SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Pada hari ini senin tanggal delapan balas bulan mei tahun dua ribu lima belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

Nama : Ridwan Mahmud

Tempat /Tgl Lahir : Kwandang, 12 Desember 1963
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Ombulodata

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bawha pemberian hibah sebidang tanah
dengan ukuran ± 6 × 3 m2 persegi berlokasi didusun I di desa Ombulodata Kecamatan
Kwandang kepada : Kelompok Karya Nyata Satu PetaniTernak Desa Ombulodata digunakan
untuk :

- Pengembangan Pakan Ternak Berkualitas

Pada kegiatan pengembangan pakan ternak berkualitas tahun 2015. Adapun tanah
tersebut tidak dalam sengketa dan tidak disengketakan oleh pihak lain, memiliki akta surat
pemilikan yang sah (sertifikat tanah) serta tidak dijaminkan sebagai jaminan hutang namun
semata-mata untuk kegiatan tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dihadapan saksi-saksi dan kami
bersedia menanggung segala akibat hukum yang berlaku apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini dinyatakan tidak benar sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Ombulodata, 01 Juni 2015

Yang bertanda Pemilik Tanah

Ridwan Mahmud

Saksi-Saksi

1. Rustam Potionua (………………….) 2. Kulu Olinggahe (……………….…)

Dikuatkan dan Dibenarkan Oleh

Kepala Desa Ombulodata

Rahim Kabali