ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HEMATEMESIS E.

C
SIROSIS HEPATIS

oleh

Puspita Wati. S
NIM 142310101028

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
. Identitas Klien
Nama : Tn. M No. RM : 03341
Umur : 65 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 27-10-2015
02.00 wib
Pendidikan : SMA Tanggal : 27 Oktober 2015
Pengkajian
Alamat : Kasiyan, Puger Sumber Informasi : Klien, keluarga,
rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Hematemesis e.c Sirosis Hepatis

2. Keluhan Utama:
Klien mengatakan badannya terasa lemas dan tidak memiliki tenaga bahkan
untuk pergi ke kamar mandi.

3. Riwayat penyakit sekarang:

Klien mengatakan sudah 2 tahun mengalami penyakitnya yaitu muntah darah.
Awalnya klien makan cabe mentah saat pergi mencari ikan kemudian klien
langsung muntah darah. Sejak saat itu klien sering keluar masuk rumah sakit
dikarenakan muntah darah yang dialaminya. Klien selalu kontrol ke poli interna
RS. Dr.Soebandi jika obatnya habis. Lima hari yang lalu (22-10-2015) klien
sempat dirawat di RS Soebandi dengan keluhan yang sama. Pada tanggal 26
oktober 2015 obat yang dibawa klien habis sehingga klien berencana untuk
kontrol esok harinya. Sekitar jam 12 malam klien muntah darah. Klien juga
merasa badannya lemas, pusing, dan tidak bertenaga sehingga langsung dibawa
ke IGD RS. Soebandi.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan bahwa klien sudah sering dibawa ke rumah sakit,
sebelumnya klien sudah pernah sakit dan dirawat dengan keluhan muntah
darah dan berak darah. Klien mengatakan bahkan ia sering bolak balik
dirawat di RS dengan keluhan yang sama. Klien mengatakan klien tidak
memiliki riwayat hipertensi dan kencing manis

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Keluarga dan klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi baik pada
makanan atau minuman maupun obat-obatan.

c. Imunisasi:
Klien mengatakan tidak tahu tentang imunisasi apa saja yang pernah
didapatkan pada waktu kecil.
 d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum
kopi saat sehat. Klien berhenti merokok dan minum kopi kurang lebih sejak
tahun 1997.

e. Obat-obat yang digunakan

Klien mengatakan sejak dirawat di RS dr Soebandi, 2 tahun lalu klien
minum obat yang diberikan rumah sakit dan selalu kontrol rutin jika obat
habis. Sebelum sakit klien mengatakan bahwa sering beli obat di warung jika
sakit seperti flu, batuk, dan pusing.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga klien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menurun seperti darah tinggi dan kencing manis.

Genogram:
 = laki-laki = klien

= perempuan = hubungan pernikahan

= tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa ketika sakit seperti batuk dan pilek, klien dan
keluarga biasanya mengobati sendiri di rumah dengan cara tradisional seperti
kerokan, jeruk nipis dan lainnya terkadang membeli obat di warung. Namun
sejak masuk rumah sakit klien tidak pernah membeli obat di warung dan minum
obat yang diberikan dari rumah sakit
Keluarga mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan bila sakit harus segera
diatasi
Interpretasi :
Keluarga sudah mengetahui pentingnya menjaga kesehatan dan pemeliharan
kesehatannya cukup baik

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
Lingkar lengan 24 cm, BB= 70 kg, dan TB= 170 kg
IMT = (BB/(TB/100)2)
= (60 kg/ (170/100) 2)
= 20,76
Interpretasi :
Ukuran lingkar lengan atas klien normal karena lebih dari 23,5 cm
IMT klien dalam batas normal (18,5 – 24,9)
- Biomedical sign :
Hb 9,5 gr/dL
Gula Darah Sewaktu 129 mg/dL
Interpretasi :
Hb normal antara 13,5-17,5 gr/dL, sehingga Hb klien dikatakan rendah,
dan nilai gula darah sewaktu normal yakni <200 mg/dL

- Clinical Sign :
- Mukosa mulut lembab
- Wajah tidak pucat
Interpretasi :
Klien mendapatkan cukup nutrisi

