Tata Naskah

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Pengandonan
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Ketatalaksanaan naskah UPTD Puskesmas Pengandonan merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan administrasi di lingkungan UPTD
Puskesmas Pengandonan. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan naskah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaanlembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umummeliputi, antara lain,
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskahdinas, penggunaan lambang negara, logo dan cap
dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas korespondensi,
kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produ khukum, dan ralat.Ketentuan tentang
tata naskah dinas yang berlaku diUPTD Puskesmas Pengandonan mengacu pada:
1. Peraturan Walikota Pagar Alam Nomor 7 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kota Pagar Alam.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Dirtjen Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
1.2 Maksud danTujuan

a. Maksud
Pedoman tata naskah dinas UPTD Puskesmas Pengandonan dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah dinas pada UPTD Puskesmas Pengandonan.
b. Tujuan
Pedoman tata naskah dinas UPTD Puskesmas Pengandonan bertujuan menciptakan
keseragaman dan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan
puskesmas.
c. Definisi
Adapun definisi yang terkait dengan pedoman tata naskah UPTD Puskesmas Pengandonan
meliputi hal-hal berikut :
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim dan kearsipan.
1
2. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dilingkungan instansi pemerintah
dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas,
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata naskah Dinas UPTD Puskesmas Pengandonan meliputi pengaturan
tentang jenis dan format naskah dinas; penyusunan naskah dinas; pengurusan naskah dinas
korespondensi; pejabat penandatangan naskah dinas; penggunaan lambang negara dan logo dalam
naskah dinas; serta perubahan, pencabutan,pembatalan, dan ralat naskah dinas.
Tata naskah dinas UPTD Puskesmas Pengandonan terbagi dua, yaitu :
2.1 Pedoman Tata Naskah Kedinasan
2.2 Pedoman Tata Naskah Akreditasi
3
BAB III
TATA LAKSANA
A. PEDOMAN TATA NASKAH KEDINASAN

Pedoman pelaksanaan tata naskah UPTD Puskesmas Pengandonan :
3.1 BAB I KETENTUANUMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Pagaralam;

2. Pemerintah Kotaadalah Pemerintah Kota Pagaralam;
3. Walikota adalah Walikota Pagaralam;
4. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota Pagaralam;
5. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Pagaralam;
6. Asisten Sekretaris Daerah adalah Asisten Sekretaris Daerah Kota Pagaralam;
7. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota
Pagaralam;
8. Perangkat daerah adalah unsur pembantu Walikota dalam penyelenggaraan
Pemerintah Daerah yang terdiri dari Sekretaris Daerah, Sekretaris DPRD, Dinas
Daerah, Lembaga Teknis Daerah dan Lembaga Lain;
9. Satuan Kerja Perangkat Daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan Kerja
Perangkat Daerah Kota Pagaralam yang terdiri dari sekretariat daerah, sekretariat
DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan dankelurahan;
10. Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan;
11. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;
12. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah;
13. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,serta
penggunaan lambang / logo dan cap dinas;
4
14. Stempel / cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD;
15. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas;
16. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas;
17. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan;
18. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat kepada
pejabat atau dibawahnya;
19. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dana tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya;
20. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal;
21. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
22. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antaradua
belah pihak atau lebih untuk untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama;
23. Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan atau
pejabat yang berwenang kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya;
24. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yangberwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas;
25. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukansuatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan;
26. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan;
27. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai telah menjalankan tugas;
28. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap;
29. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan;
5
30. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum;
31. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan;
32. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan;
33. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima;
34. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak;
35. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat;
36. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu;
37. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang;
38. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas;
39. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut;
40. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta.
3.2 BAB II TATA NASKAH DINAS

