BUKTI PENILANGAN PELANGGARAN

No. :

TANGGAL JAM LOKASI

PELAKU PELANGGARAN
NAMA LENGKAP NIK SEKSI/KONTRAKTOR

Berikan tanda " √ " pada kotak sebelah kiri sesuai dengan jenis pelanggaran yang dilakukan :
Merokok/membuat api/bekerja dengan menggunakan api dilokasi terlarang.
Tidak memakai name tag/ ID card
Melakukan tindakan tidak aman pada saat berkerja.
Makan dan minum di area kerja.
Mengkonsumsi narkoba, obat-obatan terlarang dan minum-minuman keras
Berkelahi pada saat berkerja.
Tidak memakai peralatan APD (Helmet,rompi,masker, safety belt, sarung tangan dan lain-lain).
Mengendarai kendaraan/alat berat merusak fasilitas milik Perusahaan.
Pengemudi/Operator alat berat tidak memiliki SIM/SIO atau tidak ada izin atasan.
Membawa senjata tajam dan senjata api
Lain lain :

Untuk penyelesaian kasus pelanggaran yang saudara lakukan diharapkan kehadirannya :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Bertempat :

CATATAN :

Diketahui
Pelanggar
Project Manager Site Manager Pelaksana

Nama : Nama : Nama : Nama :

NIK : NIK : NIK : NIK :