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Klien terpasang selang NGT dan infus di tangan kanan. Klien sementara
dipuasakan sampai didapatkan cairan lambung tidak hitam
 Interpretasi :
Klien dipuasakan dikarenakan terdapat pedarahan di lambung

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Jumlah : ± 700cc
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : bau khas urin.
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : mandiri
- Lain :-
BAB
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Jumlah : ± 100cc
- Warna : kuning dan terdapat warna hijau
- Bau : bau khas feses
- Karakter : semi padat
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : mandiri
- Lain :-

Interpretasi :
Balance cairan:
 Input
Infus : 1500 cc/hari
Injeksi obat : 65 cc/hari
Air metabolisme = 5 cc/kgBB/hari= 5 x 60 = 300 cc
Total Input = 1865 cc/hari

 Output

IWL = (15 x BB)/24 jam

= (15 x 60)
= 900 cc/ hari
BAB = 100 cc
BAK = 700 cc/hari
Total output = 1700 cc/hari
Balance cairan = Input-output= +165 cc
4. Pola aktivitas & latihan
Klien terbaring tempat tidur
Klien mengatakan bahwa ia dapat ke kamar mandi namun badannya msih terasa
lemas sehingga harus ditemani keluarga
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Baik
Fungsi kardiovaskuler : Hb rendah
Terapi oksigen : Klien tidak terpasang selang oksigen
Interpretasi :
Klien dapat bernafas spontan tanpa bantuan oksigen, ADL klien mandiri.

5. Pola tidur & istirahat

Durasi :
Kelurga klien mengatakan selama di rumah sakit klien tidur di jam 21.00 wib
setelah mendapat injeksi obat dan bangun sekitar jam 4 pagi (7 jam)
Gangguan tidur :
Bila siang hari klien bisa tidur kurang lebih 2 jam setelah injeksi obat pagi dan
sore hari. Keluarga mengatakan saat malam hari, klien dapat tidur dengan
nyenyak
Keadaan bangun tidur :
Klien bangun dengan tenang dan hanya terdiam setelah bangun tidur
Lain-lain :-
Interpretasi :
- Keluarga klien mengatakan sebelum sakit, klien tidur dengan nyaman ± 6
jam dalam sehari

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Sebelum dan saat MRS kognitif klien tetap baik, dan masih dapat diajak bicara
dan memberikan timbal balik yang tepat, dan ingatan klien baik saat dilakukan
pengkajian
Fungsi dan keadaan indera :
Sebelum MRS, keluarga mengatakan bahwa klien tidak memiliki masalah
terhadap indra penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan peraba
 7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Keluarga mengatakan tidak ada masalah terhadap bentuk tubuh klien
Identitas diri :
Klien tidak memiliki gangguan identitas diri, klien masih memiliki orientasi
yang baik terhadap dirinya sendiri
Harga diri :
Klien mengatakan tidak merasa minder walaupun sakit, klien dan keluarga
percaya bahwa sakitnya adalah ujian dan akan segera diberikan kesembuhan
Ideal Diri :
Ideal diri klien tidak terganggu dan memiliki keyakinan untuk sehat kembali
Peran Diri :
Klien merupakan kepala rumah tangga dengan satu istri dan tiga anak, beliau
mencari nafkah dengan bekerja di bengkel.

Interpretasi :
Tidak terdapat gangguan pada pola persepsi diri klien

8. Pola seksualitas & reproduksi

- Klien mengatakan memiliki 1 istri dan 3 orang anak
- Klien mengatakan bahwa ia sangat ingin klien cepat sembuh dan bisa
bersama kembali dengan keluarganya di rumah

9. Pola peran & hubungan

- Keluarga klien mengatakan bahwa hubungan antara klien dengan anggota
keluarga baik. Keluarga klien ingin klien segera pulang agar dapat
berkumpul dengan anggota keluarga dan saudara-saudaranya yang lain
- Klien sering dikunjungi oleh saudara-saudara klien dan juga anak-anaknya
secara bergantian setiap harinya

10. Pola manajemen koping-stress

- Keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga menganggap sakit itu
adalah ujian dari Allah SWT. serta keluarga dan klien harus sabar
menghadapinya

11. System nilai & keyakinan

- Keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga menganggap sakit itu
sebagai ujian dari Allah SWT sehingga harus sabar dan banyak berdoa agar
diberikan kesembuhan.
- Keluarga klien mengatakan saat sebelum sakit klien melakukan sholat 5
waktu dengan baik, saat ini klien merasa terganggu untuk melakukan ibadah
seperti biasanya dikarenakan kondisi yang dialaminya dan klien sholat
dengan posisi berbaring

IV. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum:
GCS=4-5-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/70 mm/Hg
- Nadi : 80 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,5ºC

Interpretasi :
Tanda-tanda vital klien dalam batas normal

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambut hitam dan
terdapat uban, rambut cukup panjang, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada
nyeri tekan.
2. Mata
Sklera keruh, konjungtiva anemis, pupil isokor, distribusi bulu mata merata,
bagian kelopak dalam mata bersih, penglihatan baik, tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat serumen, tidak ada
kelainan bentuk, tidak ada massa, pendengaran normal, warna kulit telinga sama
dengan warna kulit sekitarnya.

4. Hidung
Tidak terdapat kelainan bentuk, lubang hidung normal, tidak ada lesi maupun
jejas, tidak ada massa, warna kulit hidung sama dengan warna di sekitarnya,
terpasang selang NGT
5. Mulut
Mukosa bibir lembab, bibir simetris, tidak ada massa, tidak ada luka, gigi bersih

6. Leher
- Leher pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit di leher sama dengan warna kulit
sekitarnya

7. Dada
I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas, iktus
kordis tidak nampak, tidak ada pembesaran
P : sonor, pekak di area jantung
P : Pengembangan paru kanan kiri sama
A : Suara nafas vesikuler, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas, dan tidak ada
bunyi jantung tambahan

8. Abdomen
 I : Bentuk simetris ka/ki, tidak terdapat penonjolan di bagian perut, umbilicus
letak simetris, perut datar
A : Terdengar bising usus 6 x per menit
P : Bunyi timpani kecuali bagian hepar bunyi pekak
P : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

9. Urogenital
- Klien tidak terpasang selang kateter
- Klien BAK ± 700 cc/ hari, warnanya kuning kecoklatan

10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas :
Tangan kanan klien terpasang infus, tangan dapat bergerak normal dan klien
masih dalam keadaan berbaring
Kekuatan otot
55

5 5

- Ekstremitas bawah :
Kaki kiri dan kaki kanan dapat ditekuk dan diluruskan dan klien masih
dalam keadaan berbaring
Kekuatan otot
44

4 4

11. Kulit dan kuku

Kulit pasien terlihat lembab, turgor kulit cukup. Kuku jari tangan dan kaki
bersih, dan tidak pucat, CRT < 2 detik.

12. Keadaan lokal

Klien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi, terpasang infus
pada tangan sebelah kiri, terpasang NGT pada hidung, hasil bilas lambung
terdapat cairan warna hitam.
 V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
a. Terapi Farmakologi

Dosis/har Efek samping

No Jenis Terapi Rute Indikasi Kontra indikasi Implikasi keperawatan
i
1 Vitamin K 3x1 IV  Mencegah  Klien yang Jika diberikan terlalu  Jelaskan kepada keluarga terkait
(bolus) pendarahan akibat hipersensitif cepat via IV dapat efek samping yang akan muncul
kekurangan vitamin dengan vit K timbul:  Jelaskan kepada keluarga
K (phytonadione)  Kemerahan pada manfaat obat
muka  Memastikan klien tidak
 Berkeringat memiliki keadaan yang
 Bronkospasme kontraindikasi dengan obat
 Sianosis
 Sakit dada
2 Ceftriaxone 2 x 1 vial IV Untuk menghambat  Bayi  Diare  Jelaskan kepada keluarga terkait
(10 ml) (bolus) sintesis dinding sel  Klien yang  mual muntah efek samping yang akan muncul
bakteri sehingga hipersensitif  stomatitis  Jelaskan kepada keluarga
bakteri menjadi lisis dengan  Pruritus manfaat obat
 Infeksi saluran chepalosporin  dermatitis alergi  Memastikan klien tidak
nafas  urtikaria memiliki keadaan yang
 Sepsis kontraindikasi dengan obat
 Meningitis  Managemen terhadap efek
 Infeksi THT samping pengobatan

