Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR NAMA PESERTA IJIN BELAJAR 2017

RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

Surat Surat Surat Foto copy sah


Jadwal Foto copy sah Foto copy sah Usia pada saat
permohonan ijin Surat pernyataan dari keterangan dari ijazah terakhir
pelajaran / SK. Pangkat DP.3 tahun Uraian tugas / mengajukan ijin
No. Nama NIP belajar kepada pernyataan dari yang DRH Sekolah / dan transkrip
kuliah terakhir terakhir tupoksi. belajar tidak
Bupati Unit Kerja. bersangkutan Perguruan nilai
(dilegalisir). (dilegalisir). (dilegalisir). melebihi 50 th.
Pasuruan. (bermatrei). Tinggi asli. (dilegalisir).

1 HASTARI SUPRIADJI

2 RASIQ SUDARIYANTO

Bangil, September 2017


DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN

drg. LOEMBINI PEDJATI LAJOENG


Pembina Utama Muda
NIP. 19630626 199102 2 001

Anda mungkin juga menyukai