Pasal 2
Asas tata naskah dinas terdiri atas :
a. Asas efisien dan efektif;
b. Asas pembakuan;
c. Asas akuntabilitas;
d. Asas keterkaitan;
e. Asas kecepatan dan ketepatan;
f. Asas keamanan.
Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a, dilakukan
melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik,
benar dan lugas.
6
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf b, dilakukan melalui
tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah
dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf e, yaitu
tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf f, yaitu penyelenggaraan
tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :
a. ketelitian
b. kejelasan
c. singkat dan padat
d. logis dan meyakinkan
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf a,diselenggarakan
secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi,struktur, kaidah bahasa
dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf b, diselenggarakan
dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan
metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(4) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. pengelolaaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
7
c. tingkat keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;
g. warna dan kualitas kertas.
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan melalui
tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka
pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat
daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada hurup b wajib segera dikirim;
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Pasal 9
Tingkat keamananan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan
mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut :
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara,keamanan
dan keselamatan negara.
8
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan tinggi yang berdampak pada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalan pemerintahan
dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut :
a. amat segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
d. biasa dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf e, sebagai berikut :
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam
waktu lama;
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan laporan adalah Folio;
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam pasal 6
huruf f, sebagai berikut :
a. Calibri 11 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
b. spasi 1,15 atau 1,5 sesuai kebutuhan
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna putih
dengan kualitas baik.
9
3.3 BAB IIINASKAH DINAS

Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas di Puskesmas Sabokingking, terdiri atas :
a. surat keterangan;
b. surat izin;
c. surat perjanjian;
d. surat tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j. lembar disposisi;
k. pengumuman;
l. laporan;
m. rekomendasi;
n. berita acara;
o. notulen;
p. memo;
q. daftar hadir;
3.4 BAB IVPENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA
TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PEJABAT
Pasal 15
1) Atas nama disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
2) Untuk Beliau yang disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
Pasal 16
1) Pelaksana tugas disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu
yang mendapat pelimpahan wewenang penandatangan naskah dinas, karena pejabat
definitif belum dilantik.
10
2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD
atau keputusan walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungjawab atas naskah dinas yang
dilakukannya.
Pasal 17
1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat defenitif berhalangan sementara.
2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD
atau keputusan walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan pelaksanaan
atas naskah dinas yang dilakukannya pejabat defenitif.
3.5 BAB VPARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, PENDELEGASIAN

PENANDATANGANAN NASKAH DINAS DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH
DINAS
Pasal 18
1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
2) Naskah dinas dalam bentuk susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf oleh pejabat pembuat naskah dinas pada setiap lembar sebelah kanan
bawah.
3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat
terkait secara horizontal dan vertikal.
4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk redaksi dan pengetikan naskah dinas.
5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. paraf hirarki; dan
b. paraf koordinasi.
PENULISAN NAMA
Pasal 19
(1) Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas :
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat juga tidak menggunakan gelar.
11
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar,
nomor induk pegawai dan pangkat.
Pasal 20
(1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud Pasal 14 ayat (2) terdiri atas :
a. surat keterangan;
b. surat izin;
c. surat perjanjian;
d. surat tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j. lembar disposisi;
k. pengumuman;
l. laporan;
m. rekomendasi;
n. berita acara;
o. notulen;
p. memo;
q. daftar hadir;
(2) Apabila kepala puskesmas berhalangan, penandatanganan naskah dinas sebagaimana

dimaksud dalam pasal 21 ayat (2) dilakukan oleh Kepala sub bagian tata usaha.
PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

Pasal 21
Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan
keputusankepala puskesmas.
12
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Pasal 22
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
Hitam.
3.6 BAB VISTEMPEL

Pasal 23
Jenis stempel untuk naskah dinas di UPTD Puskesmas Pengandonan adalah stempel
puskesmas terdiri atas:
a. Stempel Puskesmas
b. Stempel nama dokter puskesmas / NIP / SIP
Pasal 24
1) Stempel puskesmas sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 huruf a, stempel
Puskesmas.
2) Stempel puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama puskesmas
dan nama Kota Palembang dengan pembatas tanda bintang
Pasal 25
Stempel nama dokter puskesmas / NIP / SIP sebagaimana dimaksud pada pasal 23 huruf
b, berisi :
Nama dokter dan nip serta nama dokter dan sip
Pasal 26
1) Yang berhak menggunakan stempel puskesmas sebagaimana dimaksud pada pasal
21 huruf a, Kepala Puskesmas, tata usaha dan bendahara
2) Yang berhak menggunakan stempel nama dokter / nip / sip sebagaimana dimaksud
dalam pasal 21 huruf b, kepala puskesmas, tata usaha,bendahara,petugas loket /
pendaftaran
Pasal 27
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibutuhkan pada
bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
13
KEWENANGAN PEMEGANG DAN MENYIMPAN STEMPEL
Pasal 28
1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel puskesmas untuk naskah dinas
dilakukan unit yang membidangi urusan ketatausahaan.
2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel nama dokter/nip/sip dilakukanoleh
unit yang membidangi urusan ketatusahaan dan pendaftaran pada setiap Puskesmas
pembantu di Wilayah Puskesmas Pengandonan.
3) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
4) Penunjukkan yang berhak pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas
3.7 BAB VIIKOP NASKAH DINAS