3 Asan 3 x 1 (5 IV Antrifibrinolititk  Klien dengan  Mual  Jelaskan kepada keluarga terkait

Traneksamat cc) (infus)  Hemofilia pendarahan  Muntah efek samping yang akan muncul
 Fibrinolisis pada subarachnoid  Diare  Jelaskan kepada keluarga
hemoragia  Klien dengan  Hipotensi manfaat obat
  Epistaksis riwayat  Pusing  Memastikan klien tidak
trombolitik  memiliki keadaan yang
 Klien yang kontraindikasi dengan obat
hipersensitif  Managemen terhadap efek
dengan asam samping pengobatan
traneksamat
4 Omeprazole 2 x 1 (10 IV Mengurangi secara  Klien yang  Umumnya dapat  Jelaskan kepada keluarga terkait
cc) (bolus) reversible sekresi asam hipersensitif ditoleransi baik, efek samping yang akan muncul
lambung. Terapi dengan namun mungkin  Jelaskan kepada keluarga
pilihan untuk : omeprazole muncul: manfaat obat
 Ulkus duodenum  Sakit kepala  Memastikan klien tidak
 Ulkus gaster  Diare memiliki keadaan yang
 Esofagitis ulseratif  Mual muntah kontraindikasi dengan obat
 Ruam  Managemen terhadap efek
 Batuk samping pengobatan
 Vertigo
5 Ondansentron 3 x 4gr IV  Mual muntah  Klien yang  Sakit kepala  Jelaskan kepada keluarga terkait
(bolus) hipersensitif  Konstipasi efek samping yang akan muncul
dengan  Rasa panas di  Jelaskan kepada keluarga
ondansentron epigastrium manfaat obat
 Sedasi  Memastikan klien tidak
 Diare memiliki keadaan yang
kontraindikasi dengan obat
 Managemen terhadap efek
samping pengobatan
Terapi farmakologi tanggal 27-10-2015 adalah vit K (3x1), ondansentron (3x1), ceftriaxone (2x1), asam traneksamat (3x1),
dan omeprazole (2x1)

b. Terapi Cairan
Terapi infus 1500 cc/hari yaitu RL ( 3 x 1/hari )
c. Diet
Puasa
VI. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium (bisa dikembangkan)
Nilai normal (rujukan) Hasil
Jenis
No (hari/tanggal)
pemeriksaan nilai Satuan
27-10-2015
1. Hematologi
Hemoglobin 13,5-17,5 Gr/dL 9,5
9
Lekosit 4,5-11,0 10 /L 6,8
Hematokrit 41-53 % 28,9
9
Trombosit 150-450 10 /L 83
2. Faal Hati
SGOT 10-35 U/L (30ºC) 38
SGPT 9-43 U/L (30ºC) 35
3. Gula Darah
Glukosa Sewaktu <200 Mg/dL 129

4. Elektrolit
Natrium 135-55 mmol/L 136,2
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 4,70
Chlorida 90-110 mmol/L 106,1
Calcium 2,15-2,57 mmol/L 2,06
5. Faal Ginjal
Kreatinin serum 0,6-13 mg/dL 1,2
BUN 6-20 mg/dL 22
Urea 26-43 gr/24 h 47
 Analisis Data

No Tanggal Data Etiologi Masalah Nama dan

Paraf
1 29-01-2017 Ds: Perdarahan aktif, muntah Resiko kekurangan Puspita
 Klien mengatakan badannya terasa lemas dan darah. volume cairan dan
tidak memiliki tenaga bahkan untuk pergi ke elektrolit
kamar mandi.
Do:
 Pasien terbaring lemah di tempat tidur.
 Mukosa bibir lembab.
 Kulit pasien terlihat lembab.
 hasil bilas lambung terdapat cairan warna
hitam.
GCS=4-5-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/70 mm/Hg
- Nadi : 80 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,5ºC

2 29-01-2017 Ds: hipovolemia, penurunan Gangguan perfusi Puspita

Pasien menegatakan pusing dan lemah hemoglobin ditandai pusing, jaringan
Do: sianosis, berkeringat dingin
- HB: 9,5 gr/dL
- Gula darah sewaktu 129 mg/dL
 - Konjungtiva pucat.
- keringat dingin.
- akral dingin
3 29-01-2017 Ds: Mual, penurunan nafsu Pemenuhan nutrisi tak Puspita
-Pasien mengatakan mual jika makan makan ditandai penurunan adekuat
BB, kelemahan
Do:
-Pasien tidak bisa makan lewat oral
- BB sebelum sakit 69kg dan BB saat sakit
58kg

4 29-01-2017 DS: Takipnea Pola nafas tidak efektif Puspita

-Pasien mengatakan sulit untuk bernapas Pernafasan dangkal
-Pasien mengatakan sesak napas
DO:
-Pola pernafasan pasien tidak teratur dan bernafas
dengan frekuensi cepat (takipnea).
-Pasien tampak mengalami pernapasan dangkal.
-Observasi TTV
RR : 20 X/menit.
TD:110/70 mmHg
N: 80 X/menit S: 365 oC

5 29-01-2017 Ds: Perubahan Status Kecemasan Puspita

Pasien dan keluarga sering menanyakan penyakit Kesehatan, Ancaman
pasien Kematian Ditandai Gelisah,
Do: Mudah Tersinggung,
- Klien tampak cemas Menolak.
- Nadi 80x/menit
 Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Nama

dan Paraf
1 Resiko kekurangan volume Tujuan: keseimbangan cairan 1. Catat karakteristik muntahdrainase. Puspita
cairan dan elektrolit B.D terpenuhi. 2. Pantau ttv
perdarahan aktif dan muntah Kriteria hasil: 3. Catat respon fisiologis terhadap pendarahan.
darah - Tanda-tanda vital stabil (gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia.)
- Akral hangat, turgor baik, 4. Monitoring keadaan kulit dan mukosa
mukosa lembab. turgor kulit dan mukosa bibir.
5. Monitoring intan cairan yang masuk dan
keluar.
6. Pertahankan tirah baring dan tinggikan
kepala tempat tidur.
7. Kolaborasi
- Berikan cairan/darah
- Masukkan selang NGT dan lakukan lavase dengan air
dingin
- Berikan obat-obatan
2 Gangguan perfusi jaringan Tujuan: perfusi jaringan 1. Observasi keluhan pusing, kesadaran. Puspita
b.d. hipovolemia, penurunan adekuat. 2. Lakukan pengukuran ttv tiap 2 jam
hemoglobin ditandai pusing, Kriteria hasil:: 3. Kaji keadaan kulit: digin, sianosis, keringat, pengisisan kapiler.
sianosis, berkeringat dingin. - TTV normal 4. Catat haluaran urine.
- Akral hangat 5. Kolaborasi
- GDA normal - Berikan oksigen
- Haluaran urin adekuat. - Awasi GDA
- Barikan cairan IV
3 Pemenuhan nutrisi tak Tujuan: kebutuhan nutrisi 1. Kaji karakteristik cauran NGT Puspita
adekuat b.d. mual, teroenuhi. 2. Pertahankan cairan intravena pada saat puasa.
 penurunan nafsu makan Kriteria hasil: 3. Berikan makanan bubur halus secara bertahap.
ditandai penurunan BB, - BB stabil 4. Jadalkan TKTP
kelemahan. - Menunjukkan nafsu 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
makan.
4 Gangguan pola nafas b.d Tujua: perbaikan status 1. Tinggikan kepala tempat tidur Puspita
asites. pernafasan 2. Auskultasi paru-paru untuk mendengar bunyi nafas tiap 4 jam
Kriteria hasil: 3. Kaji tanda-tanda hipoksia
- Status pernafasan 4. Ubah posisi dengan interval
mengalami perbaikan. 5. Catat jumlah dan sifat cairan yang di aspirasi.
- Sesak nafas berkurang 6. Observasi terjadinya batuk, dispnue dan peningkatan denyut
- RR normal nadi.
- Tidak adanya suara
nafas tambahan
- Pengembangan traks
penuh tanpa gejala
pernafasan dangkal.
- AGD normal.
- Tidak sianosis
5 Cemas b.d. perubahan status Tujuan: rasa cemas berkurang 1. Kaji tingkat kecemasan pasien Puspita
kesehatan, ancaman Kriteria hasil: 2. Berikan penkes tentang penyakit
kematian ditandai gelisah, - Pasien tampak rileks 3. Kaji masalah dan perasaan pasien.
mudah tersinggung, - Ansietas menurun 4. Libatkan eluarga pasien dalam proses penyembuhan.
menolak.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama dan

