Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Bersihan Jalan Nafas NOC: Pastikan kebutuhan oral /
tidak Respiratory status : tracheal
efektif berhubungan Ventilation suctioning.
dengan: Respiratory status : Berikan O2 ……l/mnt,
- Infeksi, disfungsi Airway patency metode………
neuromuskular, Aspiration Control Anjurkan pasien untuk istirahat
hiperplasia Setelah dilakukan dan napas
dinding bronkus, alergi tindakan dalam
jalan nafas, asma, keperawatan selama · Posisikan pasien untuk
trauma …………..pasien memaksimalkan
- Obstruksi jalan nafas : menunjukkan keefektifan ventilasi
spasme jalan nafas, jalan nafas dibuktikan · Lakukan fisioterapi dada jika
sekresi dengan kriteria hasil : perlu
tertahan, banyaknya Mendemonstrasika · Keluarkan sekret dengan batuk
mukus, adanya jalan n batuk efektif dan atau
nafas suara nafas yang bersih, suction
buatan, sekresi bronkus, tidak ada sianosis dan · Auskultasi suara nafas, catat
adanya eksudat di dyspneu (mampu adanya suara
alveolus, mengeluarkan sputum, tambahan
adanya benda asing di bernafas dengan · Berikan bronkodilator :
jalan mudah, tidak ada pursed - ………………………
nafas. lips) - ……………………….
DS: Menunjukkan jalan - ………………………
- Dispneu nafas yang paten (klien · Monitor status hemodinamik
DO: tidak merasa tercekik, · Berikan pelembab udara Kassa
- Penurunan suara nafas irama nafas, frekuensi basah NaCl
- Orthopneu pernafasan dalam Lembab
- Cyanosis rentang normal, tidak · Berikan antibiotik :
- Kelainan suara nafas ada suara nafas …………………….
(rales, abnormal) …………………….
wheezing) Mampu · Atur intake untuk cairan
- Kesulitan berbicara mengidentifikasikan dan mengoptimalkan
- Batuk, tidak efekotif mencegah faktor yang keseimbangan.
atau penyebab. · Monitor respirasi dan status O2
tidak ada Saturasi O2 dalam · Pertahankan hidrasi yang
- Produksi sputum batas normal adekuat untuk
- Gelisah Foto thorak dalam mengencerkan sekret
- Perubahan frekuensi batas normal · Jelaskan pada pasien dan
dan keluarga tentang
irama nafas penggunaan peralatan : O2,
Suction,
Inhalasi
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan : Respiratory status : · Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan
- Penurunan Respiratory status : ventilasi
energi/kelelahan Airway patency · Pasang mayo bila perlu
- Perusakan/pelemahan Vital sign Status · Lakukan fisioterapi dada jika
muskulo-skeletal Setelah dilakukan perlu
- Kelelahan otot tindakan · Keluarkan sekret dengan batuk
pernafasan keperawatan selama atau
- Hipoventilasi sindrom ………..pasien suction
- Nyeri menunjukkan · Auskultasi suara nafas, catat
- Kecemasan keefektifan pola nafas, adanya
- Disfungsi dibuktikan dengan suara tambahan
Neuromuskuler kriteria · Berikan bronkodilator :
- Obesitas hasil: -…………………..
- Injuri tulang belakang Mendemonstrasikan …………………….
DS: batuk efektif dan suara · Berikan pelembab udara Kassa
- Dyspnea nafas yang bersih, tidak basah
- Nafas pendek ada sianosis dan NaCl Lembab
DO: dyspneu (mampu · Atur intake untuk cairan
- Penurunan tekanan mengeluarkan sputum, mengoptimalkan
inspirasi/ekspirasi mampu bernafas dg keseimbangan.
Penurunan pertukaran mudah, tidakada pursed · Monitor respirasi dan status O2
udara per menit lips) Bersihkan mulut, hidung dan
- Menggunakan otot Menunjukkan jalan secret
pernafasan tambahan nafas Trakea
- Orthopnea yang paten (klien tidak Pertahankan jalan nafas yang
- Pernafasan pursed-lip merasa tercekik, irama paten
- Tahap ekspirasi nafas, frekuensi Observasi adanya tanda tanda
berlangsung sangat lama pernafasan dalam hipoventilasi
- Penurunan kapasitas rentang normal, tidak Monitor adanya kecemasan
vital ada suara nafas pasien
- Respirasi: < 11 – 24 x abnormal) terhadap oksigenasi
/mnt Tanda Tanda vital Monitor vital sign
dalam Informasikan pada pasien dan
rentang normal (tekanan keluarga
 darah, nadi, pernafasan) tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk
efektif
Monitor pola nafas
Gangguan Pertukaran NOC: NIC :
gas Respiratory Status : · Posisikan pasien untuk
Berhubungan dengan : Gas memaksimalkan
è ketidakseimbangan exchange ventilasi
perfusi Keseimbangan asam · Pasang mayo bila perlu
ventilasi Basa, Elektrolit · Lakukan fisioterapi dada jika
è perubahan membran Respiratory Status : perlu
kapiler-alveolar ventilation · Keluarkan sekret dengan batuk
DS: Vital Sign Status atau
è sakit kepala ketika Setelah dilakukan suction
bangun tindakan · Auskultasi suara nafas, catat
è Dyspnoe keperawatan selama …. adanya
è Gangguan penglihatan Gangguan pertukaran suara tambahan
DO: pasien teratasi dengan · Berikan bronkodilator ;
è Penurunan CO2 kriteria hasi: -………………….
è Takikardi Mendemo -………………….
è Hiperkapnia nstrasikan peningkatan · Barikan pelembab udara
è Keletihan ventilasi dan oksigenasi · Atur intake untuk cairan
è Iritabilitas yang adekuat mengoptimalkan
è Hypoxia Memeliha keseimbangan.
è kebingungan ra kebersihan paru paru · Monitor respirasi dan status O2
è sianosis dan bebas dari tanda · Catat pergerakan dada,amati
è warna kulit abnormal tanda distress kesimetrisan, penggunaan otot
(pucat, kehitaman) pernafasan tambahan,
è Hipoksemia Mendemonstrasikan retraksi otot supraclavicular dan
è hiperkarbia batuk efektif dan suara intercostal
è AGD abnormal nafas yang bersih, tidak · Monitor suara nafas, seperti
è pH arteri abnormal ada sianosis dan dengkur
èfrekuensi dan dyspneu (mampu · Monitor pola nafas : bradipena,
kedalaman mengeluarkan sputum, takipenia,
nafas abnormal mampu bernafas dengan kussmaul, hiperventilasi, cheyne
mudah, tidak ada pursed stokes,
lips) biot
Tanda tanda vital · Auskultasi suara nafas, catat area
dalam rentang normal penurunan / tidak adanya ventilasi
AGD dalam batas dan
normal suara tambahan
Status neurologis · Monitor TTV, AGD, elektrolit
 dalam batas normal dan ststus
mental
· Observasi sianosis khususnya
membran
mukosa
· Jelaskan pada pasien dan
keluarga
tentang persiapan tindakan dan
tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
· Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease · Kaji tingkat pengetahuan pasien
keterbatasan kognitif, process dan
interpretasi terhadap Kowledge : health keluarga
informasi yang salah, Behavior · Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya keinginan Setelah dilakukan penyakit dan
untuk tindakan bagaimana hal ini berhubungan
mencari informasi, tidak keperawatan selama …. dengan
mengetahui sumber- pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi, dengan cara
sumber pengetahuan tentang yang
informasi. proses penyakit dengan tepat.
DS: Menyatakan secara kriteria hasil: · Gambarkan tanda dan gejala
verbal Pasien dan keluarga yang biasa
adanya masalah menyatakan muncul pada penyakit, dengan
DO: ketidakakuratan pemahaman tentang cara
mengikuti instruksi, penyakit, kondisi, yang tepat
perilaku tidak sesuai prognosis dan program · Gambarkan proses penyakit,
pengobatan dengan
Pasien dan keluarga cara yang tepat
mampu melaksanakan · Identifikasi kemungkinan
prosedur yang penyebab,
dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga · Sediakan informasi pada pasien
mampu menjelaskan tentang
kembali apa yang kondisi, dengan cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim · Sediakan bagi keluarga
kesehatan lainnya informasi
tentang kemajuan pasien dengan
 cara
yang tepat
· Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
· Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
· Eksplorasi kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran,
- Peningkatan tekanan Ventilation reflek batuk
dalam lambung Aspiration control dan kemampuan menelan
- elevasi tubuh bagian Swallowing Status Monitor status paru
atas Setelah dilakukan Pelihara jalan nafas
- penurunan tingkat tindakan Lakukan suction jika
kesadaran keperawatan selama…. diperlukan
- peningkatan residu pasien tidak mengalami Cek nasogastrik sebelum
lambung aspirasi dengan kriteria: makan
- menurunnya fungsi Klien Hindari makan kalau residu
sfingter esofagus dapat bernafas dengan masih
- gangguan menelan mudah, tidak irama, banyak
- NGT frekuensi pernafasan Potong makanan kecil kecil
- Penekanan reflek batuk normal Haluskan obat
dan gangguan reflek Pasien sebelumpemberian
- Penurunan motilitas mampu menelan, Naikkan kepala 30-45 derajat
gastrointestinal mengunyah tanpa setelah
terjadi aspirasi, dan makan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan tindakan Monitor tekanan darah, nadi
metabolisme keperawatan dan RR
- aktivitas yang selama………..pasien Monitor penurunan tingkat
berlebih menunjukkan : kesadaran
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas Monitor WBC, Hb, dan Hct
DO/DS: normal dengan kreiteria Monitor intake dan output
· kenaikan suhu hasil: Berikan anti piretik:
tubuh diatas rentang Suhu 36 Kelola
normal – 37C Antibiotik:………………………..
· serangan atau Nadi dan Selimuti pasien
konvulsi (kejang) RR dalam rentang Berikan cairan intravena
· kulit kemerahan normal Kompres pasien pada lipat paha
· pertambahan RR Tidak ada dan
· takikardi perubahan warna kulit aksila
· Kulit teraba dan tidak ada pusing, Tingkatkan sirkulasi udara
panas/ hangat Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor
kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan NOC: Kaji adanya alergi makanan
nutrisi a. Nutritional status: Kolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari kebutuhan Adequacy of nutrient untuk
tubuh b. Nutritional Status : menentukan jumlah kalori dan
Berhubungan dengan : food nutrisi yang
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake dibutuhkan pasien
memasukkan atau c. Weight Control Yakinkan diet yang dimakan
mencerna Setelah dilakukan mengandung
nutrisi oleh karena faktor tindakan tinggi serat untuk mencegah
biologis, psikologis atau keperawatan konstipasi
ekonomi. selama….nutrisi kurang Ajarkan pasien bagaimana
DS: teratasi dengan indikator: membuat
- Nyeri abdomen Albumin serum catatan makanan harian.
- Muntah Pre albumin serum Monitor adanya penurunan BB
- Kejang perut Hematokrit dan gula
- Rasa penuh tiba-tiba Hemoglobin darah
setelah makan Total iron binding Monitor lingkungan selama
DO: capacity makan
- Diare Jumlah limfosit Jadwalkan pengobatan dan
- Rontok rambut yang tindakan tidak
berlebih selama jam makan
- Kurang nafsu makan Monitor turgor kulit
- Bising usus berlebih Monitor kekeringan, rambut
- Konjungtiva pucat kusam, total
- Denyut nadi lemah protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Fluid balance · Pertahankan catatan intake dan
- Kehilangan volume Hydration output yang akurat
cairan Nutritional Status : · Monitor status hidrasi
secara aktif Food ( kelembaban
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
pengaturan Setelah dilakukan tekanan darah ortostatik ), jika
DS : tindakan diperlukan
- Haus keperawatan selama….. · Monitor hasil lab yang sesuai
DO: defisit volume cairan dengan retensi cairan (BUN ,
- Penurunan turgor teratasi dengan kriteria Hmt ,
kulit/lidah hasil: osmolalitas urin, albumin, total
- Membran mukosa/kulit Mempertahankan protein )
kering urine · Monitor vital sign setiap
- Peningkatan denyut output sesuai dengan 15menit – 1
nadi, usia dan BB, BJ urine jam
penurunan tekanan normal, · Kolaborasi pemberian cairan IV
darah, Tekanan darah, nadi, · Monitor status nutrisi
penurunan suhu tubuh dalam batas · Berikan cairan oral
volume/tekanan nadi normal · Berikan penggantian nasogatrik
- Pengisian vena Tidak ada tanda tanda sesuai output (50 – 100cc/jam)
menurun dehidrasi, Elastisitas · Dorong keluarga untuk
- Perubahan status turgor kulit baik, membantu
mental membran mukosa pasien makan
- Konsentrasi urine lembab, tidak ada rasa · Kolaborasi dokter jika tanda
meningkat haus yang berlebihan cairan
- Temperatur tubuh Orientasi terhadap berlebih muncul meburuk
meningkat waktu dan tempat baik · Atur kemungkinan tranfusi
- Kehilangan berat badan Jumlah dan · Persiapan untuk tranfusi
secara tiba-tiba iramapernapasan dalam · Pasang kateter jika perlu
- Penurunan urine output batas normal · Monitor intake dan urin output
- HMT meningkat Elektrolit, Hb, Hmt setiap 8 jam
- Kelemahan dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
Kelebihan Volume NOC : NIC :
Cairan Electrolit · Pertahankan catatan intake dan
Berhubungan dengan : and acid base output yang akurat
- Mekanisme balance · Pasang urin kateter jika
pengaturan melemah Fluid diperlukan
- Asupan cairan balance · Monitor hasil lab yang sesuai
berlebihan Hydration dengan retensi cairan (BUN ,
DO/DS : Setelah dilakukan Hmt ,
Berat badan tindakan osmolalitas urin )
meningkat pada waktu keperawatan selama …. · Monitor vital sign
yang Kelebihan volume cairan · Monitor indikasi retensi /
singkat teratasi dengan kriteria: kelebihan
Asupan berlebihan Terbebas cairan (cracles, CVP , edema,
dibanding output dari edema, efusi, distensi
Distensi vena jugularis anaskara vena leher, asites)
Perubahan pada pola Bunyi nafas · Kaji lokasi dan luas edema
nafas, dyspnoe/sesak bersih, tidak ada · Monitor masukan makanan /
nafas, dyspneu/ortopneu cairan
orthopnoe, suara nafas Terbebas · Monitor status nutrisi
abnormal (Rales atau dari distensi vena · Berikan diuretik sesuai interuksi
crakles), jugularis, · Kolaborasi pemberian obat:
, pleural effusion Memelihara ....................................
Oliguria, azotemia tekanan vena sentral, · Monitor berat badan
Perubahan status tekanan kapiler paru, · Monitor elektrolit
mental, kegelisahan, output jantung dan · Monitor tanda dan gejala dari
kecemasan vital sign DBN Odema
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko : Immune Status · Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif Knowledge : Infection · Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan control · Cuci tangan setiap sebelum dan
peningkatan paparan Risk control sesudah
lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Malnutrisi tindakan · Gunakan baju, sarung tangan
- Peningkatan paparan keperawatan selama…… sebagai
lingkungan patogen pasien tidak mengalami alat pelindung
- Imonusupresi infeksi dengan kriteria · Ganti letak IV perifer dan
- Tidak adekuat hasil: dressing sesuai
pertahanan Klien bebas dari tanda dengan petunjuk umum
sekunder (penurunan dan gejala infeksi · Gunakan kateter intermiten
Hb, Menunjukkan untuk
Leukopenia, penekanan kemampuan untuk menurunkan infeksi kandung
respon inflamasi) mencegah timbulnya kencing
- Penyakit kronik infeksi · Tingkatkan intake nutrisi
- Imunosupresi Jumlah leukosit dalam · Berikan terapi
- Malnutrisi batas normal antibiotik:.................................
- Pertahan primer tidak Menunjukkan perilaku · Monitor tanda dan gejala infeksi
adekuat (kerusakan kulit, hidup sehat sistemik
trauma jaringan, Status imun, dan lokal
gangguan gastrointestinal, · Pertahankan teknik isolasi k/p
peristaltik) genitourinaria dalam · Inspeksi kulit dan membran
batas normal mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
· Monitor adanya luka
· Dorong masukan cairan
· Dorong istirahat
· Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
 · Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan
· Tirah Baring ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi Toleransi Kaji adanya faktor yang
· Kelemahan aktivitas menyebabkan kelelahan
menyeluruh Konservasi Monitor nutrisi dan sumber
· Ketidakseimb eneergi energi yang adekuat
angan antara suplei Setelah dilakukan Monitor pasien akan adanya
oksigen dengan tindakan kelelahan fisik dan emosi secara
kebutuhan keperawatan selama …. berlebihan
Gaya hidup yang Pasien bertoleransi Monitor respon kardivaskuler
dipertahankan. terhadap terhadap aktivitas (takikardi,
DS: aktivitas dengan Kriteria disritmia,
· Melaporkan secara Hasil : sesak nafas, diaporesis, pucat,
verbal adanya kelelahan Berpartisipa perubahan hemodinamik)
atau kelemahan. si dalam aktivitas fisik Monitor pola tidur dan lamanya
· Adanya dyspneu tanpa disertai tidur/istirahat pasien
atau ketidaknyamanan peningkatan tekanan Kolaborasikan dengan Tenaga
saat beraktivitas. darah, nadi dan RR Rehabilitasi Medik dalam
DO : Mampu merencanakan progran terapi yang
· Respon abnormal melakukan aktivitas tepat.
dari tekanan darah atau sehari hari (ADLs) Bantu klien untuk
nadi terhadap aktifitas secaramandiri mengidentifikasi aktivitas yang
· Perubahan ECG : Keseimbang mampu
aritmia, iskemia an aktivitas dan istirahat dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi
dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi,
sosial
dan spiritual
Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management
kulit Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk
berhubungan dengan : and menggunakan
Eksternal : Mucous Membranes pakaian yang longgar
- Hipertermia atau Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat
hipotermia dan tidur
- Substansi kimia sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Kelembaban Setelah dilakukan bersih
- Faktor mekanik tindakan dan kering
(misalnya : keperawatan selama….. Mobilisasi pasien (ubah posisi
alat yang dapat kerusakan integritas kulit pasien)
menimbulkan luka, pasien teratasi dengan setiap dua jam sekali
tekanan, restraint) kriteria hasil: Monitor kulit akan adanya
- Immobilitas fisik Integritas kemerahan
- Radiasi kulit yang baik bisa Oleskan lotion atau
- Usia yang ekstrim dipertahankan minyak/baby oil pada
- Kelembaban kulit (sensasi, elastisitas, derah yang tertekan
- Obat-obatan temperatur, hidrasi, Monitor aktivitas dan mobilisasi
Internal : pigmentasi) pasien
- Perubahan status Tidak ada Monitor status nutrisi pasien
metabolik luka/lesi pada kulit Memandikan pasien dengan
- Tonjolan tulang Perfusi sabun dan air
- Defisit imunologi jaringan baik hangat
- Berhubungan dengan Menunjukka Kaji lingkungan dan peralatan
dengan perkembangan n pemahaman dalam yang
- Perubahan sensasi proses perbaikan kulit menyebabkan tekanan
- Perubahan status dan mencegah Observasi luka : lokasi, dimensi,
nutrisi terjadinya sedera kedalaman luka,
(obesitas, kekurusan) berulang karakteristik,warna
- Perubahan status cairan Mampu cairan, granulasi, jaringan
- Perubahan pigmentasi melindungi kulit dan nekrotik, tandatanda
- Perubahan sirkulasi mempertahankan infeksi lokal, formasi traktus
- Perubahan turgor kelembaban kulit dan Ajarkan pada keluarga tentang
(elastisitas kulit) perawatan alami luka dan
DO: Menunjukka perawatan luka
- Gangguan pada bagian n terjadinya proses Kolaburasi ahli gizi pemberian
tubuh penyembuhan luka diae TKTP,
- Kerusakan lapisa kulit vitamin
(dermis) Cegah kontaminasi feses dan
- Gangguan permukaan urin
kulit Lakukan tehnik perawatan luka
(epidermis) dengan
steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
Kecemasan NOC : NIC :
berhubungan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
dengan - Koping kecemasan)
Faktor keturunan, Krisis Setelah dilakukan asuhan · Gunakan pendekatan yang
situasional, Stress, selama ……………klien menenangkan
perubahan kecemasan teratasi dgn · Nyatakan dengan jelas harapan
status kesehatan, kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
ancaman Klien mampu · Jelaskan semua prosedur dan apa
kematian, perubahan mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
konsep mengungkapkan gejala · Temani pasien untuk
diri, kurang pengetahuan cemas memberikan
dan Mengidentifikasi, keamanan dan mengurangi takut
hospitalisasi mengungkapkan dan · Berikan informasi faktual
DO/DS: menunjukkan tehnik mengenai
- Insomnia untuk mengontol diagnosis, tindakan prognosis
- Kontak mata kurang cemas · Libatkan keluarga untuk
- Kurang istirahat Vital sign dalam batas mendampingi klien
- Berfokus pada diri normal · Instruksikan pada pasien untuk
sendiri Postur tubuh, ekspresi menggunakan tehnik relaksasi
- Iritabilitas wajah, bahasa tubuh · Dengarkan dengan penuh
- Takut dan tingkat aktivitas perhatian
- Nyeri perut menunjukkan · Identifikasi tingkat kecemasan
- Penurunan TD dan berkurangnya · Bantu pasien mengenal situasi
denyut kecemasan yang
nadi menimbulkan kecemasan
- Diare, mual, kelelahan · Dorong pasien untuk
- Gangguan tidur mengungkapkan perasaan,
- Gemetar ketakutan,
- Anoreksia, mulut persepsi
kering · Kelola pemberian obat anti
- Peningkatan TD, cemas:........
denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan NOC :Anxiety control NIC:
dengan Fear control Coping Enhancement
efek terhadap gaya Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang
hidup, tindakan keperawatan proses
kebutuhan injeksi secara selama......takut klien penyakit
mandiri, komplikasi teratasi dengan kriteria Jelaskan semua tes dan
DM, ditandai hasil : pengobatan pada
dengan - Memiliki informasi pasien dan keluarga
DS : Peningkatan untuk mengurangi Sediakan reninforcement positif
ketegangan,panik, takut ketika
penurunan - Menggunakan pasien melakukan perilaku untuk
kepercayaan diri, cemas tehnik relaksasi mengurangi takut
DO : - Mempertahankan Sediakan perawatan yang
Penurunan produktivitas, hubungan sosial dan berkesinambungan
kemampuan belajar, fungsi peran Kurangi stimulasi lingkungan
kemampuan - Mengontrol respon yang dapat
menyelesaikan takut menyebabkan misinterprestasi
masalah, Dorong mengungkapkan secara
mengidentifikasi obyek verbal
ketakutan, peningkatan perasaan, persepsi dan rasa
kewaspadaan, anoreksia, takutnya
mulut Perkenalkan dengan orang yang
kering, diare, mual, mengalami penyakit yang sama
pucat, muntah, Dorong klien untuk
perubahan tanda-tanda mempraktekan tehnik
vital relaksasi
Penurunan curah NOC : NIC :
jantung · Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri dada
b/d gangguan irama effectiveness Catat adanya disritmia jantung
jantung, · Circulation Status Catat adanya tanda dan gejala
stroke volume, pre load · Vital Sign Status penurunan cardiac putput
dan · Tissue perfusion: Monitor status pernafasan yang
afterload, kontraktilitas perifer menandakan gagal jantung
jantung. Setelah dilakukan asuhan Monitor balance cairan
DO/DS: selama………penurunan Monitor respon pasien terhadap
- Aritmia, takikardia, kardiak output klien efek
bradikardia teratasi dengan kriteria pengobatan antiaritmia
- Palpitasi, oedem hasil: Atur periode latihan dan
- Kelelahan Tanda Vital dalam istirahat untuk
- Peningkatan/penurunan rentang normal menghindari kelelahan
JVP (Tekanan darah, Nadi, Monitor toleransi aktivitas
- Distensi vena jugularis respirasi) pasien
- Kulit dingin dan Dapat mentoleransi Monitor adanya dyspneu,
lembab aktivitas, tidak ada fatigue,
- Penurunan denyut nadi kelelahan tekipneu dan ortopneu
perifer Tidak ada edema paru, Anjurkan untuk menurunkan
- Oliguria, kaplari refill perifer, dan tidak ada stress
lambat asites Monitor TD, nadi, suhu, dan
- Nafas pendek/ sesak Tidak ada penurunan RR
nafas kesadaran Monitor VS saat pasien
- Perubahan warna kulit AGD dalam batas berbaring, duduk,
- Batuk, bunyi jantung normal atau berdiri
S3/S4 Tidak ada distensi Auskultasi TD pada kedua
- Kecemasan vena lengan dan
leher bandingkan
Warna kulit normal Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
 vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan
dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
afinitas Circulation status presipitasi)
Hb oksigen, penurunan Tissue Prefusion : Observasi perubahan ECG
konsentrasi Hb, cardiac, periferal Auskultasi suara jantung dan
Hipervolemia, Vital Sign Statusl paru
Hipoventilasi, gangguan Setelah dilakukan asuhan Monitor irama dan jumlah
transport O2, gangguan selama……… denyut
aliran ketidakefektifan perfusi jantung
arteri dan vena jaringan kardiopulmonal Monitor angka PT, PTT dan
DS: teratasi dengan kriteria AT
- Nyeri dada hasil: Monitor elektrolit (potassium
- Sesak nafas Tekana dan
DO n systole dan diastole magnesium)
- AGD abnormal dalam rentang yang Monitor status cairan
- Aritmia diharapkan Evaluasi oedem perifer dan
- Bronko spasme CVP denyut
- Kapilare refill > 3 dtk dalam batas normal nadi
- Retraksi dada Nadi Monitor peningkatan kelelahan
- Penggunaan otot-otot perifer kuat dan dan
tambahan simetris kecemasan
Tidak Instruksikan pada pasien untuk
ada oedem perifer dan tidak mengejan selama BAB
asites Jelaskan pembatasan intake
Denyut kafein,
 jantung, AGD, ejeksi sodium, kolesterol dan lemak
fraksi dalam batas Kelola pemberian obat-obat:
normal analgesik, anti koagulan,
Bunyi nitrogliserin,
jantung abnormal vasodilator dan diuretik.
tidak ada Tingkatkan istirahat (batasi
Nyeri pengunjung, kontrol stimulasi
dada tidak ada lingkungan)
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Perfusi jaringan NOC : NIC :
cerebral Circulation status Monitor TTV
tidak efektif b/d Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
gangguan Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan
afinitas Hb oksigen, cerebral reaksi
penurunan konsentrasi Setelah dilakukan asuhan Monitor adanya diplopia,
Hb, selama……… pandangan
Hipervolemia, ketidakefektifan perfusi kabur, nyeri kepala
Hipoventilasi, jaringan cerebral teratasi Monitor level kebingungan dan
gangguan transport O2, dengan kriteria hasil: orientasi
gangguan aliran arteri Tekana Monitor tonus otot pergerakan
dan n systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan
vena dalam rentang yang respon nerologis
DO diharapkan Catat perubahan pasien dalam
- Gangguan status Tidak merespon stimulus
mental ada Monitor status cairan
- Perubahan perilaku ortostatikhipertensi Pertahankan parameter
- Perubahan respon Komuni hemodinamik
motorik kasi jelas Tinggikan kepala 0-45o
- Perubahan reaksi pupil Menunj tergantung
- Kesulitan menelan ukkan konsentrasi dan pada konsisi pasien dan order
- Kelemahan atau orientasi medis
paralisis Pupil
ekstrermitas seimbang dan reaktif
- Abnormalitas bicara Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak Bowl Elimination Monitor TTV
efektif b/d gangguan Circulation status Monitor elektrolit
afinitas Electrolite and Acid Monitor irama jantung
Hb oksigen, penurunan Base Balance Catat intake dan output secara
konsentrasi Hb, Fluid Balance akurat
Hipervolemia, Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
Hipoventilasi, gangguan Tissue perfusion keseimbangan cairan dan
transport O2, gangguan :abdominal organs elektrolit
aliran Setelah dilakukan asuhan (membran mukosa kering,
arteri dan vena selama……… sianosis,
DS: ketidakefektifan perfusi jaundice)
- Nyeri jaringan gastrointestinal Kelola pemberian suplemen
- perut teratasi dengan kriteria elektrolit sesuai order
- Mual hasil: Kolaborasi dengan ahli gizi
DO Jumlah, jumlah
- Distensi abdominal warna, konsistensi dan kalori dan jumlah zat gizi yang
- Bising usus turun/ tidak bau feses dalam batas dibutuhkan
ada normal Pasang NGT jika perlu
Tidak Monitor output gaster
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
 ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d Circulation status Observasi status hidrasi
gangguan Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa,
afinitas Hb oksigen, Base Balance TD
penurunan konsentrasi Fluid Balance ortostatik, dan keadekuatan
Hb, Hidration dinding
Hipervolemia, Tissue Prefusion : nadi)
Hipoventilasi, renal Monitor HMT, Ureum,
gangguan transport O2, Urinari elimination albumin, total
gangguan aliran arteri Setelah dilakukan asuhan protein, serum osmolalitas dan
dan selama……… urin
vena ketidakefektifan perfusi Observasi tanda-tanda cairan
DO jaringan renal teratasi berlebih/ retensi (CVP menigkat,
- Penigkatan rasio ureum dengan kriteria hasil: oedem, distensi vena leher dan
kreatinin Tekana asites)
- Hematuria n systole dan diastole Pertahankan intake dan output
- Oliguria/ anuria dalam batas normal secara akurat
- Warna kulit pucat Tidak Monitor TTV
- Pulsasi arterial tidak ada gangguan mental, Pasien Hemodialisis:
teraba orientasi kognitif dan Observasi terhadap dehidrasi,
kekuatan otot kram
Na, K, otot dan aktivitas kejang
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat Observasi reaksi tranfusi
dan Biknat dalam Monitor TD
batas normal Monitor BUN, Creat, HMT dan
Tidak elektrolit
ada distensi vena Timbang BB sebelum dan
leher sesudah
Tidak prosedur
ada bunyi paru Kaji status mental
tambahan Monitor CT
Intake Pasien Peritoneal Dialisis:
output seimbang Kaji temperatur, TD, denyut
Tidak perifer,
ada oedem perifer dan RR dan BB
asites Kaji BUN, Creat pH, HMT,
 Tdak elektrolit
ada rasa haus yang selama prosedur
abnormal Monitor adanya respiratory
Membra distress
n mukosa lembab Monitor banyaknya dan
Hemato penampakan cairan
krit dbn Monitor tanda-tanda infeksi
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
penurunan atau Daily Living (ADLs) Monitor kemempuan klien
kurangnya Setelah dilakukan untuk
motivasi, hambatan tindakan perawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakan keperawatan selama …. Monitor kebutuhan klien untuk
muskuloskeletal, Defisit perawatan diri alatalat
kerusakan teratas dengan kriteria bantu untuk kebersihan diri,
neuromuskular, nyeri, hasil: berpakaian, berhias, toileting dan
kerusakan persepsi/ Klien terbebas dari makan.
kognitif, bau Sediakan bantuan sampai klien
kecemasan, kelemahan badan mampu secara utuh untuk
dan Menyatakan melakukan
kelelahan. kenyamanan terhadap self-care.
DO : kemampuan untuk Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk melakukan ADLs aktivitas sehari-hari yang normal
mandi, ketidakmampuan Dapat melakukan sesuai
untuk berpakaian, ADLS kemampuan yang dimiliki.
ketidakmampuan untuk dengan bantuan Dorong untuk melakukan
makan, ketidakmampuan secara
untuk toileting mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari-
hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
 mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management
integritas - Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk
kulit and menggunakan
Faktor-faktor risiko: Mucous Membranes pakaian yang longgar
Eksternal : - Status Nutrisi Hindari kerutan padaa tempat
- Hipertermia atau - Tissue Perfusion:perifer tidur
hipotermia - Dialiysis Access Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Substansi kimia Integrity bersih
- Kelembaban udara Setelah dilakukan dan kering
- Faktor mekanik tindakan Mobilisasi pasien (ubah posisi
(misalnya : alat yang keperawatan selama…. pasien)
dapat menimbulkan Gangguan integritas kulit setiap dua jam sekali
luka, tidak terjadi dengan Monitor kulit akan adanya
tekanan, restraint) kriteria kemerahan
- Immobilitas fisik hasil: Oleskan lotion atau
- Radiasi Integritas kulit yang minyak/baby oil pada
- Usia yang ekstrim baik bisa dipertahankan derah yang tertekan
- Kelembaban kulit Melaporkan adanya Monitor aktivitas dan
- Obat-obatan gangguan sensasi atau mobilisasi pasien
- Ekskresi dan sekresi nyeri pada daerah kulit Monitor status nutrisi pasien
Internal : yang mengalami Memandikan pasien dengan
- Perubahan status gangguan sabun dan air
metabolik Menunjukkan hangat
- Tulang menonjol pemahaman dalam Gunakan pengkajian risiko
- Defisit imunologi proses perbaikan kulit untuk
- Berhubungan dengan dan mencegah memonitor faktor risiko pasien
dengan perkembangan terjadinya sedera (Braden
- Perubahan sensasi berulang Scale, Skala Norton)
- Perubahan status Mampu melindungi Inspeksi kulit terutama pada
nutrisi (obesitas, kulit tulang-tulang
kekurusan) dan mempertahankan yang menonjol dan titik-titik
- Perubahan pigmentasi kelembaban kulit dan tekanan
- Perubahan sirkulasi perawatan alami ketika merubah posisi pasien.
- Perubahan turgor Status nutrisi adekuat Jaga kebersihan alat tenun
(elastisitas kulit) Sensasi dan warna Kolaborasi dengan ahli gizi
- Psikogenik kulit untuk
normal pemberian tinggi protein, mineral
dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi Nutritiona Weight Management
lebih dari kebutuhan l Status : food and Diskusikan bersama pasien
tubuh Fluid Intake mengenai
Berhubungan dengan : Nutritiona hubungan antara intake makanan,
Intake yang berlebihan l Status : nutrient latihan, peningkatan BB dan
terhadap kebutuhan Intake penurunan
metabolisme tubuh Weight BB
DS : control Diskusikan bersama pasien
- Laporan adanya sedikit Setelah dilakukan mengani
aktivitas atau tidak ada tindakan kondisi medis yang dapat
aktivitas keperawatan selama …. mempengaruhi
DO: Ketidak seimbangan BB
- Lipatan kulit tricep > nutrisi Diskusikan bersama pasien
25 lebih teratasi dengan mengenai
mm untuk wanita dan > kriteria hasil: kebiasaan, gaya hidup dan factor
15 mm untuk pria Mengerti herediter yang dapat
- BB 20 % di atas ideal factor yang mempengaruhi BB
untuk tinggi dan meningkatkan berat Diskusikan bersama pasien
kerangka tubuh ideal badan mengenai
- Makan dengan respon Mengiden risiko yang berhubungan dengan
eksternal (misalnya : tfifikasi tingkah laku BB
situasi sosial, sepanjang dibawah kontrol klien berlebih dan penurunan BB
hari) Memodifi Dorong pasien untuk merubah
- Dilaporkan atau kasi diet dalam kebiasaan
diobservasi adanya waktu yang lama makan
disfungsi pola makan untuk mengontrol Perkirakan BB badan ideal
(misal : memasangkan berat badan pasien
makanan dengan Penuruna Nutrition Management
aktivitas yang lain) n berat badan 1-2 Kaji adanya alergi makanan
- Konsentrasi intake pounds/mgg Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
makanan pada Menggun menentukan jumlah kalori dan
menjelang akan energy untuk nutrisi
malam aktivitas sehari hari yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
 mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien
untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri
Agen injuri (biologi, pain control, secara
kimia, comfort level komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), Setelah dilakukan karakteristik, durasi, frekuensi,
kerusakan tinfakan kualitas
jaringan keperawatan selama …. dan faktor presipitasi
DS: Pasien tidak mengalami Observasi reaksi nonverbal dari
- Laporan secara verbal nyeri, dengan kriteria ketidaknyamanan
DO: hasil: Bantu pasien dan keluarga
- Posisi untuk menahan · Mampu mengontrol untuk mencari
nyeri nyeri dan menemukan dukungan
- Tingkah laku berhati- (tahu penyebab nyeri, Kontrol lingkungan yang dapat
hati mampu menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Gangguan tidur (mata tehnik nonfarmakologi ruangan,
sayu, untuk mengurangi nyeri, pencahayaan dan kebisingan
tampak capek, sulit atau mencari bantuan) Kurangi faktor presipitasi nyeri
gerakan kacau, · Melaporkan bahwa Kaji tipe dan sumber nyeri
menyeringai) nyeri untuk
- Terfokus pada diri berkurang dengan menentukan intervensi
sendiri menggunakan Ajarkan tentang teknik non
- Fokus menyempit manajemen nyeri farmakologi:
(penurunan persepsi · Mampu mengenali napas dala, relaksasi, distraksi,
waktu, nyeri kompres
kerusakan proses (skala, intensitas, hangat/ dingin
berpikir, frekuensi dan tanda Berikan analgetik untuk
penurunan interaksi nyeri) mengurangi nyeri:
dengan · Menyatakan rasa ……...
orang dan lingkungan) nyaman Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi, setelah nyeri berkurang Berikan informasi tentang nyeri
contoh : jalan-jalan, · Tanda vital dalam seperti
menemui orang lain rentang penyebab nyeri, berapa lama nyeri
dan/atau aktivitas, normal akan
aktivitas · Tidak mengalami berkurang dan antisipasi
berulang-ulang) gangguan tidur ketidaknyamanan
- Respon autonom dari prosedur
(seperti Monitor vital sign sebelum dan
diaphoresis, perubahan sesudah
tekanan darah, pemberian analgesik pertama kali
perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin
dalam rentang dari
lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis NOC: NIC :
berhubungan Comfort level Pain Manajemen
dengan ketidakmampuan Pain control - Monitor kepuasan pasien
fisik-psikososial kronis Pain level terhadap
(metastase kanker, injuri Setelah dilakukan manajemen nyeri
neurologis, artritis) tindakan - Tingkatkan istirahat dan tidur
DS: keperawatan selama …. yang
- Kelelahan nyeri kronis pasien adekuat
- Takut untuk injuri berkurang dengan - Kelola anti analgetik ...........
ulang kriteria - Jelaskan pada pasien penyebab
DO: hasil: nyeri
- Atropi otot Tidak ada gangguan - Lakukan tehnik nonfarmakologis
- Gangguan aktifitas tidur (relaksasi, masase punggung)
- Anoreksia Tidak ada gangguan
- Perubahan pola tidur konsentrasi
- Respon simpatis (suhu Tidak ada gangguan
dingin, perubahan posisi hubungan interpersonal
tubuh , hipersensitif, Tidak ada ekspresi
perubahan berat badan) menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan
otot
Gangguan mobilitas NOC : NIC :
fisik Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Berhubungan dengan : Active Monitoring vital sign
- Gangguan metabolisme Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
sel Self care : ADLs respon pasien saat latihan
- Keterlembatan Transfer Konsultasikan dengan terapi
perkembangan performance fisik
- Pengobatan Setelah dilakukan tentang rencana ambulasi sesuai
- Kurang support tindakan dengan kebutuhan
lingkungan keperawatan Bantu klien untuk
- Keterbatasan ketahan selama….gangguan menggunakan
kardiovaskuler mobilitas fisik teratasi tongkat saat berjalan dan cegah
- Kehilangan integritas dengan kriteria hasil: terhadap cedera
struktur tulang Klien meningkat Ajarkan pasien atau tenaga
- Terapi pembatasan dalam kesehatan lain tentang teknik
gerak aktivitas fisik ambulasi
- Kurang pengetahuan Mengerti tujuan dari Kaji kemampuan pasien dalam
tentang kegunaan peningkatan mobilitas mobilisasi
pergerakan fisik Memverbalisasikan Latih pasien dalam pemenuhan
- Indeks massa tubuh perasaan dalam kebutuhan ADLs secara mandiri
diatas meningkatkan sesuai
75 tahun percentil sesuai kekuatan dan kemampuan
dengan usia kemampuan berpindah Dampingi dan Bantu pasien
- Kerusakan persepsi Memperagakan saat
sensori penggunaan alat Bantu mobilisasi dan bantu penuhi
- Tidak nyaman, nyeri untuk mobilisasi kebutuhan
- Kerusakan (walker) ADLs ps.
muskuloskeletal Berikan alat Bantu jika klien
dan neuromuskuler memerlukan.
- Intoleransi Ajarkan pasien bagaimana
aktivitas/penurunan merubah
kekuatan dan stamina posisi dan berikan bantuan jika
- Depresi mood atau diperlukan
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai
gerak
- Gaya hidup yang
menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu
reaksi
- Kesulitan merubah
posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko · Knowledge : Personal Environmental Management
Internal: Safety safety
Kelemahan, penglihatan · Safety Behavior : Fall Sediakan lingkungan yang
menurun, penurunan Prevention aman untuk
sensasi · Safety Behavior : Fall pasien
taktil, penurunan occurance Identifikasi kebutuhan
koordinasi · Safety Behavior : keamanan pasien,
otot, tangan-mata, Physical Injury sesuai dengan kondisi fisik dan
kurangnya · Tissue Integrity: Skin fungsi
edukasi keamanan, and Mucous Membran kognitif pasien dan riwayat
keterbelakangan mental Setelah dilakukan penyakit
Eksternal: tindakan terdahulu pasien
Lingkungan keperawatan Menghindarkan lingkungan
selama….klien tidak yang
mengalami trauma berbahaya (misalnya
dengan memindahkan
kriteria hasil: perabotan)
- pasien terbebas dari Memasang side rail tempat
trauma fisik tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya
 perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Risiko Injury NOC : NIC : Environment
Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol Management
Eksternal Immune status (Manajemen lingkungan)
- Fisik (contoh : Safety Behavior Sediakan lingkungan yang
rancangan Setelah dilakukan aman untuk
struktur dan arahan tindakan pasien
masyarakat, bangunan keperawatan selama…. Identifikasi kebutuhan
dan Klien tidak mengalami keamanan pasien,
atau perlengkapan; mode injury dengan kriterian sesuai dengan kondisi fisik dan
transpor atau cara hasil: fungsi
perpindahan; Manusia Klien terbebas dari kognitif pasien dan riwayat
atau cedera penyakit
penyedia pelayanan) Klien mampu terdahulu pasien
- Biologikal ( contoh : menjelaskan cara/metode Menghindarkan lingkungan
tingkat untukmencegah yang
imunisasi dalam injury/cedera berbahaya (misalnya
masyarakat, Klien mampu memindahkan
mikroorganisme) menjelaskan factor risiko perabotan)
- Kimia (obat- dari lingkungan/perilaku Memasang side rail tempat
obatan:agen personal tidur
farmasi, alkohol, kafein, Mampumemodifikasi Menyediakan tempat tidur yang
nikotin, bahan pengawet, gaya hidup nyaman
kosmetik; nutrien: untukmencegah injury dan bersih
vitamin, Menggunakan fasilitas Menempatkan saklar lampu
jenis makanan; racun; kesehatan yang ada ditempat
polutan) Mampu mengenali yang mudah dijangkau pasien.
Internal perubahan status Membatasi pengunjung
- Psikolgik (orientasi kesehatan Memberikan penerangan yang
afektif) cukup
- Mal nutrisi Menganjurkan keluarga untuk
- Bentuk darah menemani
abnormal, pasien.
contoh : Mengontrol lingkungan dari
leukositosis/leukopenia kebisingan
- Perubahan faktor Memindahkan barang-barang
pembekuan, yang dapat
- Trombositopeni membahayakan
- Sickle cell Berikan penjelasan pada pasien
- Thalassemia, dan
- Penurunan Hb, keluarga atau pengunjung adanya
- Imun-autoimum tidak perubahan status kesehatan dan
berfungsi. penyebab penyakit.
- Biokimia, fungsi
regulasi
(contoh : tidak
berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh :
kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan NOC: NIC :
dengan: Comfort level Fluid Management
- Pengobatan: iritasi Hidrasil - Pencatatan intake output secara
gaster, Nutritional Status akurat
distensi gaster, obat Setelah dilakukan - Monitor status nutrisi
kemoterapi, toksin tindakan - Monitor status hidrasi
- Biofisika: gangguan keperawatan selama …. (Kelembaban
biokimia (KAD, mual pasien teratasi membran mukosa, vital sign
Uremia), dengan kriteria hasil: adekuat)
nyeri jantung, tumor Melaporkan bebas dari - Anjurkan untuk makan pelan-
intra mual pelan
abdominal, penyakit Mengidentifikasi hal- - Jelaskan untuk menggunakan
oesofagus / pankreas. hal napas
- Situasional: faktor yang mengurangi mual dalam untuk menekan reflek mual
psikologis seperti nyeri, Nutrisi adekuat - Batasi minum 1 jam sebelum, 1
takut, cemas. Status hidrasi: hidrasi jam
DS: kulit membran mukosa sesudah dan selama makan
- Hipersalivasi baik, tidak ada rasa - Instruksikan untuk menghindari
- Penigkatan reflek haus yang abnormal, bau
menelan panas, urin output makanan yang menyengat
- Menyatakan mual / normal, TD, HCT normal - Berikan terapi IV kalau perlu
sakit perut - Kelola pemberian anti
emetik........
Diare berhubungan NOC: NIC :
dengan Bowl Elimination Diare Management
- psikologis: stress dan Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur
cemas tinggi Hidration sensitivitas
- Situasional: efek dari Electrolit and Acid feses
medikasi, Base - Evaluasi pengobatan yang
kontaminasi, penyalah Balance berefek
gunaan laksatif, Setelah dilakukan samping gastrointestinal
penyalah gunaan tindakan - Evaluasi jenis intake makanan
alkohol, radiasi, keperawatan selama …. - Monitor kulit sekitar perianal
toksin, makanan per diare pasien teratasi terhadap
NGT dengan kriteria hasil: adanya iritasi dan ulserasi
- Fisiologis: proses Tidak ada diare - Ajarkan pada keluarga
infeksi, inflamasi, Feses tidak ada darah penggunaan
iritasi, malabsorbsi, dan mukus obat anti diare
parasit Nyeri perut tidak ada - Instruksikan pada pasien dan
DS: Pola BAB normal keluarga
- Nyeri perut Elektrolit normal untuk mencatat warna, volume,
- Urgensi Asam basa normal frekuensi dan konsistensi feses
- Kejang perut Hidrasi baik (membran - Ajarkan pada pasien tehnik
DO: mukosa lembab, tidak pengurangan stress jika perlu
- Lebih dari 3 x BAB panas, vital sign - Kolaburasi jika tanda dan gejala
perhari normal, hematokrit dan diare
- Bising usus hiperaktif urin output dalam batas menetap
normaL - Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa
oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet
yang tepat
Konstipasi berhubungan NOC: NIC :
dengan Bowl Elimination Manajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang
abdominal, Aktivitas Setelah dilakukan menyebabkan konstipasi
fisik tidak tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda ruptur
mencukupi selama …. konstipasi bowel/peritonitis
o Perilaku defekasi tidak pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan
teratur kriteria hasil: rasionalisasi
o Perubahan lingkungan Pola BAB dalam tindakan pada pasien
o Toileting tidak batas normal - Konsultasikan dengan dokter
adekuat: posisi Feses lunak tentang
defekasi, privasi Cairan dan serat peningkatan dan penurunan bising
o Psikologis: depresi, adekuat usus
stress Aktivitas adekuat - Kolaburasi jika ada tanda dan
emosi, gangguan mental Hidrasi adekuat gejala
o Farmakologi: antasid, konstipasi yang menetap
antikolinergis, - Jelaskan pada pasien manfaat
antikonvulsan, diet
antidepresan, kalsium (cairan dan serat) terhadap
karbonat,diuretik, besi, eliminasi
overdosis laksatif, - Jelaskan pada klien konsekuensi
NSAID, menggunakan laxative dalam
opiat, sedatif. waktu
o Mekanis: yang lama
ketidakseimbangan - Kolaburasi dengan ahli gizi diet
elektrolit, hemoroid, tinggi
gangguan serat dan cairan
neurologis, obesitas, - Dorong peningkatan aktivitas
obstruksi yang
pasca bedah, abses optimal
rektum, - Sediakan privacy dan keamanan
tumor selama BAB
o Fisiologis: perubahan
pola
makan dan jenis
makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal,
dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan
yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah
segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi
BAB
- Penurunan volume
feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus
hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen
atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen Pain Level terhadap pola tidur
biokimia, Rest : Extent and - Jelaskan pentingnya tidur yang
suhu tubuh, pola Pattern adekuat
aktivitas, Sleep : Extent ang - Fasilitasi untuk mempertahankan
depresi, kelelahan, takut, Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
kesendirian. Setelah dilakukan - Ciptakan lingkungan yang
- Lingkungan : tindakan keperawatan nyaman
kelembaban, selama …. gangguan - Kolaburasi pemberian obat tidur
kurangnya pola tidur pasien teratasi
privacy/kontrol dengan kriteria hasil:
tidur, pencahayaan, Jumlah jam tidur
medikasi dalam batas normal
(depresan, Pola tidur,kualitas
stimulan),kebisingan. dalam batas normal
Fisiologis : Demam, Perasaan fresh
mual, posisi, sesudah
urgensi urin. tidur/istirahat
DS: Mampu
- Bangun lebih mengidentifikasi halhal
awal/lebih yang
lambat meningkatkan tidur
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi
tidur
REM
- Penurunan proporsi
pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang
dari
normal sesuai usia
Retensi urin NOC: NIC :
berhubungan Urinary elimination Urinary Retention Care
dengan: Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
Tekanan uretra Setelah dilakukan - Monitor penggunaan obat
tinggi,blockage, tindakan antikolinergik
hambatan keperawatan selama …. - Monitor derajat distensi bladder
reflek, spingter kuat retensi urin - Instruksikan pada pasien dan
DS: pasien teratasi dengan keluarga
- Disuria kriteria hasil: untuk mencatat output urine
- Bladder terasa penuh Kandung kemih - Sediakan privacy untuk
DO : kosong eliminasi
- Distensi bladder secarapenuh - Stimulasi reflek bladder dengan
- Terdapat urine residu Tidak ada residu urine kompres dingin pada abdomen.
- Inkontinensia tipe >100-200 cc - Kateterisaai jika perlu
luapan Intake cairan dalam - Monitor tanda dan gejala ISK
- Urin output rentang normal (panas,
sedikit/tidak ada Bebas dari ISK hematuria, perubahan bau dan
Tidak ada spasme konsistensi urine)
bladder
Balance cairan
seimbang
Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan: and mucous Wound care
Gangguan sirkulasi, membranes - Anjurkan pasien untuk
iritasi Wound healing : menggunakan
kimia (ekskresi dan primary and secondary pakaian yang longgar
sekresi intention - Jaga kulit agar tetap bersih dan
tubuh, medikasi), defisit Setelah dilakukan kering
cairan, kerusakan tindakan - Mobilisasi pasien (ubah posisi
mobilitas keperawatan selama …. pasien)
fisik, keterbatasan kerusakan integritas setiap dua jam sekali
pengetahuan, faktor jaringan - Monitor kulit akan adanya
mekanik pasien teratasi dengan kemerahan
(tekanan, kriteria hasil: - Oleskan lotion atau minyak/baby
gesekan),kurangnya Perfusi jaringan oil
nutrisi, radiasi, faktor normal pada daerah yang tertekan
suhu Tidak ada tanda-tanda - Monitor aktivitas dan mobilisasi
(suhu yang ekstrim) infeksi pasien
DO : Ketebalan dan tekstur - Monitor status nutrisi pasien
- Kerusakan jaringan jaringan normal - Memandikan pasien dengan
(membran mukosa, Menunjuk sabun dan
integumen, subkutan) kan pemahaman dalam air hangat
proses perbaikan kulit - Kaji lingkungan dan peralatan
dan yang
mencegah terjadinya menyebabkan tekanan
cidera berulang - Observasi luka : lokasi, dimensi,
Menunjuk kedalaman luka,
kan terjadinya proses karakteristik,warna
penyembuhan luka cairan, granulasi, jaringan
nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan
urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat
tidur
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal
kronis), Setelah dilakukan respon klien terhadap tubuhnya
kognitif/persepsi (nyeri tindakan keperawatan - Monitor frekuensi mengkritik
kronis), selama …. gangguan dirinya
kultural/spiritual, body image - Jelaskan tentang pengobatan,
penyakit, krisis pasien teratasi dengan perawatan, kemajuan dan
situasional, kriteria hasil: prognosis
trauma/injury, Body image positif penyakit
pengobatan Mampu - Dorong klien mengungkapkan
(pembedahan, mengidentifikasi perasaannya
kemoterapi, radiasi) kekuatan personal - Identifikasi arti pengurangan
DS: Mendiskripsikan melalui
- Depersonalisasi bagian secara faktual pemakaian alat bantu
tubuh perubahan fungsi - Fasilitasi kontak dengan individu
- Perasaan negatif tubuh lain
tentang Mempertahankan dalam kelompok kecil
tubuh interaksi sosial
- Secara verbal
menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian
tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak efektif Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan: Knowledge : - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam treatment regimen penyakit, komplikasi dan
memutuskan Setelah dilakukan pengobatan
terapi, konflik keluarga, tindakan keperawatan - Interview pasien dan keluarga
keterbatasan selama …. manejemen untuk
pengetahuan, regimen terapeutik tidak mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, efektif pasien teratasi berhubungan dengan regimen
defisit dengan kriteria hasil: pengobatan tehadap gaya hidup
support sosial Mengembangkan dan - Hargai alasan pasien
DS: mengikuti regimen - Hargai pengetahuhan pasien
- Pilihan tidak efektif terapeutik - Hargai lingkungan fisik dan
terhadap tujuan Mampu mencegah sosial
pengobatan/program perilaku yang pasien
pencegahan berisiko - Sediakan informasi tentang
- Pernyataan keluarga Menyadari dan penyakit,
dan mencatat tandatanda komplikasi dan pengobatan yang
pasien tidak mendukung perubahan direkomendasikan
regimen status kesehatan - Dukung motivasi pasien untuk
pengobatan/perawatan, melanjutkan pengobatan yang
- Pernyataan keluarga berkesinambungan
dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-
gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan NOC: NIC :
dengan Activity Tollerance Energy Management
- psikologis: kecemasan, Energy - Monitor respon kardiorespirasi
gaya hidup yang Conservation terhadap
membosankan, depresi, Nutritional Status: aktivitas (takikardi, disritmia,
stress Energy dispneu,
- Lingkungan: Setelah dilakukan diaphoresis, pucat, tekanan
kelembaban, cahaya, tindakan keperawatan hemodinamik dan jumlah
kebisingan, suhu selama …. kelelahan respirasi)
- Situasi: Kejadian hidup pasien teratasi dengan - Monitor dan catat pola dan
yang negatif, kriteria hasil: jumlah tidur
- Psikologis: Anemia, Kemampuan aktivitas pasien
status penyakit, adekuat - Monitor lokasi ketidaknyamanan
malnutrisi, kondisi fisik Mempertahankan atau
yang buruk, gangguan nutrisi adekuat nyeri selama bergerak dan
tidur. Keseimbangan aktivitas
DS: aktivitas dan istirahat - Monitor intake nutrisi
- Gangguan konsentrasi Menggunakan tehnik - Monitor pemberian dan efek
- Tidak tertarik pada energi konservasi samping
lingkungan Mempertahankan obat depresi
- Meningkatnya interaksi sosial - Instruksikan pada pasien untuk
komplain Mengidentifikasi mencatat
fisik faktor-faktor fisik dan tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Kelelahan psikologis yang - Ajarkan tehnik dan manajemen
- Secara verbal menyebabkan aktivitas
menyatakan kurang kelelahan untuk mencegah kelelahan
energi Mempertahankan - Jelaskan pada pasien hubungan
DO: kemampuan untuk kelelahan dengan proses penyakit
- Penurunan kemampuan konsentrasi - Kolaborasi dengan ahli gizi
- Ketidakmampuan tentang cara
mempertahankan meningkatkan intake makanan
rutinitas tinggi
- Ketidakmampuan energi
mendapatkan energi - Dorong pasien dan keluarga
sesudah mengekspresikan perasaannya
tidur - Catat aktivitas yang dapat
- Kurang energi meningkatkan
- Ketidakmampuan kelelahan
untuk - Anjurkan pasien melakukan
mempertahankan yang
aktivitas meningkatkan relaksasi
fisik (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest
dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan
untuk
memfasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26