknlgi supprt.
''. Reiew dkumen tahuan CP9:%#:%%U:9 R2$26 dalam perencanaan di
reiew dan diperbaiki setiap tahun nya.
'*. :ppral berupa peran "irektur dan gernancepemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu.
'&. Penyampaian infrmasi PKP kepada staf disampaikan melalui media
kmunikasi melalui media elektrnik, $! nline, krdinasi, ssialisasi secara
tertulis, pamEetmaddingbanner, dll
'/. nitring dan ealuasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan
metdlgi P"S: C plan, ",Stuydy dan :ctin D
'-. Surat keputusan ini berlaku selama * CtigaD tahun sejak tanggal diterbitkan
dan akan dilakukan ealuasi minimal + CsatuD tahun sekali.
'1. :pabila hasil ealuasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan,
maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

  /IREKTUR 
Ruma5 Sa67 Umum Koa Tang"rang S"laan

/rg. Hj. Maya Mar87ana! MARS

NIP. 1-&00(1- $00$ 1 $002