Paraf
1 Resiko kekurangan volume  Mencatat karakteristik muntah dan Ds: Puspita
cairan dan elektrolit B.D drainase.  Klien mengatakan badannya terasa
perdarahan aktif dan  Memantau ttv lemas dan tidak memiliki tenaga
muntah darah  Mencatat respon fisiologis bahkan untuk pergi ke kamar mandi.
terhadap pendarahan. (gelisah, pucat, berkeringat, Do:
takipnea, takikardia.)  Pasien terbaring lemah di tempat tidur.
 Memonitoring keadaan kulit dan  Mukosa bibir lembab.
mukosa turgor kulit dan mukosa bibir.  Kulit pasien terlihat lembab.
 Memonitoring intan cairan yang  hasil bilas lambung terdapat cairan
masuk dan keluar. warna hitam.
 Mempertahankan tirah baring dan GCS=4-5-6
tinggikan kepala tempat tidur. Tanda vital:
 Melakukan Kolaborasi - Tekanan Darah : 110/70
- Berikan cairan/darah mm/Hg
- Masukkan selang NGT dan lakukan lavase - Nadi : 80 x/mnt
dengan air dingin - RR : 20 x/mnt
- Berikan obat-obatan - Suhu : 36,5ºC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

2 Gangguan perfusi jaringan  Mengobservasi keluhan pusing, kesadaran. Ds: Puspita

b.d hipovelemia,  Melakukan pengukuran ttv tiap 2 jam Pasien menegatakan pusing dan lemah
penurunan hemoglobin  Mengkaji keadaan kulit: digin, sianosis, keringat, Do:
d.dpusing, sianosis, pengisisan kapiler. - HB: 9,5 gr/dL
berkeringat dngin.  Mencatat haluaran urine. - Gula darah sewaktu 129 mg/dL
 Melkaukan Kolaborasi - Konjungtiva pucat.
- Berikan oksigen - keringat dingin.
- Awasi GDA - akral dingin

3 Pemenuhan nutrisi tak
adekuat b.d. mual,
penurunan nafsu makan
ditandai penurunan BB,
kelemahan.
4 Resiko gangguan pola
nafas b.d. penekanan ruang
paru akibat ascites, distensi
5 Cemas b.d. perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian ditandai gelisah,
mudah tersinggung,
- Barikan cairan IV A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Mengkaji karakteristik cauran NGT Ds: Puspita
 Mempertahankan cairan intravena pada saat puasa. -Pasien mengatakan mual jika makan
 Memberikan makanan bubur halus secara bertahap.
 Menadwalkan diet TKTP Do:
 Melakukan Kolaborasi dengan ahli gizi -Pasien tidak bisa makan lewat oral
- BB sebelum sakit 70kg dan BB saat
sakit 60kg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Meninggikan kepala tempat tidur DS: Puspita
 Mengauskultasi paru-paru untuk mendengar bunyi -Pasien mengatakan sulit untuk bernapas
nafas tiap 4 jam
-Pasien mengatakan sesak napas
 Mengkaji tanda-tanda hipoksia
 Mengubah posisi dengan interval DO:
 Mencatat jumlah dan sifat cairan yang di aspirasi. -Pola pernafasan pasien tidak teratur dan b
 Mengobservasi terjadinya batuk, dispnue dan ernafas dengan frekuensi cepat (takipnea).
peningkatan denyut nadi. -Pasien tampak mengalami pernapasan dan
gkal.
-Observasi TTV
RR : 20 X/menit.
TD:110/70 mmHg
N: 80 X/menit S: 365 oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Mengkaji tingkat kecemasan pasien Ds: Puspita
 Memberikan penkes tentang penyakit Pasien dan keluarga sering menanyakan
 Mengkaji masalah dan perasaan pasien. penyakit pasien
 Melibatkan eluarga pasien dalam proses Do:
menolak. penyembuhan. - Klien tampak cemas
- Nadi 80x/menit
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi