KUESIONER SURVEY PRAKTEK LAPANGAN BLOK HM TA.

2010 /2011

A. LINGKUNGAN
1. Darimanakah sumber air bersih Anda berasal?
a. PDAM (6)
b. Sungai (5)
c. Sumur (4)
d. Tadah hujan (3)
e. Kolam (2)
f. Lainnya, (sebutkan) ................................ (1)
2. Apakah jenis penampungan air yang anda miliki?
a. Bak mandi (6)
b. Ember (5)
c. Gentong (4)
d. Dirigen (3)
e. Drum (2)
f. Lainnya,(sebutkan),.................................. (1)
3. Berapa kali Anda menguras penampungan air tersebut?
a. 4 kali dalam seminggu (6)
b. 3 kali dalam seminggu (5)
c. 2 kali dalam seminggu (4)
d. 1 kali dalam seminggu (3)
e. Tidak pernah sama sekali (2)
f. Lainnya (sebutkan) ........................................ (1)
4. Bagaimanakah cara pengelolaan sampah di rumah Anda?
a. Dibakar (6)
b. Dibuang ke sungai (5)
c. Ditimbun (4)
d. Dibiarkan saja (3)
e. Diangkut (2)
f. Lainnya, (sebutkan)...................................... (1)
5. Berapa jumlah anggota keluarga yang menghuni rumah Anda?
a. 3 orang (6)
b. 4 orang (5)
c. 6 orang (4)
d. 8 orang (3)
e. 10 orang atau lebih (2)
f. Lainnya (sebutkan),................................... (1)
6. Berapa kira-kira luas ventilasi di rumah Anda?(plus observasi)
a. > 10% luas lantai (5)
b. 5% – 9% luas lantai (4)
c. < 5% luas lantai (3)
d. 3% luas lantai (2)
e. > 3% luas lantai (1)
7. Berapakah jarak septic-tank dari sumur Anda?(plus observasi)
a. > 10 meter (6)
b. 5 – 10 meter (5)
c. < 5 meter (4)
d. 3 meter (3)
e. < 3 meter (2)
f. Lainnya (sebutkan) ............................. (1)
Bila keluarga Anda memelihara ternak :
8. Dimanakah letak kandang ternak Anda? (plus observasi)
a. 10 meter dari rumah (6)
b. 5 meter dari rumah (5)
c. 3 meter dari rumah (4)
d. Di dalam rumah (3)
e. Menempel pada rumah (2)
f. Lainnya (sebutkan) ............................. (1)
 9. Berapa kali anda membersihkan kandang ternak Anda?
a. Setiap hari (6)
b. Dua hari sekali (5)
c. Tiga hari sekali (4)
d. Seminggu sekali (3)
e. Sebulan sekali (2)
f. Lainnya (sebutkan) ............................. (1)

B. PERILAKU
10. Berapa kali anda mandi dalam sehari?
a. Sehari sekali (6)
b. 3 kali sehari (5)
c. 2 kali sehari (4)
d. Seminggu sekali (3)
e. Seminggu dua kali (2)
f. Lainnya (sebutkan) ........................... (1)
11. Apakah pada saat mandi Anda menggunakan sabun mandi?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
12. Berapa kali Anda menggosok gigi dalam sehari?
a. Sesering mungkin (6)
b. Sehari 3 kali (5)
c. Sehari 2 kali (4)
d. Sehari sekali (3)
e. Tidak pernah menggosok gigi (2)
f. Lainnya (sebutkan)........................... (1)
13. Dimanakah Anda biasanya mencuci pakaian?
a. Rumah (6)
b. Sungai (5)
c. Pancuran (4)
d. Waduk (3)
e. Kolam (2)
f. Lainnya (sebutkan) ............... (1)
14. Dimanakah Anda biasanya mencuci piring?
a. Rumah (6)
b. Sungai (5)
c. Pancuran (4)
d. Waduk (3)
e. Kolam (2)
f. Lainnya (sebutkan) ........................ (1)
15. Apakah dalam keseharian Anda menggunakan alas kaki?
a. Ya (3)
b. Tidak (2)
c. Kadang-kadang (1)