Pasal 29
Kop naskah dinas di UPTD Puskesmas Pengandonan berisi lambang Pemerintah Kota
Pagaralam dan lambang UPTD Puskesmas Pengandonan.
Pasal 30
Kop naskah dinas UPTD Puskesmas Pengandonan digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3.8 BAB VIIISAMPUL NASKAH DINAS

Pasal 31
Jenis sampul naskah dinas di UPTD Puskesmas Pengandonan berisi lambang Pemerintah
Kota Pagaralam dan lambang UPTD Puskesmas Pengandonan.
Pasal 32
Sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Pengandonan sebagaimana yang dimaksud dalam
pasal 31berbentuk persegi lima.
Pasal 33
1) Ukuran sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Pengandonan sebagaimana dimaksud
pada pasal 28 adalah sampul seperempat folio ukuran panjang 23 cm dan lebar 11
cm.
14
2) Jenis naskah dinas UPTD Puskesmas Pengandonan menggunakan casing warna putih.
3.9 BAB IX PAPAN NAMA

Pasal 34
Jenis Papan nama di UPTD Puskesmas Pengandonan terdiri atas :
a. Papan nama UPTD Puskesmas Pengandonan
b. Papan nama Puskesmas Pembantu Tumbak Ulas.
Pasal 35
Papan nama di UPTD Puskesmas Pengandonan bagaimana dimaksud dalam pasal 34
berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 36
Ukuran papan nama di Puskesmas Pengandonan sebagaimana dimaksud dalam pasal 34
disesuaikan dengan besar bangunan.
PENEMPATAN
Pasal 37
Papan nama UPTD Puskesmas Pengandonan dan Puskesmas Pembantu ditempatkan pada
tempat strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
3.10 BAB X PERUBAHAN DAN PENCABUTAN

Pasal 38
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas di Puskesmas Pengandonan sebagaimana
dimaksud dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh pejabat yang menetapkan.
3.11 BAB XI PELAPORAN

Pasal 39
Kepala Puskesmas melaporkan pelaksanaan naskah dinas kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kota.
15
3.12 BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 40
Dinas Kesehatan Kota Pagaralam melakukan pembinaan dan pengawasan atas
penyelenggaraan naskah dinas di UPTD Puskesmas Pengandonan Kota Pagaralam.
3.13 BAB XIII KETENTUAN-KETENTUAN LAIN

Pasal 41
1. Ketentuan-ketentuan yang mengatur naskah dinas yang karena sifat kekhususannya
atau sifat teknisnya yang tidak diatur dalam peraturan ini, tetap berlaku sepanjang
untuk keperluan khusus atau bersifat teknis sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Tata naskah kedinasan mengacu pada format-format sesuai dengan Peraturan
Walikota Pagar Alam Nomor 7 Tahun 2017 dan dapat dilihat dilampiran pedoman
ini.
B. PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI
DOKUMEN AKREDITASI FKTP

Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan,
dan sistem penyelenggaraanupaya kesehatan masyarakat (untuk puskesmas) perlu dibakukan
berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh
Kepala FKTP. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang
harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar
akreditasi.
b. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagian FKTP dalam menyelenggarkan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
16
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan,
meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
a. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusahkan.
b. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perancanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
17
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pendoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, antara lain adalah:
1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
4. Pedoman/panduan mutu,
5. Standar Operasional Prosedur (SOP),
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
C. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

a. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupum pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
18
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam

keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dan peraturan/keputusan.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau
dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP dengan contoh
penomoran seperti nomor urut surat FKTP/SK/PKM-PAS/Bulan Penerbitan SK/Tahun
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;)
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
19
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkanditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu:
Kedua:
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupkan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiri dari:
a. Tempat dan Tanggal Penetepan,
b. Nama Jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan Pejabat, dan
d. Nama Lengkap yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan
nama tanpa gelar dan diberi stempel Puskesmas diletakkan disebalah kiri menimpa sedikit
tanda tangan.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. format penulisan lampiran ditulis dengan huruf Calibri, dan Font 10, dan ditulis pada
bagian pojok kanan atas
b. dalam lampiran tersebut dicantumkan keterangan “KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PENGANDONAN KOTA PAGAR ALAM”, mencantumkan tentang (judul SK),
mencantumkan nomor SK yang terkait, dan mencantumkan tanggal terbit SK terkait.
20
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh FKTP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP telah berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
b. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke
luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
d. Landasan hukum dan acuan
e. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
a. Komitmen manajemen
b.Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jwab Manajemen Mutu
g. Komunikasi internal
21
IV. Tinjauan Manajemen:

a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan Kerja
VI.Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyararatan sasaran
b. Tinjauan terhadap Persayaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (Jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
22
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian Indikator kinerja Klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan Pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan Preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
23
c. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data Umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk Sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
24
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program Kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalamkegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
25
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/Klinik.
2. Langkah-langkah penyusunan rencana kerja lima tahunan puskesmas sebagai berikut :

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan yang terdiri dari kepala
puskesmas bersama dengan upaya puskesmas dan upaya pelayanan klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Propinsi/ Kab/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh kepala
puskesmas.
h. sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja
lima tahunan) :
a. Nomor diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan upaya puskesmas diisi dengan pelayanan klinis (upaya kesehatan
perorangan) dan upaya kesehatan masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
26
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,

misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencan tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
d. Perencanaan Tingkat Puskesma (PTP) Tahunan

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan
menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana, dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas kesehatan Kab/kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kab/Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuanpembiayaan dan dukungan politis.
27
Setelah mendapat persetujuan selanjutnya diserahkan ke puskesmas melalui Dinas

Kesehatan Kab/Kota. RUK dijabarkan ke dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan.
2. Tahap Penyusunan RUK

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat dalam penyusunan RUK agar
memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan. Kepala puskesmas membentuk tim penyusunan PTP yang
anggotanya terdiri dari staf puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah
ditunjuk oleh kepala puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum dan data khusus ( hasil penilaian kinerja
puskesmas ).
c. Tahap penyusunan RUK
1. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
Dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun PTP dan lintas sektoral puskesmas
melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analisis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dengan diagram sebab akibat, pohon masalah, curah
pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
2. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
28
d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1. Mempelajari alokasi kegiatan,
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
3. Menyusun rancangan awal secara rinci,
4. Mengadakan lokakarya mini,
5. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
e. Pedoman/Panduan
Pendoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menetukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pendoman/Panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pendoman/panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku
pendoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pendoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pendoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pendoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pendoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pendoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pendoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
29
BAB IV Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pendoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pendoman
3. Sasaran Pendoman
4. Ruang Lingkup Pendoman
5. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
1. Denah Ruang
2. Standar Failitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
1. Lingkup Kegiatan
2. Metode
3. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
30
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi pedoman/panduan. Pendoman/panduan yang harus dibuat adalah
pendoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pendoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata
Usaha FKTP.
f. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai akreditasi, program
pengembangan SDM, program peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien,
program pencegahan bencana, program pencegahan kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya.
Sistematika kerangka acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun.
c. Tujuan umum dan khusus
Tujuan umum secara garis besar sedangkan khusus lebih terinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan, seperti
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain.
31
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya kesehatan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan
digambarkan dalam bentuk ganchart.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi setiap berapa bulan sekali (dalam kurun waktu tertentu) sehingga apabila
dievaluasi dikentahui ada pergeseran/penyimpangan jadwal makadapat segera
diperbaiki sehingga tidak menganggu program/ kegiatan secara keseluruhan.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh.
g. Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 Tahun 2002).
Tujuan Penyusunan SOP agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku
Manfaat SOP:
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjanya
32
Format SOP:
Isi SOP:
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1. Pengertian
diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
2. Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ....”
3. Kebijakan
berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No. 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan ibu dan anak.
4. Referensi
berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Langkah-langkah prosedur
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait
Yaitu unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
7. Diagram alir
Diagram alir boleh dibuat dan bisa juga untuk tidak dibuat tetapi lebih disarankan
untuk membuat diagram alir apabila dengan langkah-langkah yang singkat.
Diagram alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah. Diagram
alir ada 2 macam yaitu digram alir makro dan diagram alir mikro.
1. Diagram alir makro : menunjukkan kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, yaitu simbol balok
2. Diagram alir mikro : menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

