KUMPULAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NIC, NOC

Nyeri
Kerusakan integritas kulit
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Ketidaksimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
Hipertermia
Kurang pengetahuan
Konstipasi
Defisit volume cairan
Risiko infeksi
Risiko aspirasi
PK: Syok septic
PK: Anemia
PK: Sepsis

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1. Nyeri

Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

- Laporan secara verbal atau non verbal

- Fakta dari observasi

- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

- Gerakan melindungi

- Tingkah laku berhati-hati

- Muka topeng

- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri

- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan

interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :

v Pain Level,

v Pain control,

v Comfort level

Kriteria Hasil :

v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

v Tanda vital dalam rentang normal

NIC :
Pain Management

§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

§ Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

§ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

§ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau

§ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

§ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan

§ Kurangi faktor presipitasi nyeri

§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi

§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

§ Tingkatkan istirahat

§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

§ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

§ Cek riwayat alergi

§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

§ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

§ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

§ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :

- Gangguan pada bagian tubuh

- Kerusakan lapisa kulit (dermis)

- Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan :

Eksternal :

- Hipertermia atau hipotermia

- Substansi kimia

- Kelembaban udara

- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

Internal :

- Perubahan status metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi

- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :

v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)

v Tidak ada luka/lesi pada kulit

v Perfusi jaringan baik

v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang

v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
pasien dengan sabun dan air hangat

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas

- Orthopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara

- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

- Mata melebar

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.

NOC :

v Respiratory status : Ventilation

v Respiratory status : Airway patency

v Aspiration Control

Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :

Airway suction

§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

§ Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

§ Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

§ Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

§ Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

§ Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

§ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

§ Monitor status oksigen pasien

§ Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

§ Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.

Airway Management

· Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

· Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

· Pasang mayo bila perlu

· Lakukan fisioterapi dada jika perlu

· Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

· Lakukan suction pada mayo

· Berikan bronkodilator bila perlu

· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

· Monitor respirasi dan status O2

Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :

- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran udara per menit

- Menggunakan otot pernafasan tambahan

- Nasal flaring

- Dyspnea

- Orthopnea

- Perubahan penyimpangan dada

- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position

- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter anterior-posterior

- Pernafasan rata-rata/minimal

§ Bayi : < 25 atau > 60

§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30

§ Usia 5-14 : < 14 atau > 25

§ Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan

§ Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

§ Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio

- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

- Hiperventilasi

- Deformitas tulang

- Kelainan bentuk dinding dada

- Penurunan energi/kelelahan

- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

- Obesitas

- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

- Kecemasan

- Disfungsi Neuromuskuler

- Kerusakan persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

- Imaturitas Neurologis

NOC :

v Respiratory status : Ventilation

v Respiratory status : Airway patency

v Vital sign Status

Kriteria Hasil :

v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :
Airway Management

· Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

· Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

· Pasang mayo bila perlu

· Lakukan fisioterapi dada jika perlu

· Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

· Lakukan suction pada mayo

· Berikan bronkodilator bila perlu

· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

· Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen

v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

v Pertahankan jalan nafas yang paten

v Atur peralatan oksigenasi

v Monitor aliran oksigen

v Pertahankan posisi pasien

v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada rongga mulut

- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup

- Keengganan untuk makan

- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek

- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

- Kurang berminat terhadap makanan

- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

- Diare dan atau steatorrhea

- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

- Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi

berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :

v Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

v Tidak ada tanda tanda malnutrisi

v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :

Nutrition Management

§ Kaji adanya alergi makanan

§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.

§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

§ Berikan substansi gula

§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

§ BB pasien dalam batas normal

§ Monitor adanya penurunan berat badan

§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

§ Monitor lingkungan selama makan

§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

§ Monitor turgor kulit

§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

§ Monitor mual dan muntah

§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

§ Monitor makanan kesukaan

§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan

§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

§ Monitor kalori dan intake nuntrisi

§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

§ Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:

· kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

· serangan atau konvulsi (kejang)

· kulit kemerahan

· pertambahan RR

· takikardi

· saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

- penyakit/ trauma

- peningkatan metabolisme

- aktivitas yang berlebih

- pengaruh medikasi/anastesi

- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat

- terpapar dilingkungan panas

- dehidrasi

- pakaian yang tidak tepat

NOC : Thermoregulation

Kriteria Hasil :

v Suhu tubuh dalam rentang normal

v Nadi dan RR dalam rentang normal

v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :

Fever treatment

§ Monitor suhu sesering mungkin

§ Monitor IWL

§ Monitor warna dan suhu kulit

§ Monitor tekanan darah, nadi dan RR

§ Monitor penurunan tingkat kesadaran

§ Monitor WBC, Hb, dan Hct

§ Monitor intake dan output

§ Berikan anti piretik

§ Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

§ Selimuti pasien

§ Lakukan tapid sponge

§ Berikan cairan intravena

§ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

§ Tingkatkan sirkulasi udara

§ Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation

§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam

§ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

§ Monitor TD, nadi, dan RR

§ Monitor warna dan suhu kulit

§ Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

§ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

§ Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

§ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan

§ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

§ Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

§ Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Kurang Pengetahuan

Definisi :

Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,

perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC :
v Kowlwdge : disease process

v Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :

v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan

v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya

NIC :

Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang kosong

8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi
di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat

Konstipasi

NOC:

v Bowel elimination

v Hydration

Kriteria Hasil :

v Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari

v Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi

v Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi

NIC: Constipation/ Impaction Management

§ Monitor tanda dan gejala konstipasi

§ Monior bising usus

§ Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume

§ Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus

§ Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis

§ Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien

§ Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi

§ Dukung intake cairan

§ Kolaborasikan pemberian laksatif

Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke

dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :

- Kelemahan

- Haus

- Penurunan turgor kulit/lidah

- Membran mukosa/kulit kering

- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun

- Perubahan status mental

- Konsentrasi urine meningkat

- Temperatur tubuh meningkat

- Hematokrit meninggi

- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Kehilangan volume cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:

v Fluid balance

v Hydration

v Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

v Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan

NIC :

Fluid management

· Timbang popok/pembalut jika diperlukan

· Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

· Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan

· Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

· Monitor vital sign

· Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

· Kolaborasi pemberian cairan IV

· Monitor status nutrisi

· Berikan cairan

· Berikan diuretik sesuai interuksi

· Berikan cairan IV pada suhu ruangan

· Dorong masukan oral

· Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

· Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

· Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

· Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

· Atur kemungkinan tranfusi

· Persiapan untuk tranfusi

10

Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

- Prosedur Infasif

- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

- Trauma

- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

- Ruptur membran amnion

- Agen farmasi (imunosupresan)

- Malnutrisi

- Peningkatan paparan lingkungan patogen

- Imonusupresi

- Ketidakadekuatan imum buatan

- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon

inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

NOC :

v Immune Status

v Knowledge : Infection control

v Risk control

Kriteria Hasil :

v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

v Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta

penatalaksanaannya,

v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

v Jumlah leukosit dalam batas normal

v Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

· Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

· Pertahankan teknik isolasi

· Batasi pengunjung bila perlu

· Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien

· Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

· Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

· Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

· Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

· Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

· Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

· Tingktkan intake nutrisi

· Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

· Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

· Monitor hitung granulosit, WBC

· Monitor kerentanan terhadap infeksi

· Batasi pengunjung

· Saring pengunjung terhadap penyakit menular

· Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

· Pertahankan teknik isolasi k/p

· Berikan perawatan kuliat pada area epidema

· Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

· Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

· Dorong masukkan nutrisi yang cukup

· Dorong masukan cairan

· Dorong istirahat

· Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

· Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

· Ajarkan cara menghindari infeksi

· Laporkan kecurigaan infeksi

· Laporkan kultur positif

11

Resiko Aspirasi

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat,

atau cairan kedalam tracheobronkhial

Faktor-faktor Resiko :

- peningkatan tekanan dalam lambung

- selang makanan

- situasi yang menghambat

- elevasi tubuh bagian atas

- penurunan tingkat kesadaran

- adanya tracheostomy atau selang endotracheal

- keperluan pengobatan

- adanya kawat pada rahang

- peningkatan residu lambung

- menurunnya fungsi sfingter esofagus

- gangguan menelan

- NGT

- Operasi/trauma wajah, mulut, leher

- Batuk dan gag reflek

- Penurunan motilitas gastrointestinal

- Lambatnya pengosongan lambung

NOC :

v Respiratory Status : Ventilation

v Aspiration control

v Swallowing Status

Kriteria Hasil :

v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

v Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

v Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

NIC:
Aspiration precaution

v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

v Monitor status paru

v Pelihara jalan nafas

v Lakukan suction jika diperlukan

v Cek nasogastrik sebelum makan

v Hindari makan kalau residu masih banyak

v Potong makanan kecil kecil

v Haluskan obat sebelumpemberian

v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

12

PK : Syok Septik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya

syok septik

a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic

b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium

kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

13

PK : Anemia
Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan

1. Pantau tanda dan gejala anemia

§ Adanya letargi

§ Adanya kelemahan

§ Keletihan

§ Peningkatan pucat

§ Dyspneu saat melakukan aktivitas

2. Monitor kadar Hb

3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

14

PK : sepsis

Tujuan :

Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi

1. Pantau tanda dan gejala septicemia

· Suhu > 38 C atau < 36 C

· Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt

· Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)

· SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).

2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau
hipertermia dan anoreksia.

3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
 4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.

Diagnosa Keperawatan Nanda Serta Aplikasi NOC & NIC

A. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Intake nutrisi yang tidak adekuat (vertigo)
dan faktor biologis (ketidakseimbangan pengaturan glukosa dalam darah)
3. Gangguan pola tidur b/d gangguan dari factor eksternal (kurang privasi, pencahayaan)
4. Defisit perawatan diri b/d kelemahan

B. Perencanaan NIC dan NOC

n
Hr o
Jam NOC / tujuan NIC / intervensi Ttd
Tgl d
x

25 11.00 1 Setelah dilakukan tindakan Ref

Jan WIB asuhan keperawatan selama 3 x
Pain Managemen
24 jam pada pasien dengan
2012 gangguan nyeri akut dapat (Manajemen Nyeri)
teratasi dengan kriteria : 1. Lakukan pengkajian nyeri
Pain Level (Tingkat Nyeri) secara komprehensif
1. Melaporkan nyeri berkurang termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
2. Tidak menununjukkan ekspersi frekuensi, kualitas dan
wajah menahan nyeri faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal
3. Mampu mengontrol nyeri (tahu dari ketidaknyamanan
penyebab nyeri, mampu 3. Gunakan teknik komunikasi
menggunakan tehnik terapeutik untuk
nonfarmakologi untuk mengetahui pengalaman
mengurangi nyeri, mencari nyeri pasien
bantuan) 4. Kontrol lingkungan yang
4. Tidak mual dapat mempengaruhi nyeri
 5. Tanda vital dalam rentang seperti suhu ruangan,
normal pencahayaan dan
kebisingan
5. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
6. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
7. Kolaburasi dengan dokter
untuk pemebrian analgetik
untuk mengurangi nyeri
8. Monitor tanda-tanda Vital
25 11.00 2 Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management Rey
Jan WIB asuhan keperawatan selama 3 x
24 jam pada pasien dengan 1. Kaji adanya alergi makanan
2012 ketidakseimbangan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
nutrisi
untuk menentukan jumlah
kurang dari kebutuhan
dapat teratasi dengan criteria kalori dan nutrisi yang
hasil : dibutuhkan pasien.
Nutritional Status 3. Berikan informasi tentang
(status
nutrisi) kebutuhan nutrisi
1. Intake nutrisi meningkat sesuai 4. Monitor mual dan muntah
5. Monitor kadar albumin,
dengan diiet
total protein, Hb, dan kadar
2. Intake makanan dan cairan Ht
meningkat sesuai dengan diet 6. Monitor makanan kesukaan
7. Berikan dorongan untuk
Nutritional Status : Biochemical meningkatkan asupan
Measure nutrisi
1. Hematokrit dalam rentang Hiperglycemia
normal Management
2. Hemoglobin dalam rentang
normal 1. Monitor kadar gula
3. Glukosa darah dalam rentang dalam darah
normal 2. Monitor tanda dan gejala
dari hiperglicemia (polyuria,
4. Albumin dalam rentang normal polydipsia, polyfagia,
malaise, pandangan kabur,
dan pusing
 3. Tingkatkan intake cairan
4. Monitor tekananan darah
ortostatik dan nadi
5. Jelaskan/intepretasikan
tingkat glukosa darah pada
klien
6. Batasi latihan jika kadar gula
dalam darah >250mg/dl
25 11.00 3 Setelah dilakukan tindakan Environment management Za
Jan WIB asuhan keperawatan selama 3 x (Manajemen lingkungan) m
24 jam pada pasien dengan
2012 1. Ciptakan lingkungan yang
gangguan pola tidur dapat
aman untuk klien
teratasi dengan kriteria hasil:
2. Berikan tempat tidur dan
Sleep lingkungan yang bersih dan
nyaman
1. Jumlah jam tidur meningkat (7-83. Berikan posisi tidur yang
jam) membuat klien nyaman
2. Perasaan segar nyaman setelah4. Control kebisingan
bangun tidur 5. Atur pencahayaan
3. Pola tidur baik 6. Batasi pengunjung
4. Kualitas tidur baik 7. Berikan satu ruangan jika
5. Gangguan tidur tidak ada diindikasikan
Sleep Enhancement

1. Monitor jumlah dan kualitas

tidur klien
2. Menginstruksikan pasien
untuk tidur pada waktunya
3. Mengidentifikasi penyebab
kekurangan tidur pasien.
4. Diskusi dengan pasien dan
keluarga pasien untuk
meningkatkan tekhnik tidur.
5. Menentukan pola tidur
pasien
6. Bantu untuk membuang
faktor stress sebelum tiba
waktu tidur.
25 11.30 4 Setelah dilakukan tindakan Self Care Assistance Ref
Jan WIB asuhan keperawatan selama 3 x
24 jam pada pasien dengan 1. Monitor kemampuan klien
2012 deficit perawatan diri dapat untuk perawatan diri secara
teratasi dengan kriteria hasil: mandiri

Self Care : ADL 2. Kaji kebutuhan klien akan

alat bantu untuk ADL
 pasien melaporkan bisa
melakukan ADL secara mandiri3. Bantu klien dalam
pemenuhan ADL sampai
mandiri

4. Ajarkan dan pada klien cara

perawatan diri mandiri
sesuai dengan kemampuan

5. Ajarkan keluarga untuk

perawatan yang dapat
dilakukan sendiri pada
klien jika tidak mampu
dalam pemenuan ADL