16. Berapa jam Anda biasanya tidur dalam sehari?
a. 8 Jam (6)
b. > 8 jam (5)
c. < 8jam (4)
d. 5 jam (3)
e. 3 jam (2)
f. Lainnya (sebutkan) ...................... (1)
17. Dimanakah tempat Anda biasanya tidur?
a. Di tempat tidur (5)
b. Di Lantai (4)
c. Di depan TV (3)
d. Di ruang tamu (2)
e. Lainnya (sebutkan) ................... (1)
18. Dalam satu minggu berapa kali Anda melakukan olah raga?
a. Setiap hari (6)
b. 2 kali (5)
c. 3 kali (4)
d. 1 kali (3)
e. Tidak pernah (2)
f. Lainnya (sebutkan) ....................... (1)
19. Berapa kali Anda makan dalam sehari?
a. 3 kali sehari (6)
b. 2 kali sehari (5)
c. 4 kali sehari (4)
d. 5 kali sehari (3)
e. 1 kali sehari (2)
f. Lainnya (sebutkan)............................ (1)
20. Apakah Anda mengetahui tentang 4 sehat 5 sempurna?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
21. Apakah menu 4 sehat 5 sempurna selalu Anda konsumsi?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak pernah (1)
22. Apakah Anda selalu mengkonsumsi sayuran hijau?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak pernah (1)
23. Apakah Anda selalu mengkonsumsi garam beryodium?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak pernah (1)
24. Apakah Anda selalu mengkonsumsi susu setiap hari?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak pernah (1)
25. Apakah air yang Anda konsumsi dimasak terlebih dahulu?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak (1)
26. Berapa gelas Anda meminum air bersih dalam 1 hari?
a. > 8 gelas (6)
b. 5 – 8 gelas (5)
c. 3 – 5 gelas (4)
d. < 3 gelas (3)
e. 1 gelas (2)
f. Lainnya (sebutkan)................................... (1)
27. Apakah Anda mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak (1)
28. Apakah Anda minum obat ketika sakit?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak pernah (1)
29. Dimanakah Anda biasanya mencari/membeli obat?
a. Dokter (6)
b. Apotek (5)
c. Toko Obat (4)
d. Warung (3)
e. PKL (2)
f. Lainnya (sebutkan) .............................. (1)
 30. Apakah Anda mengetahui 3M?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
31. Apakah Anda melakukan 3M tersebut?
a. Menguras bak mandi : a. Ya (2) b. Tidak (1)
b. Mengubur barang bekas : a. Ya (2) b. Tidak (1)
c. Menutup tempat penampungan air : a. Ya (2) b. Tidak (1)
32. Apakah anak Anda menderita Kekurangan Energi dan Protein?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)

C. PELAYANAN KESEHATAN
33. Pelayanan kesehatan apa saja yang sering Anda manfaatkan?
a. Dokter/Dokter Gigi (6)
b. Puskesmas (5)
c. Polindes (4)
d. Posyandu (3)
e. Mantri / Bidan (2)
f. Lainnya (sebutkan) ............................ (1)
34. Mengapa Anda memilih pelayanan kesehatan tersebut?
a. Kepercayaan (6)
b. Faktor Kepuasan (5)
c. Faktor Jarak (4)
d. Faktor Biaya (3)
e. Sugesti (2)
f. Lainnya (sebutkan) ........................ (1)
35. Menurut saudara, bagaimana petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan?
a. Ramah (5)
b. Biasa saja (4)
c. Acuh (3)
d. Sering marah (2)
e. Lainnya (sebutkan) ........................ (1)
36. Bagaimana pendapat Anda tentang kualitas pelayanan kesehatan?
a. Sangat memuaskan (5)
b. Memuaskan (4)
c. Kurang memuaskan (3)
d. Tidak memuaskan (2)
e. Biasa saja (1)
37. Apakah ada penyuluhan kesehatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
38. Berapa kali penyuluhan kesehatan dilakukan di desa ini?
a. 1 bulan sekali (6)
b. 2 bulan sekali (5)
c. 3 bulan sekali (4)
d. 4 bulan sekali (3)
e. 5 bulan sekali (2)
f. Lainnya (sebutkan) ................ (1)
39. Berapakah jarak Puskesmas/Pustu dengan rumah Anda?
a. < 1 km (4)
b. 1-3 km (3)
c. 4-5 km (2)
d. > 5 km (1)
40. Jenis transportasi apa yang Anda gunakan untuk mencapai Puskesmas?
a. Ojek (6)
b. Angkot (5)
c. Becak (4)
d. Sepeda/Sepeda Motor (3)
e. Jalan Kaki (2)
f. Lainnya (sebutkan) .................... (1)
41. Bagaimana tarif pelayanan kesehatan di Puskesmas?
a. Mahal (3)
b. Sedang (2)
c. Murah (1)
42. Jenis Pelayanan apa saja yang sering saudara manfaatkan dari Puskesmas?
a. Pengobatan (6)
b. KB (5)
c. Imunisasi (4)
d. Sunat (3)
e. Cabut Gigi (2)
f. Lainnya (sebutkan) ........................ (1)
43. Apakah anda memiliki asuransi kesehatan?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
44. Asuransi apa yang pernah Anda dapatkan ?
a. Jamkesmas (4)
b. JPKM (3)
c. Askes (2)
d. Lainnya (sebutkan)................................. (1)
45. Pada usia berapa Anda menikah?
a. 21 – 29 tahun (6)
b. 30 tahun (5)
c. 12 – 20 tahun (4)
d. < 15 tahun (3)
e. 12 tahun (2)
f. Lainnya (sebutkan)................................... (1)
46. Apakah Anda mengikuti program Keluarga Berencana?
a. Ya (2), sebutkan macamnya ..............................
b. Tidak (1)
47. Adakah efek samping dari alat kontrasepsi yang digunakan?
a. Ya (2), sebutkan ....................................
b. Tidak (1)
48. Berapakah jumlah anak anda?
a. > 5 orang (5)
b. 3 – 5 orang (4)
c. < 3 orang (3)
d. Tidak punya anak (2)
e. Lainnya (sebutkan) .............. (1)
49. Berapakah jarak kelahiran antar anak terakhir dengan kakaknya?
a. 3 – 4 tahun (5)
b. 2 tahun (4)
c. 5 – 6 tahun (3)
d. 1 tahun (2)
e. > 7 tahun (1)
50. Berapa umur ibu saat kehamilan pertama?
a. 19 – 22 tahun (6)
b. 22 tahun (5)
c. 25 tahun (4)
d. 15 – 18 tahun (3)
e. < 15 tahun (2)
f. Lainnya (sebutkan) .......................... (1)
51. Berapakah umur ibu saat kehamilan terakhir?
a. < 30 tahun (6)
b. 30 – 35 tahun (5)
c. 35 – 40 tahun (4)
d. 40 tahun (3)
e. 45 tahun (2)
f. Lainnya (sebutkan) ........................... (1)
52. Apakah Anda rutin memeriksa kehamilannya?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
53. Berapa kali Anda memeriksakan kehamilan semasa hamil?
a. 5 kali (6)
b. 4 kali (5)
c. 3 kali (4)
d. 2 kali (3)
e. 1 kali (2)
f. Lainnya (sebutkan) ................. (1)
54. Mulai usia kehamilan berapakah Anda memeriksakan diri?
a. 1 bulan (5)
b. 3 bulan (4)
c. 5 bulan (3)
d. 6 bulan (2)
e. 7 bulan (1)
55. Dimanakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya?
a. Dokter (6)
b. Bidan (5)
c. Puskesmas (4)
d. Posyandu (3)
e. Dukun Bayi (2)
f. Lainnya (sebutkan) ....................... (1)
56. Apakah ibu hamil mengkonsumsi tablet besi?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
57. Apakah Anda mengetahui imunisasi kehamilan?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
58. Apakah anda mengetahui tentang TT (Tetanus Toxid)?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
59. Menurut Anda, apakah perlu imunisasi TT selama kehamilan?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
60. Dimanakah Anda melakukan persalinan?
a. Dokter kandungan (6)
b. Bidan (5)
c. Rumah Sakit (4)
d. Polindes (3)
e. Dukun bayi (2)
f. Lainnya (sebutkan) ................................ (1)
61. Apakah Anda mengalami komplikasi selama kehamilan?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
62. Apakah Anda memanfatkan Posyandu?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
63. Bila Anda memanfaatlkan posyandu, kegiatan apa sajakah yang Anda manfaatkan di Posyandu?
a. Penimbangan bayi, balita dan ibu hamil (6)
b. Imunisasi (5)
c. Pemeriksaan ibu hamil (4)
d. Pelayanan KB (3)
e. Pemberian makanan tambahan bayi dan balita (2)
f. Lainnya (sebutkan) ............................. (1)
64. Apakah anak Anda ditimbang pada Posyandu?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak (1)
65. Apakah alasan Anda menimbang anak Anda di Posyandu?
a. Untuk mengetahui pertumbuhan Berat Badan (BB) anak. (6)
b. Karena anjuran kader (5)
c. Kemauan sendiri (4)
d. Ikut-ikutan dengan tetangga (3)
e. Agar bisa berkumpul dengan ibu-ibu lainnya (2)
f. Lainnya (sebutkan) ............................. (1)
66. Apakah setiap ditimbang, dicatat dalam Kartu Menuju Sehat (KMS)?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
67. Apakah anak Anda diimunisasi?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
68. Dimanakah anak Anda mendapatkan imunisasi?
a. Rumah sakit (5)
b. Puskesmas (4)
c. Dokter (3)
d. Bidan (2)
e. Lainnya (sebutkan) ..................... (1)
69. Yakinkah Anda bahwa dengan imunisasi dapat menjadikan anak menjadi kebal?
a. Yakin (3)
b. Tidak yakin (2)
c. Tidak tahu (1)
70. Imunisasi apakah yang anak Anda dapatkan?
a. Semuanya (5)
b. Polio (4)
c. Campak (3)
d. DPT (2)
e. BCG (1)
71. Apakah terjadi reaksi pada anak Anda setelah diimunisasi?
a. Ya (3)
b. Kadang – kadang (2)
c. Tidak (1)
72. Apakah Anda mengetahui tentang Posyandu Lansia?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
73. Apakah menurut Anda penting untuk diadakannya Posyandu Lansia?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
74. Apakah anda memanfaatkan pelayanan yang ada di Posyandu Lansia?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak (1)
75. Jika Ya, pelayanan apa saja yang anda manfaatkan?
a. Pengobatan (4)
b. Pemeriksaan kesehatan (3)
c. Senam (2)
d. Lainnya (sebutkan)...................... (1)
 76. Apakah alasan Anda memanfaatkan pelayanan yang ada di Posyandu Lansia?
a. Anjuran Kader (3)
b. Kesadaran diri (2)
c. Lainnya (sebutkan) ........................... (1)
77. Bagaimanakah pelayanan di Posyandu Lansia?
a. Sangat memuaskan (3)
b. Memuaskan (2)
c. Kurang Memuaskan (1)
78. Apakah ada pencatatan di KMS setelah mendapatkan pelayanan di Posyandu Lansia?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
79. Apakah Anda merasakan manfaat dengan adanya Posyandu Lansia?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)

D. GENETIK
80. Apakah keluarga Anda ada yang menderita suatu penyakit keturunan?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
81. Penyakit tersebut didapat dari silsilah keluarga siapa?
a. Keluarga suami (2)
b. Keluarga istri (1)
82. Apakah penyakit tersebut sampai mengakibatkan kematian?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
83. Apakah keluarga anda memiliki riwayat keturunan anak kembar?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
84. Apakah di keluarga anda ada yang menderita penyakit berat atau kronis?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
85. Penyakit kronis apakah yang diderita?
a. Kanker (6)
b. TBC (5)
c. Jantung (4)
d. Diabetes Melitus (3)
e. Hipertensi (2)
f. Lainnya (sebutkan) .......................... (1)
86. Apakah di keluarga Anda ada yang menderita penyakit akut?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
87. Dari berbagai penyakit di bawah ini penyakit apa yang pernah diderita oleh Anda?
a. Diabetes Mellitus : a. Ya (2) b. Tidak (1)
b. Asma : a. Ya (2) b. Tidak (1)
c. Jantung : a. Ya (2) b. Tidak (1)
d. Hipertensi : a. Ya (2) b. Tidak (1)
88. Apakah dalam enam bulan terakhir ada keluarga Anda yang sakit?
a. ISPA : a. Ya (2) b. Tidak (1)
b. Diare : a. Ya (2) b. Tidak (1)
c. Malaria : a. Ya (2) b. Tidak (1)
d. DBD : a. Ya (2) b. Tidak (1)
e. Hipertensi : a. Ya (2) b. Tidak (1)

----------------------------------------------------------------------------selesai-------------------------------------------------------------------------------