Diagrammakro, bentuk simbol sebagai berikut :
33
- Awal kegiatan
- Akhir kegiatan
- Simbol keputusan
Ya
?
Tidak
- Penghubung
- Dokumen
- Arsip
8. Syarat penyusunan SOP

a. SOP ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan
c. Sop harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah
f. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
g. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik :
- Daftar tilik adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara konsisten
34
- Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan
- Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
- Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP
- Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
Evaluasi isi SOP
- Dilaksanakan minimal dua tahun sekali
- SOP masih bisa digunakan atau diperbaiki/ revisi
- Revisi SOP bila alur tidak sesuai, adanya perkembangan IPTEK pelayanan
kesehatan, perubahan organisasi, perubahan fasilitas
- Peraturan FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian FKTP
D. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Pengandonan harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Pengandonan yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di puskesmas.
Tujuannya agar terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi
dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen
Hasil self assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai
standar akreditasi yang sudah ada.
2. Kepala subag Tata usaha puskesmas, penanggungjawab admen, UKM dan UKP
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen.
3. Pengesahan dokumen disahkan oleh kepala puskesmas
4. Sosialisasi dokumen
Agar SOP dikenali oleh seluruh pelaksana, jika rumit pelaksanaan SOP dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen
Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota tim mutu/tim akreditasi sebagai petugas
pengendali dokumen.
Petugas tersebut bertanggungjawab atas :
a. Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan :
35
6. Tata cara penomoran dokumen

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan :
- Semua dokumen harus diberi nomor
- Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah
yang dijadikan pedoman
- Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas atau ketentuan penomoran (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit)
- Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
- Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada Unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
- Distribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda terima.
- Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
- Bagi puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen bisa melalui
jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti sertamengisi
format usulan penambahan/ penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel “
KADALUARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
7. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan disekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
b. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit upaya puskesmas
c. Dokumen di unit upaya puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8. Penataan dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas/ dikelompokkan
masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, diberikan daftar secara berurutan.
36
9. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang
berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen
d. Tanggal tertib dokumen pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
E. REKAMAN IMPLEMENTASI
a. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan puskesmasdalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
b. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus menetapkan
SOP terdokumentasi untuk mendifinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
37
BAB IV
PENUTUP
Pedoman tata naskah Puskesmas Pengandonan hendaknya setiap pegawai mengetahui dan
menerapkannya dalam tata naskah kedinasan dan akreditasi.
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “ TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG
DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun dalam
penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, SOP dan
program selain diperlukan komitmen kepala puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu
dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS PENGANDONAN diharapkan dapat
membantu puskesmas dalam pelaksanaan tata naskah kedinasan dan akreditasi untuk
menunjang peningkatan pelayanan yang bermutu.
38
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Contoh Surat Keterangan
Lampiran 2 Contoh Surat Izin
Lampiran 3 Contoh Surat Perjanjian
Lampiran 4 Contoh Surat Tugas
Lampiran 5 Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas
Lampiran 6 Contoh Surat Kuasa
Lampiran 7 Contoh Surat Undangan
Lampiran 8 Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Lampiran 9 Contoh Surat Panggilan
Lampiran 10 Contoh Lembar disposisi
Lampiran 11 Contoh Pengumuman
Lampiran 12 Contoh Laporan
Lampiran 13 Contoh Rekomendasi
Lampiran 14 ContohBerita acara
Lampiran 15 Contoh Notulen
Lampiran 16 Contoh Memo
Lampiran 17 Contoh Daftar Hadir
Lampiran 18 Kop Surat
Lampiran 19 Stempel
Lampiran 20 Contoh Surat Keputusan
Lampiran 21 Contoh SOP
39
PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN
Jl. Serma Marzuki no. 1, Pengandonan, Pagar Alam Selatan, Kota Pagar Alam
e-mail: pkmPengandonan_pagaralam@yahoo.com fb.com/pkmPengandonanpga
SURAT PERJANJIAN
Nomor :........../......../......../.............
TENTANG
..................................................................
..................................................................
Pada hari.................., tanggal................, bulan...............tahun....................

Bertempat di............................, kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. .....................................................................................................................
.........................................................................................PIHAK KE I
2. ......................................................................................................................
.........................................................................................PIHAK KE II
Pasal
.................................................................................................................
................................................................................................ (isi perjanjian)
Pasal
........................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua bekah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Pengandonan
Materai
.............................
Saksi-saksi Nama
1. ..................(tandatangan) Pangkat
2. ...................(tandatangan) NIP
40

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : ...............................
Dasar .............................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada :
Nama :.................................................
Pangkat/ Gol : ...............................................
NIP : ...............................................
Jabatan : ..............................................
Untuk : ........................................................................................
Palembang,.......................
Nama
Pangkat
NIP
41

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menu
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang di pergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Pagar Alam,.......................
Nama
Pangkat
NIP
42

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor :....................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ..........................................................................................
b. Jabatan :............................................... ...........................................
MEMBERI KUASA
Kepada : .........................................................................................
a. Nama : .........................................................................................
b. Jabatan : ..........................................................................................
c. NIP ...........................................................................................
Untuk : ...........................................................................................
...........................................................................................
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pagar Alam,.......................
Yang diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP
43

DINAS KESEHATAN
SURAT UNDANGAN
Nomor : Pagar Alam,.............................

Sifat : Kepada,
Lampiran :
Hal : Undangan Yth........................................
di -
.........................................................................................................
...................................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..................................
Pagar Alam,.......................
Nama
Pangkat
NIP
44

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :.........................................................
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................
NIP : ...................................................................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...................................................................................................
NIP : ...................................................................................................
Pangkat/Golongan : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan..............................................................................

Nomor.....................................terhitung...........................................................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai. ..........................................................................
Di-
........................................ ..............................................................................................
Demikianlah surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
Pagar Alam,.......................
Nama
Pangkat
NIP
45

DINAS KESEHATAN
SURAT PANGGILAN
Pagar Alam,...........
Kepada,
Yth......................
Nomor : di –
Sifat : ....................
Lampiran :
Hal : Panggilan
Dengan ini di minta kedatangan Saudara di Kantor....................................

................................................................................................., pada :
Hari : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Pukul : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Menghadap
Kepada : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Untuk : .........................................................................
.............................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Pagar Alam,.......................
Nama
Pangkat
NI
46

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima :
No. Surat : No. Agenda :
Tgl Surat : Sifat :
Sangat segera SegeraRahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
.................................................. Tanggapan dan Saran
.................................................. Proses lebih lanjut
.................................................. Koordinasi/konfirmasi
..............................................................
Catatan :
Pagar Alam,.......................
Nama
Pangkat
NIP
47

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
Nomor :.........................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Pagar Alam,.......................
Nama
Pangkat
NIP
48

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor :.........................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
: a. .....................................................................
: b. .....................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..................................
Pagar Alam,.......................
Nama
Pangkat
NIP
49

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Nomor :.........................................................
Pada hari ini tanggal

.................................................................................................
..................................................kami masing-masing :
1. ........................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama
2. .........................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
....................................................................................................
....................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap.......untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di,.......................
Pihak Kedua Pihak Pertama
Nama Nama
Mengetahui/Mengesahkan
Nama
50

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : .........................................................................................
Hari/Tanggal : .........................................................................................
Waktu Panggilan : .........................................................................................
Waktu sidang/rapat : .........................................................................................
Acara : 1. .....................................................................................
2. dan seterusnya
...................................................................................
3.Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ........................................................................................
Sekretaris : ........................................................................................
Pencatat : ........................................................................................
Peserta sidang/rapat : 1......................................................................................

2.dan seterusnya
Kegiatan : 1......................................................................................
2.dan seterusnya
1. Kata Pembukaan :..........................................................................................

2. Pembahasan :.........................................................................................
3. Peraturan :.........................................................................................
Pagar Alam,.......................
Nama
Pangkat
NIP
51

DINAS KESEHATAN
MEMO
Dari :.........................................................
Kepada :..........................................................
ISI :........................................................................................................................
.......... ......................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................
Pagar Alam,.......................
Nama
Pangkat
NIP
52

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :........................................................................
Tanggal :.........................................................................
Waktu :.........................................................................
Tempat :.........................................................................
Acara :.........................................................................
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDATANGAN KET

1.
2.
3.
4.
Dst.
Pagar Alam,.......................
Nama
Pangkat
NIP
53

DINAS KESEHATAN
Pagar Alam,.......................
Nama
Pangkat
NIP
54

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SABOKINGKING

NOMOR : …………………
TENTANG
MANUAL MUTU
PUSKESMAS SABOKINGKING
KEPALA PUSKESMAS SABOKINGKING KOTA PALEMBANG
MENIMBANG : a. bahwa pasien menpunyai hak untuk mendapatkan pelayanan yang

bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Puskesmas Sabokingking perlu disusun manual mutu dan
ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/Menkes/SK/XI/2003
Tahun 2003 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 75/Menkes/SK/2014 Tahun
2014 Tentang Puskesmas;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SABOKINGKING TENTANG MANUAL

MUTU PUSKESMAS SABOKINGKING.
KEDUA : Manual Mutu Puskesmas Sabokingking disusun untuk menjamin

terlaksananya Sistem Manajemen Mutu seperti yang tertera pada
dokumen tersendiri.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
55
Ditetapkan di Palembang
pada tanggal 20Febuari 2016
KEPALA
PUSKESMAS SABOKINGKING
dr. Arina Wardahani
Tembusan disampaikan kepada :

Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pelambang
2. Arsip
56
JUDUL SOP
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP TanggalTerbi :
t
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS dr.Hj. Arina Wardhani
SABOKINGKING NIP.19650927200212002
1. Defenisi
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan
Bahan
6. Langkah-
langkah
57
6. Diagram Alir
7. Output
8. Hal-Hal yang
perludiperhatikan
9. Unit terkait
10. DokumenTerkait
58

Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Pengandonan

1.1 Latar Belakang

1.2 Maksud danTujuan

A. PEDOMAN TATA NASKAH KEDINASAN

3.1 BAB I KETENTUANUMUM

1. Daerah adalah Kota Pagaralam;

3.2 BAB II TATA NASKAH DINAS

3.3 BAB IIINASKAH DINAS

3.5 BAB VPARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, PENDELEGASIAN

(2) Apabila kepala puskesmas berhalangan, penandatanganan naskah dinas sebagaimana

PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

3.6 BAB VISTEMPEL

KEWENANGAN PEMEGANG DAN MENYIMPAN STEMPEL

3.7 BAB VIIKOP NASKAH DINAS

3.8 BAB VIIISAMPUL NASKAH DINAS

3.9 BAB IX PAPAN NAMA

3.10 BAB X PERUBAHAN DAN PENCABUTAN

3.11 BAB XI PELAPORAN

3.12 BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

3.13 BAB XIII KETENTUAN-KETENTUAN LAIN

B. PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI

DOKUMEN AKREDITASI FKTP

b. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

C. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam

b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh FKTP.

IV. Tinjauan Manajemen:

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

c. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Bab IV. Analisis Kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

2. Langkah-langkah penyusunan rencana kerja lima tahunan puskesmas sebagai berikut :

h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,

d. Perencanaan Tingkat Puskesma (PTP) Tahunan

Setelah mendapat persetujuan selanjutnya diserahkan ke puskesmas melalui Dinas

2. Tahap Penyusunan RUK

d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

BAB IV Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB II STANDAR KETENAGAAN

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

f. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan

g. Standar Operasional Prosedur (SOP)

2. Diagram alir mikro : menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

8. Syarat penyusunan SOP

D. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

6. Tata cara penomoran dokumen

9. Revisi atau perubahan dokumen

PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

Pada hari.................., tanggal................, bulan...............tahun....................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

Nomor : Pagar Alam,.............................

PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM