RPK Program KB

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) / PLAN OF ACTION (POA) TAHUNAN
PUSKESMAS :
TAHUN :
I UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL DAN PENGEMBANGAN
Komponen aktifitas
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
1 Gizi 1.1. Pelayanan Gizi

Masyarakat
A. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada bumil KEK ( LILA < 23,5 cm ) 90 pembelian bahan Bumil KEK Persentase ibu 3 kali
Bumil KEK hari makan yang berasal dari bahan pangan lokal atau pabrikan makanan gakin hamil KEK yang 4 ibu x 90 hr x Rp 6,000
( lihat ketentuan )* mendapatkan
2 Kunjungan rumah / pendampingan bumil KEK yang mendapat PMT Transport Bumil KEK makanan 3 kali
oleh kader motivator gizi atau petugas gizi yang tambahan :50%
4 kdr x 4 hr x Rp 30,000
mendapat
PMT
B. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada balita kurus dan gizi buruk 90 HMA pembelian bahan Balita kurus Presentase balita 3 kali
Pemulihan pada yang berasal dari bahan pangan lokal atau pabrikan ( lihat makanan dan gizi buruk kurus yang
Balita Kurus & Gizi ketentuan )* (diutamakan mendapatkan 4 balita x 90 hr x Rp 6,000
Buruk GAKIN) makanan
tambahan: 75%
2 Kunjungan rumah / pendampingan oleh kader motivator gizi atau Balita kurus 3 kali
petugas gizi dan gizi buruk
(diutamakan
GAKIN) yang 4 kdr x 4 hr x Rp 30,000
mendapat
PMT
C. Pemantauan 1 Pengukuran pertumbuhan ( D/S ) Transport Presentase balita

kesehatan dan status yang ditimbang
2 Surveilans dan pelacakan gizi buruk Transport balita gizi
gizi anak balita berat badannya:
buruk baru
85%
D. Upaya kesehatan 1 Penyuluhan pecegahan anemia pada remaja putri kelompok usia 12 - Pertemuan remaja putri 12 -
18 tahun ( SMP
anak sekolah dan 18 tahun tentang:
dan SMA )
remaja
- Konsumsi Peserta 2 kali

Mamiri 50 siswa x 1 hr x Rp 10,000
- Transportasi Petugas 2 kali

2 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
- Dampak anemia pada remaja putri

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
2 Pembentukan & Pembinaan warung / kios penjual TTD di sekolah Transport Petugas Gizi/
UKS
3 Pemberian TTD untuk anak remaja Transport Petugas Presentase 12 kali
remaja putri 1 ptgs x 4 hr x Rp 30,000
mendapat TTD:
15% 12 kali
1.2. Pendidikan dan 1 Pembentukan KP ASI ( bagi desa yang belum membentuk dan Pertemuan Kader, PKK,
Pembinaan Gizi mengaktifkan kembali desa yang sudah terbentuk ) Toma, Tomas,
Masyarakat Kades, Bumil,
Bulin, Bufas,
Ibu menyusui
2 Kegiatan KP ASI Pertemuan kader 217 desa/kel

motivator ASI
- Sosialisasi KP ASI
- Pembentukan KP ASI
- Pemilihan Motivator ASI
- Pelatihan Motifasi ASI
- Pelaksanaan KP ASI
- Monitoring KP ASI - Transportasi Petugas Desa 3 kali
3 kali
3 kali
- Pertemuan Stakeholder
3 Pembinaan / Refresing kader, kader motivator Gizi, Kader motivator Pertemuan Kader
ASI mengenai pendidikan gizi ( tehnis di bidang gizi ) motivator ASI
- Garam iodium & Kader
motivator Gizi
- Anemia & Anemia Gizi Besi - Konsumsi Peserta

Mamiri 1 kali 30 org x 1 hr x Rp 10,000
- Konsumsi Peserta
Mamirat 1 kali 30 org x 1 hr x Rp 25,000
- Asi Eksklusif
- Makanan yang baik untuk ibu hamil
- Gizi bagi ibu hamil dan menyusui/meneteki - Konsumsi Peserta
- Konsumsi Peserta
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
-Honor Peserta
1 kali 30 org x 1 hr x Rp 50,000
- Penyuluhan tentang vitamin A bayi, balita & ibu nifas

4 Pertemuan pembinaan manfaat peningkatan gizi masyarakat Pertemuan Kader, PKK, Persentase
- Pemantauan pertumbuhan balita - Konsumsi Peserta Toma, Tomas, Pemberian tablet
Mamiri Kades, Bumil, Fe 3 kali semasa 1 kali 36 org x 1 hr x Rp 10,000
Bulin, Bufas, hamil: 85 %
- Konsumsi Peserta Ibu menyusui
-Honor Peserta
- 1000 Hari Pertama Kehidupan

- Pemberian makanan bayi dan anak balita untuk mencegah stunting
- ASI eksklusif
- Pencegahan dan tindak lanjut terjadinya gizi buruk
- Pencegahan anemia dan KEK pada ibu hamil ( LiLA < 23 cm )
5 Pemantauan garam beriodium di SD / MI Transport Petugas 1 desa 1 SD / 2 kali
MI
2 kali
2 kali
6 Pertemuan lintas program dan lintas sektor diluar lokakarya mini Pertemuan Transport
JUMLAH GIZI
2 KB 2.1. Meningkatkan 1 Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB atau unmeet need Transport Bidan, Kader 2 kali 1 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
Pelayanan Keluarga
Berencana pada 2 kali 1 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
Pasangan Usia 2 kali 1 ptgs x 1 hr x Rp 35,000
Subur (PUS)
2 kali 1 ptgs x 1 hr x Rp 40,000
2 Pembinaan tentang KB (KB Pasca Persalinan) Pertemuan Kader, Tokoh KB aktif 70%
Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga
ibu hamil)
Desa Sumberagung - Konsumsi Peserta

Mamiri
- Konsumsi Peserta
Mamirat
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Desa Kandangan - Konsumsi Peserta

Mamiri
- Konsumsi Peserta
Mamirat
Desa Sarongan - Konsumsi Peserta

Mamiri
- Konsumsi Peserta
Mamirat
3 Melaksanakan pertemuan tentang manfaat menggunakan MKJP Pertemuan

(Metode Kontrasepsi Jangka Panjang)
- Konsumsi Peserta Kader
Mamiri Posyandu
- Konsumsi Peserta
Mamirat
-Honor Peserta
4 Pentingnya ikut KB pada PUS yang mengalami 4"TERLALU" dan Pertemuan

ALKI (Anemia, Lila < 23,5 cm, penyakit Kronis dan IMS)
- Konsumsi Peserta Kader 1 kali 36 org x 1 hr x Rp 10,000
Mamiri Posyandu
- Konsumsi Peserta 1 kali 36 org x 1 hr x Rp 25,000
Mamirat
-Honor Peserta
6 Pembinaan tentang PUS usia 15-20 tahun dan PUS pasca Pertemuan
keguguran tentang KB terutama MKJP
7 Peningkatan pengetahuan tentang efek samping dan kompliksi KB Pertemuan Kader
pada PUS
- Konsumsi Peserta Kader
Mamiri Posyandu
- Konsumsi Peserta
Mamirat
JUMLAH KB
3 Upaya Kesehatan Ibu 3.1 Pelayanan 1 Kemitraan bidan kader melalui Peduli HarGa PAS yaitu Pemeriksaan Pertemuan Bidan, Kader Persentase
Antenatal / ANC Dukung Layanan Ibu Hamil ( Upaya Penemuan K1 dengan usia kunjungan ANC
kehamilan < 12 minggu ) melaksanakan test kehamilan (Urine) ibu hamil K1 < 12
minggu: 95%
Pertemuan tentang pentingnya pelacakan ibu hamil K4 - Konsumsi Peserta 1 kali 36 kdr x 1 hr x Rp 10,000
Mamiri
- Konsumsi Peserta 1 kali 36 kdr x 1 hr x Rp 25,000
Mamirat
-Honor Peserta
1 kali 36 kdr x 1 hr x Rp 50,000
Antenatal / ANC
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
2 Pembinaaan tentang tanda- tanda kehamilan dan pentingnya Pertemuan Kader, Tokoh
memeriksakan kehamilan sedini mungkin Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga
ibu hamil)
- Konsumsi Peserta
- Konsumsi Peserta
3 Pendataan sasaran (TERPADU) Transport Kader, Tokoh Persentase

Masyarakat, kunjungan ANC
Petugas ibu hamil K4 :
kesehatan 90%
4 Refresing untuk mencegah terjadinya 3 terlambat 4 Terlalu, tanda Pertemuan Kader, Tokoh
resiko hamil dengan melakukan penempelan stiker P4K dan Masyarakat,
Pentingnya pengetahuan tentang tanda bahaya pada kehamilan dan Lintas Sektor,
persalinan Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga
ibu hamil)
- Konsumsi Peserta
Mamiri
- Konsumsi Peserta
Mamirat
-Honor Peserta
7 Pemantauan bumil risiko tinggi (khususnya perdarahan pada Transport Petugas

kehamilan, hipertensi pada kehamilan dan preeklampsia) 1 kali 3 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
8 Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR Transport kader Bidan, Kader

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
3.2 Pelaksanaan 1 Pelaksanaan pertemuan kelas ibu hamil Pertemuan Kader, Tokoh Persentase
kelas ibu hamil Masyarakat, Desa/ Kelurahan
- Konsumsi Peserta Lintas Sektor, yang
Mayarakat (ibu melaksanakan 8 kali 10 ibu' x 4 hr x Rp 10,000
Mamiri
hamil, suami kelas ibu hamil:
atau keluarga 99%
ibu hamil)
2 Pembinaan dan pemantauan pertemuan kelas ibu hamil Transport kader
3.3 Pertolongan 1 Pertemuan/ penguatan kemitraan bidan dukun Pertemuan Bidan, Dukun Cakupan
Persalinan di persalinan oleh
Fasilitas Kesehatan tenaga
- Konsumsi Peserta kesehatan 85%
Mamiri 1 kali 15 dkn x 1 hr x Rp 10,000
- Konsumsi Peserta
Mamirat 1 kali 15 dkn x 1 hr x Rp 25,000
-Honor Peserta
1 kali 15 dkn x 1 hr x Rp 50,000
2 Pelaksanaan kemitraan bidan dukun Transport Dukun Cakupan

persalinan di
fasilitas
kesehatan 85%
3 Tanda bahaya pada persalinan Pertemuan Kader, Tokoh Proporsi
Masyarakat, Persalinan oleh
Lintas Sektor, petugas
Mayarakat (ibu kesehatan 99%
hamil, suami
atau keluarga
ibu hamil)
- Konsumsi Peserta
Mamiri 1 kali 36 kdr x 1 hr x Rp 10,000
- Konsumsi Peserta
Mamirat 1 kali 36 kdr x 1 hr x Rp 25,000
-Honor Peserta
4 Pertemuan jejaring rujukan pelayanan kesehatan ibu (kehamilan, Pertemuan Bidan,

persalinan dan nifas) dan neonatal Petugas
kesehatan
Komponen aktifitas Bidan,
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN
Petugas
TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
kesehatan
- Konsumsi Peserta
Mamiri 1 kali 15 ptgs x 1 hr x Rp 10,000
- Konsumsi Peserta
Mamirat 1 kali 15 ptgs x 1 hr x Rp 25,000
5 Melaksanakan pertemuan kelas PAK ADI BU SITI hasil umpan balik Pertemuan
CQR
- Konsumsi Peserta 10 kali 15 ptgs x 1 hr x Rp 10,000
Mamiri
- Konsumsi Peserta 10 kali 15 ptgs x 1 hr x Rp 25,000
Mamirat
3.4 Superfisi 1 Pembinaan pelayanan (Supervisi Fasilitatif dari Bikor ke Polindes Transport petugas Bidan
Fasilitatif dan Pustu) koordinator
3.5 Pelayanan Ibu 1 Pembinaan tentang tanda bahaya pada ibu nifas Pertemuan Kader, Tokoh
Nifas Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
nifas, suami
atau keluarga
ibu nifas)
- Konsumsi Peserta
1 kali 30 ibu x 1 hr x Rp 10,000
Mamiri
- Konsumsi Peserta
Mamirat
- Honor Peserta
2 Pemantauan kesehatan Ibu Nifas Transport Petugas

kesehatan,
kader
3 Pemantauan kesehatan Ibu Nifas termasuk ibu nifas resiko tinggi Transport
(khususnya hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia),
infeksi nifas, perdarahan nifas)
4 Pendampingan Ibu Nifas resiko tinggi Transport
JUMLAH UPAYA KESEHATAN IBU
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
4 Upaya Kesehatan 4.1 Pelayanan 1 Upaya rujukan dini terencana pada kasus-kasus tertentu: kembar, Pertemuan Bidan, ibu Persentase
Neonatus dan Bayi Kesehatan Neonatus gangguan pada kehamilan, prematuritas, dll (Rujukan dalam rahim) bayi, kader, kunjungan
tokoh neonatal pertama
masyarakat (KN1): 90%
2 Pembinaan/ Refreshing tentang: Pertemuan Kader Persentase bayi

- Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada neonatus baru lahir
mendapatkan
- Pencegahan terjadinya BBLR Inisiasi Menyusui
- Pencegahan dan Penanganan Asphyxia, Hipotermia pada BBL Dini (IMD): 50%
(KMC)
- Konsumsi Peserta
- Konsumsi Peserta
-Honor Peserta
3 Pemantauan kesehatan neonatus termasuk neonatus risiko tinggi Transport Bidan, Kader
(khususnya bayi aspiksia, hipotermi, ikterus neonatorum, BBLR,
kelainan kongenital, infeksi bakteri, kejang, diare, tetanus
neonatorum, maslah pemberian ASI, sindrom gangguan pernafasan)
4 Pendampingan neonatus risiko tinggi Transport

5 Pertemuan/ refreshing tentang tanda tanda bahaya pada neonatus Pertemuan Kader
4.2 Pelayanan 1 Pertemuan/ Monitoring berkala Kesehatan Bayi ( IMD, vit K, - Konsumsi Peserta Bidan Cakupan
Kesehatan Bayi Imunisasi, Pemantauan pertumbuh, pemantauan Mamiri Kunjungan Bayi: 1 kali 36 kdr x 1 hr x Rp 10,000
perkembangan, pemberian vitamin A) 96%
- Konsumsi Peserta
-Honor Peserta
2 Refresing tentang tanda bahaya pada bayi dan resikonya Pertemuan Bidan
3 Kunjungan rumah : Pemantauan & Pendampingan bayi resiko tinggi Transport Bidan & Kader
JUMLAH UPAYA KESEHATAN NEONATUS DAN BAYI
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
5 Upaya Kesehatan 5.1 Pelayanan 1 Pelatihan/ refreshing SDIDTK bagi Kader, guru TK & guru PAUD Pertemuan Kader, Guru Cakupan
Anak Balita dan Pra Kesehatan Anak TK & Guru kunjungan Balita:
Sekolah Balita dan Pra PAUD 83%
sekolah
- Konsumsi Peserta
Mamiri
1 kali 14 guru x 1 hr x Rp 10,000
- Konsumsi Peserta
Mamirat
-Honor Peserta
2 Pemantauan Kesehatan Bayi paripurna (pengukuran pertumbuh, Transport Bidan Cakupan

pemantauan perkembangan/ SDIDTK, pemberian vitamin A, kunjungan Anak
imunisasi dasar lengkap) Pra sekolah: 79%
3 Pertemuan pembinaan pelaksanaan pelaksanaan MTBS Pertemuan Petugas

(Manajemen Terpadu Balita Sakit) pada bayi dan balita Puskesmas
JUMLAH UPAYA ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH
6 Otopsi Verbal 6.1. Otopsi verbal 1 Pelacakan kasus kematian maternal Pertemuan Bidan Terlaksana bila
pada maternal koordinator, ada kasus
Bidan wilayah kematian 1 kali 4 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
setempat maternal
2 Pelaporan kasus kematian maternal Pertemuan Ka.

3 Pembahasan kasus kematian maternal Puskesmas,
Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
koordinator,
Petugas
kesehatan 1 kali 15 ptgs x 1 hr x Rp 10,000
terkait,
keluarga

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
6.2. Otopsi verbal 1 Pelacakan kasus kematian perinatal Pertemuan Bidan Terlaksana bila
pada Perinatal koordinator, ada kasus
Bidan wilayah kematian 1 kali 4 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
setempat perinatal
2 Pelaporan kasus kematian perinatal Pertemuan Ka.

Puskesmas,
Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
3 Pembahasan kasus kematian perinatal
koordinator,
Petugas
kesehatan
JUMLAH OTOPSI VERBAL terkait,
keluarga
7 Upaya Kesehatan Anak Pelayanan 1 Pembinaan/pelatihan usia sekolah, UKS/dokter kecil/duta kesehatan Paket pertemuan dan 10% jumlah
Usia Sekolah dan Remaja kesehatan anak usia remaja transport petugas murid
sekolah - Dokter Kecil - Konsumsi Peserta dokter kecil
institusi/tempat Mamiri yang sdh
terdapat sasaran dilatih / murid
yang memiliki risiko klas 3,4,5/klas 1 kali 44 siswa x 1 hr x Rp 10,000
tinggi terhadap 7,10
kesehatan seperti;
sasaran pada
kelompok pekerja
rentan (nelayan, TKI, - Konsumsi Peserta 1 kali 44 siswa x 1 hr x Rp 25,000
Pekerja Perempuan); Mamirat
-Honor Peserta
1 kali 44 siswa x 1 hr x Rp 50,000
- Pembinaan Duta Remaja - Konsumsi Peserta 1. Pelatihan

Mamiri Kader
Kesehatan 1 kali 10 siswa x 1 hr x Rp 10,000
SD, SMP dan
SMA
- Konsumsi Peserta
Mamirat
-Honor Peserta
2 Penjaringan peserta didik (kelas I, 7, 10) Transpor, cetak form

penjaringan, KMS
- Pertemuan Koordinasi Kepala Sekolah dalam rangka penjaringan - Konsumsi Peserta Kepala
Mamiri Sekolah
- Konsumsi Peserta
Mamirat
- Kegiatan penjaringan - Transportasi Peserta jumlah murid 100% jumlah 1 kali

baru klas 1, 7, murid 3 ptgs x 7 sklh x Rp 30,000
10
1 kali
3 ptgs x 3 sklh x Rp 35,000
1 kali
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
3 Frekuensi Pembinaan Ke sekolah Paket Pertemuan dan Murid 7 kali pertemuan 1.

transport petugas Skreening
2.
Penyuluh
an pada
waktu
MOS,
Survei
PHBS,
Kesling
dan IS
3.
Penyuluh
an HIV
4. BIAS
dan
5. Kesling,
NAPZA
intervensi
PHBS dan
Warung
sekolah
6. UKGS
7. Saka
Bhakti
Husada
4 Pemeriksaan berkala peserta didik Paket pertemuan dan peserta didik

transport petugas
1. Pembinaan UKS (Ruang UKS, Kader, Kegiatan, administrasi ruang - Transportasi Peserta Sekolah di 2 kali 2 kali
UKS Kecacingan, tablet besi) Wilayah
Puskesmas
Sumberagung
2 kali
2 kali
2 kali
5 Pemberian TTD untuk remaja putri Transport Remaja Putri

6 Bulan Imunisasi Anak Sekolah Transport Murid
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
7 Pembinaan kesehatan di Panti/LKSA/Karang taruna/remaja di Transport Remaja

tempat ibadah/
8 Penemuan dan tata laksana kasus Transport Remaja
9 Pembinaan SBH SBH 6 kali
Konsumsi Peserta 4 kali
Mamiri 10 siswa x 1 hr x Rp 10,000

Mamirat 10 siswa x 1 hr x Rp 25,000
JUMLAH UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
8 Imunisasi 1. Imunisasi Dasar, 1 penyediaan data dasar dan analisis situasi (TERPADU):
Imunsasi dasar a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan imunisasi …………. Pertemuan Bidan 100% buku
lengkap termasuk Pelaksana kohort
introduksi vaksin Konsumsi Peserta tervalidasi 2 kali
Mamiri 10 ptgs x 1 hr x Rp 10,000
baru
Mamirat 10 ptgs x 1 hr x Rp 25,000
b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim 100%

2 Advokasi, sosialisasi dan Koordinasi :
a. Advokasi/ sosialisasi/ lokakarya dengan lintas program dan lintas Pertemuan LS, LP, Toga, Meningkatkan
sektor terkait program imunisasi Toma Cakupan
Imunisasi
b. Rapat koordinasi (internal program dengan lintas program maupun Pertemuan LS, LP Meningkatkan
lintas sektor) Cakupan
Imunisasi
3 Peningkatan Kapasitas SDM (kesehatan dan non kesehatan)
a. Peningkatan kapasitas pengelolaan imunisasi : Pertemuan Pengelola 100%
vaksin dan Peningkatan
Pengelolaan vaksin dan rantai dingin, PD3I, Data Quality Self- rantai dingin Kapasitas
Assessment (DQS), Manajemen data (pendatatan dan dan Petugas petugas
pelaporan), Manajemen logistik, pemantauan program, Pertemuan RR
Petugas 100%
b. Peningkatan kapasitas petugas imunisasi :
pemantauan KIPI, strategi komunikasi dan lain-lain sesuai Pelaksana Peningkatan
Teknis pelayanan
kebutuhan imunisasi, penyuntikan yang aman, strategi
di lapangan. Imunisasi Kapasitas
komunikasi dan lain-lain sesuai dengan kebutuhan dilapangan petugas
c. Peningkatan kapasitas kader imunisasi : pertemuan Kader 100%
Kesehatan Peningkatan
Pengenalan program imunisasi, strategi komunikasi, kapasitas Kader
pelaksanaan imunisasi, pencatatan dan pelaporan, dan lain-lain
sesuai dengan kebutuhan di lapangan Konsumsi Peserta 1 kali
36 ptgs x 1 hr x Rp 10,000
Mamiri
36 ptgs x 1 hr x Rp 25,000
Mamirat
Honor Peserta 1 kali
36 ptgs x 1 hr x Rp 50,000
4 KIE
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Media KIE :
Leaflet, poster, flyer, spanduk, banner, backdrop, billboard, media Pengadaan Pos-Pos Masyarakat
spot (TV, radio, surat kabar, dll), media KIE lain sesuai kebutuhan Pelayanan mendapatkan
dilapangan Imunisasi inforamasi
5 Pemberdayaan masyaraka :
Forum Komunikasi Imunisasi dan masyarakat peduli Imunisasi Pertemuan anggota FKI Meningkatkan
dan Masy Cakupan
6 Pelayanan Imunisasi : Peduli Imunisasi
a. Pelayanan imunisasi rutin di pos pelayanan imunisasi, termasuk Transport Petugas
Imunisasi Pelayanan 12 kali
kunjungan rumah/ sweeping/ Drop Out Follow Up Jika diperlukan. Pelaksana Imunisasi 3 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
Imunisasi terlaksana
12 kali
12 kali
12 kali
b. Pelayanan Imunisasi tambahan berdasarkan kajian epidemiologi : Transport Petugas Pelayanan

Backlog Fighting, Outbreak Response Immunzation (ORI), Pelaksana imunisasi
Campaign. Imunisasi tambahan
terlaksana
7 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) Pelacakan kasus Petugas 100%
Transport Pelaksana
Petugas tertangani
100 %
8 Distribusi sarana dan prasarana pelayanan imunisasi (vaksin, ADS,
dan Safety Box Pelaksana Ketersediaan
Vaksin dan
Logistik
9 Penanganan dan penanggulangan kasus Kejadian Ikutan Pasca Transport Petugas 100%
Imunisasi (KIPI) Pelaksana tertangani
10 Pengelolaan limbah vaksin dan ADS Transport dan biaya limbah vaksin 100% limbah
pembakaran dan ads vaksin dan ADS
tertangani
2. Imunisasi Anak 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi
Sekolah (BIAS)
a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan Pertemuan Bidan 100% data
Pelaksana sasaran
tervalidasi
b. Analisis situasi dan perencanaan kegiatan Koordinasi Korim 100%

2 Advokasi, sosialisasi dan koordinasi imunisasi BIAS
a. Advokasi dan sosialisasi dg LS/LP terkait program imunisasi Pertemuan guru dan wali guru dan wali
murid murid
mendapatkan
informasi

22 ptgs x 1 hr x Rp 10,000
Mamiri
22 ptgs x 1 hr x Rp 25,000
Mamirat
b. Rapat koordinasi (internal program dan / atau dengan LS/LP terkait Pertemuan guru dan Meningkatkan
petugas Cakupan BIAS
pelaksana
3 KIE
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Media KIE :
Leaflet, poster, flyer, spanduk, banner, backdrop, billboard, media Pengadaan Pos-Pos Wali murid,
spot (TV, radio, surat kabar, dll), media KIE lain sesuai kebutuhan Pelayanan Murid
dilapangan BIAS mendapatkan
informasi
4 Pelayanan Imunisasi :
Pelayanan imunisasi di sekolah transport petugas petugas Pelayanan BIAS
pelaksana terlaksana
BIAS
2 putaran
7 sklh x 3 ptgs x Rp 30,000
2 putaran
2 putaran
2 putaran
5 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) transport Petugas 100% KIPI 1 kali
Pelaksana tertangani 2 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
1 kali
1 kali
1 kali
6 Distribusi sarana dan prasarana pelayanan imunisasi (vaksin, ADS, Transport Petugas 100 %
dan Safety Box) Pelaksana Ketersediaan
Vaksin dan
Logistik
1 kali
1 ptgs x 1 hr x Rp 150,000
3. Pelaksanaan 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi

Kampanye Measless-
Rubella, crash a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan imunisasi Pertemuan Bidan 100% buku
Pelaksana sasaran
program, backlog tervalidasi
fighting, dan Konsumsi peserta 1 kali
imunisasi dalam mamiri 10 ptgs x 1 hr x Rp 10,000
rangka penanganan
KLB (Outbreak Konsumsi peserta 1 kali
respon Immunization/ mamirat 10 ptgs x 1 hr x Rp 25,000
ORI)
b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim dan 100%
pelaksana
2 Advokasi, sosialisasi dan koordiansi dalam rangka Kampanye imunisasi
Measless-Rubella, Crash program, backlog fighting, dan imunisasi
dalam rangka penanganan KLB (outbreak respon immunization/ ORI)
:
imunisasi dalam
rangka penanganan
KLB (Outbreak
respon Immunization/
ORI)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
a. Advokasi dan sosialisasi dg LS/LP terkait Pertemuan LS, LP, Toga, Tercapainya
Toma target >= 95%
Konsumsi peserta 1 kali
mamiri 30 org x 1 hr x Rp 10,000
mamirat 30 org x 1 hr x Rp 25,000
Honor peserta 1 kali
30 org x 1 hr x Rp 50,000
b. Rapat koordinasi (internal program dan atau dengan LS/ LP) Pertemuan LS, LP Tercapainya
target >= 95%
3 Peningkatan Kapasitas SDM (kesehatan dan non kesehatan)
a. Peningkatan kapasitas pengelola imunisasi dalam rangka Pertemuan Pengelola 100%
Kampanye Measless-Rubella/ crash program/ backlog fighting/ vaksin dan Peningkatan
imunisasi dalam rangka penangan KLB (Outbreak respon rantai dingin Kapasitas
dan Petugas petugas
Immunization/ ORI) RR
teknis pelayanan imunisasi pada Kampanye Measless-Rubella/ Pertemuan Petugas 100%

crash program/ backlog fighting/ imunisasi dalam rangka Pelaksana Peningkatan
penangan KLB (Outbreak respon Immunization/ ORI) Imunisasi Kapasitas
petugas
c. Peningkatan kapasitas kader imunisasi :

Strategi Komunikasi, pelaksanaan imunisasi, pencatatan dan pertemuan Kader 100%
pelaporan Kampanye Measless-Rubella/ crash program/ backlog Kesehatan Peningkatan
fighting/ imunisasi dalam rangka penangan KLB (Outbreak respon kapasitas Kader
Immunization/ ORI)
4 KIE
Media KIE :
spot (TV, radio, surat kabar, dll), media KIE lain sesuai kebutuhan Pelayanan mendapatkan
5 Pelayanan Imunisasi pada Kampanye Measless-Rubella/ crash transport pelaksana pelayanan

program/ backlog fighting/ imunisasi dalam rangka penangan KLB imunisasi, imunisasi
(Outbreak respon Immunization/ ORI) di pos Pelayanan Imunisasi kader,keama Kampanye
nan Measless-
dan kunjungan rumah jika diperlukan, termasuk sweeping. Rubella/ crash
program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam rangka
penangan KLB
(Outbreak
respon
Immunization/
ORI) terlaksana
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Transportasi petugas 1 kali

12 pos x 2 ptgs x Rp 30,000
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
Transportasi kader 1 kali
6 Pemberdayaan masyarakat :
Forum Komunikasi Imunisasi dan masyarakat peduli Imunisasi pertemuan anggota FKI Meningkatkan
dan Masy Cakupan
Peduli Imunisasi
Imunisasi Kegiatan
Kampanye
Measless-
Rubella/ crash
program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam rangka
penangan KLB
(Outbreak
respon
Immunization/
ORI)

mamiri 20 org x 1 hr x Rp 10,000

mamirat 20 org x 1 hr x Rp 25,000
Honor Peserta 1 kali

20 org x 1 hr x Rp 50,000
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
7 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) dalam rangka

Kampanye Measless-Rubella/ crash program/ backlog fighting/
imunisasi dalam rangka penangan KLB (Outbreak respon
Immunization/ ORI)
8 Distribusi sarana dan prasarana pelayanan imunisasi (vaksin, ADS, Transport Petugas 100 % 12 kali
Vaksin dan 1 ptgs x 1 hr x Rp 150,000
Logistik
3. TT WUS 1 Mobilisasi Sasaran WUS ke lokasi pelayanan Transport Kader

Kesehatan
2 Melayani Imunisasi TT WUS Transport Petugas
Kesehatan
1 kali
1 kali
1 kali
4 ptgs x 13 hr x Rp 40,000
1 kali
JUMLAH IMUNISASI
9 Upaya Kesehatan Pelayanan 1 Pembinaan bagi pengelola TTU, TPM, DAM dan HIPPAM Makmin rapat, ATK, Pengelola 1 kali
Lingkungan Kesehatan Penggandaan materi TTU, HIPPAM,
Lingkungan DAM, TPM,
PK5, Kantin
sekolah,
warung
sekolah
2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk Tempat-Tempat Umum (TTU), Transport petuggas,

Tempat Pengelolaan Makanan(TPM), Sarana Air Minum (SAB/SAM) Penggandaan form
inspeksi, Laporan
a Inspeksi sanitasi SAB / SAM Transport petuggas, SAB (PDAM, 50% 1 kali 1 ptgs x 100 hr x Rp 30,000
Penggandaan form HIPPAM,
inspeksi, Laporan DAM, SUMUR
GALI, SUMUR
GALI
DENGAN
POMPA,
KRAN
UMUM )
b SAB / SAM memenuhi sarat (Komulatif) 85%

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
c Inspeksi sanitasi TTU, TPM. Stikerisasi TTU, TPM. Transport petugas, TPM (Jasa 77%
Penggandaan form Boga/
inspeksi, Laporan, Katering, IRT-
Pembelian Stiker P, Rumah
Makan,
Restoran,
Warung
Makan, PK5,
Kantin sekoah,
dll)
3 Pemeriksaan Kualitas Air Minum, Makanan, Udara, Bangunan. Transport pengambilan Perumahan /
Pemeriksaan terdiri dari pengambil sampel sampel, transport klien berlian,
pengiriman sampel, SAB, TPM,
laporan TTU, institusi,
sekolah,
puskesmas
Transport petugas IS
TTU
Transport Petugas IS
TPM
Transport petugas IS
TP3
a Pengambilan sampel DAM, HIPPAM Transport Depot Air Minu

pengambilan, 85%
pengiriman
b Pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah (MJAS) Transport Kantin/warung s
pengambilan,
pembelian sampel 50%
makanan, pembelian
rapid test kit makanan

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
c Pengambilan sampel Limbah Cair Puskesmas Transport pengambilan Puskesmas

dan pengiriman sampel
limbah cair
100%
d Pengambilan sampel Udara Rumah klien Berlian Transport pengambilan Rumah klien
dan pengiriman sampel Berlian
2 % kasus berlian
Udara
e Pengambilan sampel Udara Lingkungan sekolah, Institusi Transport pengambilan Lingkungan

dan pengiriman sampel sekolah,
40%
Udara Institusi,
Puskesmas
4 Orientasi natural leader STBM, penjamah makanan, kader kesling Mamiri, mamirat, Kader Kesling,
lainnya. transport kader, Fasilitator
penggandaan materi, STBM,
ATK Pengelola
TPM, TTU, dll
a Pelatihan / Refrsing Kader Kesling, Mamiri, mamirat, Kader Kesling 2%

transport kader,
penggandaan materi,
ATK
Konsumsi peserta
mamiri
Konsumsi peserta
mamirat
Honor peserta
b Pelatihan / Refresing Fasilitator/Komite STBM desa Mamiri, mamirat, Fasilitator / 25

transport kader, Komite STBM
penggandaan materi, Desa
ATK
c Sosialisasi stardar kelaikan TTU, Kolam Renang Mamiri, mamirat, Pengelola 1 kali
transport kader, TTU, Kolam
penggandaan materi, Renang
ATK
Konsumsi peserta
mamiri
Konsumsi peserta
mamirat
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Honor peserta
d Sosialisasi stardar kelaikan TP3 ( Tempat Penyimpanan dan Mamiri, mamirat, Pengelola TP3 1 kali
Penjualan Pestisida ) transport kader,
penggandaan materi,
ATK
Konsumsi peserta
mamiri 1 kali 14 org x 1 hr x Rp 10,000
Konsumsi peserta
mamirat 1 kali 14 org x 1 hr x Rp 25,000
Honor peserta
5 Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM, Implementasi Transport petugas, Komunitas di

HSP di Rumah Tangga dan sekolah, Rencana Pengamanan Air mamiri, mamirat, desa target
Minum di komunal, MPA-PHAST di komunitas pasar rakyat, laporan kegiatan, ODF,
sekolah dan hotel serta bentuk pemberdayaan masyarakat lainnya Rencana tindak lanjut komunitas
(RTL) sekitar klien
berlian,
sekolah,
komunitas
pasar rakyat,
dll.
a Pemicuan 5 pilar STBM di komunitas di Komunitas dan sekolah Transport petugas, Komunitas dan 2 kali per desa
mamiri, mamirat, sekolah target
laporan kegiatan, desa STBM
Rencana tindak lanjut
(RTL)
Konsumsi peserta 6 kali 30 org x 1 hr x Rp 10,000
mamiri
Transportasi petugas
b Implementasi Hygiene Sanitasi Perorangan (HSP) di Rumah Tangga / Transport petugas, Rumah 60%
tempat tinggal mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
(RTL)
c Implementasi Hygiene Sanitasi Perorangan (HSP) di Sekolah Transport petugas, Sekolah 1 kali
mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
(RTL)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
d Pemberdayaan / Pendampingan klien Berlian dan Keluarga Resiko Transport petugas, Komunitas 100%
tinggi mamiri, mamirat, sekitar klien
laporan kegiatan, berbasis
Rencana tindak lanjut lingkungan
(RTL)
e MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi pasar sehat Transport petugas, Pasar

laporan kegiatan,
(RTL) 1 kali
f MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi Lingkungan sekolah sehat Transport petugas, Sekolah
mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
Rencana tindak lanjut 25% sekolah
(RTL)
6 Pembinaan pasca pemberdayaan termasuk verifikasi desa yang Transport petugas,

melaksanakan STBM, desa SBS dan TTU, TPM yang memenuhi pengandaan form
syarat. verifikasi / monitoring,
Laporan
a Monev pasca pemicuan di komunitas terkait desa STBM dan SBS desa 3 kali per desa
b Monev TTU dan TPM yang memenuhi syarat 1 kali
JUMLAH UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
10 Upaya Promosi Pelayanan Promosi 1 Penyegaran/refresing, orientasi kader kesehatan dalam upaya Paket pertemuan dan Kader 40 kader /
Kesehatan Kesehatan kesehatan secara terpadu transport petugas kesehatan kegiatan
2 Penyuluhan kelompok, penyuluhan masal ttg program kesehatan Paket Pertemuan dan masyarakat 6 x jml posyandu
Transport petugas
3 Survei Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa Transport kader dan Tokoh 25 org/kegiatan
penggandaan form masyarakat
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
4 Advokasi tingkat desa, kecamatan bidang kesehatan Transport petugas dan Lintas sektor 4 kali 1. Pertemuan lintas
paket pembinaan dan sektor (semua
pengusaha bidang
permasalahan
tercakup dalam
kegiatan tersebut
tergantung
permasalahan yang
ada)
Konsumsi peserta
mamiri 1 kali 30 org x 1 hr x Rp 10,000
Konsumsi peserta
mamirat 1 kali 30 org x 1 hr x Rp 25,000
a)
Pertemua
n lintas
sektor
pertama :
melakuka
n promosi/
sosialisasi
semua
b)
program
Pertemua
ndi lintas
pkm
dan
sektor
cakupann
kedua dan
ya
ketiga :
Pertemua
n untuk
membaha
s hasil
kegiatan
(evaluasi)
serta
membaha
s desa
siaga
c)
Pertemua
n lintas
sektor
keempat :
Evaluasi
kegiatan
5 Penggerakan keluarga/masyarakat untuk mendukung program Paket pertemuan dan masyarakat 1 x / tahun 1) Desa
kesehatan transport petugas Siaga
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
2) Pembinaan
posyandu

3) Penyuluhan
posyandu puri
4) Penilaian
posyandu puri
5)
Pendataa
n PHBS
PHBS Pendidikan
PHBS TTU

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
PHBS Tempat kerja

PHBS Sarana Kesehatan

6 Pembinaan/pendampingan masyarakat, kelompok masyarakat Paket pertemuan dan masyarakat 2 x / tahun 1)

transport petugas Pertemua
n UKBM
7 Penggalangan dukungan masyarakat, lintas sektor, dunia usaha Paket pertemuan dan Tokoh 1)
transport petugas Masyarakat Pertemua
n untuk
lintas
sektor
JUMLAH UPAYA PROMOSI KESEHATAN
11 Pemberantasan penyakit 1 Sosialisasi dan 1 Sosialisasi dan Penyuluhan kepada masyarakat dan pemangku 1. Transport Peserta Masyarakat, 40 orang/
menular penyuluhan kepentingan (Sos Tentang IMS dan HIV, Condom Use, Perawatan yang di undang Kader, dan Kegiatan
Jenazah sesuai syrata kesehatan, ISPA, Diare, TB, Kusta, Malaria, pemangku
DBD dan penyakit bersumber binatang lainnya) kepentingan
2. Biaya Mamiri -
mamirat
3. Biaya Penggandaan 100% pada
materi, poster, fliyer, sasaran program
spanduk, dan banner
Penyuluhan kelompok Potensial ISPA dan diare 3 desa

30 org x 1 hr x Rp 10,000
3 desa
30 org x 1 hr x Rp 25,000
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Penyuluhan kelompok TB dan kusta Paru ke Masyarakat 3 desa

30 org x 1 hr x Rp 10,000
3 desa
30 org x 1 hr x Rp 25,000
Pelatihan kader Jumantik 1 kali

30 kdr x 1 hr x Rp 10,000
1 kali
30 kdr x 1 hr x Rp 25,000
1 kali
30 kdr x 1 hr x Rp 50,000
Penyuluhan Demam Berdarah Transportasi petugas 1 kali

1 kali
1 kali
1 kali

Mamiri 30 org x 1 hr x Rp 10,000

Mamirat 30 org x 1 hr x Rp 25,000
Sosialisasi dan penyuluhan IMS dan HIV kepada masyarakat Transportasi petugas 1 kali
1 kali
1 kali

Mamiri 30 org x 1 hr x Rp 10,000

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
2 Penemuan dan 1 Penemuan kasus secara dini (pemeriksaan IMS, HIV, TB, ISPA, Pengadaan reagen masyarakat 60 bumil K1, dan
Pencegahan Dini DIARE, Typhoid, Malaria, DBD, Kusta, dan Penyakit menular dan bahan habis pakai (Bumil K1,
secara aktif bersumber binatang lainnya dilayanan kesehatan) untuk pemeriksaan Pasien TB, 100% sasaran
(HIV, IMS, TB, DBD, IMS, Hepatitis, program selain
MALARIA, dan P2B2 Kelompok risti bumil
lainnya) HIV, ISPA,
DIARE, kusta,
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
- Pelacakan kasus / follow up HIV dan IMS 4 kali

4 kali
4 kali
2 Penjangkauan resiko terjadinya kasus (penjangkauan kelompok risti Transport Petugas Masyarakat 100% kelompok
IMS dan HIV, PJB, PSN, Jumantik, Pemberian Obat Pencegahan Kesehatan, Transport Risti, anak usia
(individu atau Massal) pemberian obat cacing pada anak usia 1-12 th, Kader 1-12 th, dan
termasuk bulan Eleminasi kaki gajah (BELKAGA) Pemantauan dan masyarakat
Pembersihan lumut lagun dan penjangkauan terhadap resiko berisiko tertular
terjadinya kasus penyakit menular) penyakit
bersumber
binatang lainnya
- Pengumpulan data cakupan penderita pneumonia dan Diare di 12 kali

BPS dan DPS 1 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
12 kali
12 kali
12 kali
- Pemantauan Jentik Berkala 4 kali

10 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
4 kali
10 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
4 kali
10 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
- Pemeriksaan Lagun 12 kali

12 kali
3 Pelacakan/ Penjangkaauan Kasus (Lost Of Follow Up HIV & IMS, Transport Petugas masyarakat 100%
Care Seeking ISPA dan Pneumonia, Contact Traicing TB & Kusta, Kesehatan serumah
Penyelidikan Epidemiologi Malaria, DBD dan penyakit menular dengan
bersumber binatang lainnya) penderita TB
dan Kusta,
penderita
ISPA, Diare,
dan ODHA
serta pasien
IMS mangkir
pengobatan
- Kunjungan rumah penderita Pneumonia 4 kali

4 kali
4 kali
4 kali
- Kontak tracing Kusta 4 kali

- Kontak tracing TB paru 4 kali

4 kali
4 kali
4 kali
- Pengiriman Spesimen TB paru 12 kali

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
- Pengambilan Spesimen HIV/IMS 2 kali

2 kali
2 kali
4 Pengambilan dan pengiriman spesimen darah (pemeriksaan IMS dan Transport Petugas masyarakat 60 bumil K1, dan
HIV pada layanan KT dan untuk serosurvei, sampel Malaria, Kesehatan (Bumil K1,
Sediaan dan Spesimen DBD, Pengiriman spesimen TB) Pasien TB, 100% sasaran
IMS, Hepatitis, program selain
Kelompok risti bumil
HIV, ISPA,
DIARE, kusta,
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
5 Deteksi dini HIV/AIDS, pada pasien TB Hepatitis, Bumil dan populasi Transport Petugas masyarakat 60 bumil K1, dan
berisiko (kegiatan Mobile VCT) (Dokter, Konselor, RR, (Bumil K1,
Analis) untuk kegiatan Pasien TB, 100% sasaran
mobile di dalam IMS, Hepatitis, program selain
wilayah PKM VCT Kelompok risti bumil
(Perencanaan oleh HIV, ISPA,
PKM VCT) DIARE, kusta,
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
Transport Petugas tim masyarakat 60 bumil K1, dan

VCT (Dokter, Konselor, (Bumil K1,
RR, Analis) yang Pasien TB, 100% sasaran
diundang mobile VCT IMS, Hepatitis, program selain
ke PKM lain Kelompok risti bumil
(perencanaan oleh HIV, ISPA,
PKM Non-VCT) DIARE, kusta,
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
6 Pendataan sasaran (untuk validasi Kelompok dan Jumlah sasaran Transport petugas kelompok 100%
yang menjadi target program IMS & HIV/AIDS, ISPA, DIARE, resiko tinggi
TYPHOID, TB, KUSTA, MALARIA, DBD, dan Penyakit menular (WPS, Waria,
bersumber binatang lainnya) PPS, Pelg PS,
LSL, IDU,
WBP), anak
usia 1-12
tahun, dan
jumlah
pendudk yang
menjadi
sasaran
program
7 Menghadiri petemuan program dan Konsultasi Program (IMS dan Transport petugas Pengelola 100%
HIV, ISPA, DIARE, Thypoid, TB, Kusta, Malaria, DBD dan penyakit Program
menular bersumber binatang lainnya) ke Kabupaten.
3. Pengendalian KLB 1 Pengendalian pada situasi khusus dan dampak bencana (Verifikasi Transport petugas masyrakat 100%
penyakit, situasi rumor dugaan KLB, Penanggulangan KLB, Pengambilan dan terdampak
khusus dan bencana pengiriman spesimen, Mapping Masalah) KLB
JUMLAH UPAYA PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
12 Upaya Pencegahan dan 1 Sosialisasi dan 1 Penyuluhan dan sosialisasi penyakit tidak menular kepada Transportasi Petugas Sasaran 1 kali
Pengendalian Penyakit penyuluhan masyarakat dan pemangku kepentingan. Resiko Tinggi 2 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
Tidak Menular
1 kali
1 kali
Konsumsi peserta Kader 1x/posyandu 3 kali

Mamiri posyandu 30 org x 1 hr x Rp 10,000


30 org x 1 hr x Rp 50,000
2 Penguatan Forum Komunikasi Masyarakat desa/kelurahan

3 Pelatihan Kader Posbindu Konsumsi peserta Kader 1x/posyandu 1 kali
Mamiri posyandu 16 org x 1 hr x Rp 10,000


16 org x 1 hr x Rp 50,000
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
2 Deteksi dini dan 1 Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko PTm di Posbindu Transportasi Petugas Posbindu 12 kali
tindak lanjut dini 3 ptgs x 1 hr x Rp 30,000
12 kali
12 kali
12 kali
2 Kunjungan rumah Transportasi Petugas Sasaran 2 kali

Resiko Tinggi
2 kali
2 kali
2 kali
3 Pendampingan
4 Surveilans Penyakit Tidak Menular di Masyarakat
1 Pemantauan penerapan Kawasan Tanpa Rokok di sekolah Transportasi Petugas Sasaran 1 kali
Resiko Tinggi
3 Upaya Berhenti 1 kali
Merokok
1 kali
JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
13 Surveilans dan Respon 1 Surveilans 1 Surveilans Rutin PD3I tertentu (Campak, difteri, pertusis, TN)
KLB penyakit dan 2 Pengambilan dan pengiriman specimen
masalah kesehatan 3 Verifikasi rumor masalah kesehatan
dalam rangka
kewaspadaan dini 4 Pencatatan dan Pelaporan serta Analisis Data
KLB 5 Surveilans berbasis kejadian (Penyakit Infeksi Emerging, dll)
Pelacakan Haji - Transportasi Petugas 1 kl
2 org x 2 hr x Rp 30,000
1 kl
2 org x 2 hr x Rp 35,000
1 kl
2 org x 2 hr x Rp 40,000
1 kl
2 org x 2 hr x Rp 50,000
2 Penyelidikan 1 Pertemuan koordinasi

Epidemiologi KLB
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
2 Penyelidikan
Epidemiologi KLB 2 Pelaksanaan Penyelidikan
3 Evaluasi hasil Penyelidikan
4 Diseminasi Informasi
3 Pengendalian 1 Surveilans kontak

KLB Penyakit, situasi 2 Pengendalian faktor risiko pada situasi khusus dan dampak bencana
khusus dan
bencana 3 Komunikasi risiko pengendalian KLB dan dampak bencana
JUMLAH SURVEILANS DAN RESPON KLB
14 upaya pelayanan pendataan keluarga 1 survey keluarga sehat 1. transpor kader dan 100% jumlah KK
kesehatan primer sehat petugas/Kader petugas di wilayah kerja
pendataan sejumlah puskesmas
1 kali 40 kdr x 23 hr x Rp 30,000
8749 KK
2. cetak formulir
Survey Keluarga
Sehat+Kesehatan Jiwa
1 kali 490 rim x 1 hr x Rp 122,200
sejumlah 8749
3. cetak stiker
4. sosialisasi lintas sektor 1x
JUMLAH UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
15 Upaya Pencegahan dan 1 Pencegahan 1 Deteksi dini Keluarga Sehat Jiwa 1. Transport kader kader 100% jumlah KK
Pengendalian Masalah Masalah Keswa dan di wilayah kerja
Keswa dan Napza Napza puskesmas
2.Penggandaan form
deteksi dini keluarga
sehat jiwa
2 Sosialisasi dan penyuluhan KIE Keswa dan Napza pada Pertemuan Biaya 2 kali
masyarakat, kader dan pemangku kepentingan tentang antara lain : Pertemuan
Ggn Depresi dan Cemas, Ggn Psikotik, Penyalahgunaan Napza
(Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya), pencegahan pemasungan,
pencegahan bunuh diri
Konsumsi Peserta
Konsumsi Peserta
Honor Peserta
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
3 Pertemuan/ pelatihan kader keswa untuk mengenal dan merujuk Biaya Pertemuan Kader 2x/tahun
penderita gangguan keswa Kesehatan
Jiwa (yg sdh di
bentuk)
Konsumsi Peserta
Konsumsi Peserta
Honor Peserta
2 Pengendalian 1 pencarian kasus pasung dan pencegahan bunuh diri Transport Petugas Petugas 14,3% x JMLH
Masalah Keswa kesehatan dan ODGJ
dan Napza Kader
2 Kunjungan Rumah pasien pasung (pendampingan pra pembebasan, Transport Petugas, Petugas 100% penderita
pembebasan dan pencegahan kekambuhan) kader kesehatan dan yang dipasung
Kader
JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN MASALAH KESWA DAN NAPZA
16 Upaya Kesehatan 1. Pelayanan 1 Pendataan Sasaran Transport Petugas petugas 100 % pekerja 1 kali
Masyarakat Kesehatan Kerja kesehatan informal di wilker 1 ptgs x 2 hr x Rp 35,000
Pengembangan Lainnya pkm
1 kali
1 kali
2 Pembinaan, penyuluhan dan pemantauan kesehatan kerja Transport Petugas Petugas 2x/perusahaan 2 kali
kesehatan yg memiliki pos 2 ptgs x 2 hr x Rp 35,000
ukk
2 kali
2 kali
3 pemeriksaaan tempat kerja dan pekerja Transport Petugas 50% dari sasaran 1 kali
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
1 kali
1 kali
4 Penyuluhan UKK (Usaha Kesehatan Kerja) Konsumsi Peserta

Mamirat
Konsumsi Peserta
Mamiri
Transpotasi Petugas
2 Pelayanan 1 Pemeriksaan kebugaran jasmani pada anak sekolah Transport Petugas petugas 80% jumlah
Kesehatan Olahraga kesehatan murid kelas 4,5,6
di wilker pkm
2 Pembinaan, penyuluhan kesehatan ke kelompok/klub olahraga Transport Petugas petugas 1x / kelompok
kesehatan atau klub
3 Pelayanan 1 Skreening /penemuan penderita katarak pada posyandu lansia
Kesehata Lainnya
termasuk lokal
spesifik Transport Petugas petugas 100% dari 1 kali
kesehatan Posyandu lansia 2 ptgs x 1 posy x Rp 30,000
1 kali
2 ptgs x 1 posy x Rp 40,000
1 kali
2 Pembinaan Kesehatan gigi ke posyandu Transport Petugas petugas 1x /posyandu 2 kali

kesehatan 1 ptgs x 4 posy x Rp 30,000
2 kali
2 kali
2 kali
3 Pembinaan Kesehatan gigi ke TK Transport Petugas petugas 100 % dari 2 kali

kesehatan jumlah TK 1 ptgs x 4 TK x Rp 30,000
2 kali
1 ptgs x 4 TK x Rp 35,000
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
2 kali
2 kali
4 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal SD,MI Transport Petugas petugas 100 % dari 1 kali
kesehatan jumlah SD,MI 2 ptgs x 7 SD x Rp 30,000
1 kali
2 ptgs x 3 SD x Rp 35,000
1 kali
1 kali
5 Pertemuan penyegaran tehnis upaya kesehatan gigi dan mulut Konsumsi peserta Kader 1x/posyandu 1 kali
kepada kader posyandu Mamiri posyandu 36 kdr x 1 hr x Rp 10,000

36 kdr x 1 hr x Rp 25,000
Mamirat
36 kdr x 1 hr x Rp 50,000
JUMLAH UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN LAINNYA
17 Upaya Pelayanan 1 Pendataan Pra Lansia dan Lansia

Kesehatan kesehatan lanjut 2 Pelayanan lanjut usia di Posbindu, posyandu lansia Transport Petugas Posyandu 12x/Posyandu 12 kali
Lanjut Usia usia Lansia 3 ptgs x 1 hr x Rp 35,000
12 kali
12 kali
3 Pemantauan Lansia Resiko Tinggi Transport Petugas Lansia 12x/Posyandu 12 kali

12 kali
12 kali
JUMLAH UPAYA KESEHATAN LANJUT USIA
JUMLAH UPAYA PRIORITAS
II DUKUNGAN MANAJEMEN
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Komponen aktifitas
NO KEGIATAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
1 Pengelolaan keuangan Puskesmas 1 Pemberian honor pengelola keuangan BOK di Puskesmas 12 bl 1 org x 1 pkt x Rp 350,000
12 bl 1 org x 1 pkt x
Rp 250,000
2 Dukungan administrasi
2 Manajemen Puskesmas 1 Penyusunan perencanaan Puskesmas/ penyusunan POA

2 Lokakarya Mini Puskesmas bulanan/tribulanan
Konsumsi Peserta 12 kali 30 ptgs x 1 kl x
mamiri' Rp 10,000
Konsumsi Peserta 12 kali 30 ptgs x 1 kl x

Rp 25,000
mamirat
3 Evaluasi/penilaian Kinerja
4 Rapat-rapat lintas program dan lintas sektoral
3 Penyediaan bahan habis pakai 1 Pembelian ATK

2 Fotocopi/penggandaan form keluarga sehat
4 Pembelian bahan habis pakai pelayanan promotif 1 Pembelian reagen, stik test cepat
dan prventif 2 Penggandaan media promosi kesehatan
3 Supervisi, konsultasi, fasilitasi, monitoring
4 Penggandaan format laporan, instrument
5 Konsultasi, pembinaan teknis 1 Konsultasi ke kabupaten/kota 12 bln 1 ptgs x 3 kl x Rp 150,000

2 Pembinaan teknis ke jaringan, jejaring, UKBM, Institusi
12 bln 1 ptgs x 1 hr x
Rp 35,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 50,000
Rp 50,000
6 Sistem informasi 1 Penggandaan laporan

2 Pengiriman laporan
JUMLAH DUKUNGAN MANAJEMEN
JUMLAH TOTAL RPK TAHUN 2016

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
*) Pedoman pemberian PMT

1. Bumil KEK a. Pemberian Makanan Tambahan ( PMT ) hanya sebagai tambahan terhadap makanan yang dikonsumsi oleh ibu hamil KEK sehari-hari
dan bukan sebagai pengganti makanan utama
b. PMT dapat berupa makanan tambahan berbasis pangan lokal ( PMT Lokal ) atau makanan tambahan pabrikan ( PMT pabrikan )
sesuai spesifikasi peraturan menteri kesehatan yang difortifikasi yang diberikan selama 90 hari makan
c. PMT lokal adalah makanan tambahan yang dibuat dari bahan makanan setempat dan mudah diperoleh dengan harga terjangkau yang
diolah dirumah tangga
d. PMT pabrikan adalah makanan tambahan yang dibuat oleh pabrik atau perusahaan makanan dan minuman di Indonesia ( Makanan
jadi ) sesuai spesifikasi yang sudah
2. PMT balita a. Pemberian Makanan Tambahan ( PMT ) diberikan selama 90 HMA, hanya sebagai tambahan terhadap makanan yang dikonsumsi
bukan sebagai pengganti makanan utama
b. Makanan tambahan pemulihan adalah makanan tambahan untuk anak gizi kurang usia 6-59 bulan baik berupa MP ASI berbasis
pangan lokal atau MP ASI pabrikan
c. MP ASI lokal adalah Makanan tambahan pendamping air susu ibu untuk balita 6-59 bulan yang dibuat dari bahan makanan setempat
dan mudah diperoleh dengan harga terjangkau yang diolah dirumah tangga
d. MP ASI pabrikan adalah makanan tambahan pendamping air susu ibu padat gizi untuk balita 6- 59 bulan yang dibuat oleh pabrik atau
perusahaan makanan dan minuman di Indonesia ( Makanan jadi ) sesuai spesifikasi yang sudah ditentukan
Pedoman pemberian PMT Balita dan Bumil KEK
NO. SASARAN KALORI( KKal) PROTEIN( gram )

1 Bayi 6 - 12 bulan 400 - 440 15-22
2 balita 12 - 24 bulan minimal 400 8-12
3 balita 24 - 59 bulan 150 - 300 7
4 ibu hamil KEK minimal 500 15
**) PUS TOTAL

Jumlah target sasaran peserta KB adalah total pus dengan proyeksi sekitar 17% dari jumlah penduduk atau PUS dengan data hasil pendataan
Jumlah PUS total juga didapatkan dari pendataan keluarga dan statistik rutin
GIATAN (RPK) / PLAN OF ACTION (POA) TAHUNAN
JADUAL
LOKASI TENAGA SUM BER
PELAKSANAAN PELAKSANA MARET sd BIAYA BIAYA
DES
Rumah Sasaran
6,480,000
Rumah Sasaran
1,440,000
Rumah Sasaran
6,480,000
Rumah Sasaran
1,440,000
Sekolah
1,000,000
Sekolah
120,000
JADUAL
DES
Sekolah
1,440,000
Sekolah
2,400,000
Desa
Sumberagung 90,000
Desa
Kandangan 120,000
Desa Sarongan
150,000
Puskesmas
300,000
Sumberagung
Puskesmas
Sumberagung 750,000
Puskesmas
300,000
Sumberagung
Puskesmas
Sumberagung 750,000
JADUAL
DES
Puskesmas
Sumberagung 1,500,000
Puskesmas
360,000
Sumberagung
Puskesmas
Sumberagung 900,000
Puskesmas
SD/MI Desa
120,000
Sumberagung
SD Desa
160,000
Kandangan
SD Desa
200,000
Sarongan
28,300,000
Silirbaru 60,000
Rejoagung 60,000
Pancer 70,000
Kandangan 80,000
Sarongan 100,000
Puskesmas
200,000
Sumberagung
Puskesmas
500,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Puskesmas
140,000
Sumberagung
Puskesmas
350,000
Sumberagung
Puskesmas
80,000
Sumberagung
Puskesmas
200,000
Sumberagung
Puskesmas
360,000
Sumberagung
Puskesmas
900,000
Sumberagung
Puskesmas
1,800,000
Sumberagung
Puskesmas
360,000
Sumberagung
Puskesmas 900,000
Sumberagung
Puskesmas 1,800,000
Sumberagung
Puskesmas
300,000
Sumberagung
Puskesmas
750,000
Sumberagung
9,010,000
Puskesmas
360,000
Sumberagung
Puskesmas 900,000
Sumberagung
Puskesmas 1,800,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Puskesmas
500,000
Sumberagung
Puskesmas
Puskesmas
360,000
Sumberagung
Puskesmas
900,000
Sumberagung
Puskesmas
1,800,000
Sumberagung
Desa
90,000
Sumberagung
Desa
35,000
Sumberagung
Desa
80,000
Kandangan
Desa Sarongan 100,000
Desa
360,000
Sumberagung
Desa
360,000
Sumberagung
Desa
360,000
Kandangan
JADUAL
DES
Desa
3,200,000
Sumberagung
Desa
960,000
Sumberagung
Puskesmas
150,000
Sumberagung
Puskesmas
Sumberagung 375,000
Puskesmas
Sumberagung 750,000
Puskesmas
360,000
Sumberagung
Puskesmas
Sumberagung 900,000
Puskesmas
JADUAL
DES
Puskesmas
150,000
Sumberagung
Puskesmas
Sumberagung 375,000
Puskesmas
1,500,000
Sumberagung
Puskesmas 3,750,000
Sumberagung
Puskesmas
360,000
Sumberagung
Puskesmas
420,000
Sumberagung
Puskesmas
480,000
Sumberagung
Puskesmas
600,000
Sumberagung
Puskesmas
300,000
Sumberagung
Puskesmas
750,000
Sumberagung
Puskesmas
1,500,000
Sumberagung
28,295,000
JADUAL
DES
Puskesmas
360,000
Sumberagung
Puskesmas
Sumberagung 900,000
Puskesmas
Puskesmas
360,000
Sumberagung
Puskesmas
Sumberagung 900,000
Puskesmas
6,120,000
JADUAL
DES
Puskesmas
140,000
Sumberagung
Puskesmas
Sumberagung
350,000
Puskesmas
Sumberagung
700,000
1,190,000
Puskesmas
Sumberagung
120,000
Puskesmas
Sumberagung
150,000
Puskesmas
Sumberagung
375,000
JADUAL
DES
Puskesmas
Sumberagung
120,000
765,000
Puskesmas
440,000
Sumberagung
Puskesmas 1,100,000
Sumberagung
Puskesmas 2,200,000
Sumberagung
Puskesmas
Sumberagung
100,000
Puskesmas
250,000
Sumberagung
Puskesmas
500,000
Sumberagung
Puskesmas
280,000
Sumberagung
Puskesmas
700,000
Sumberagung
SD Desa
Sumberagung 630,000
SD Desa
315,000
Sumberagung
SD Desa
840,000
Kandangan
JADUAL
DES
SD Desa
750,000
Sarongan
SLTP Desa
240,000
Sumberagung
SLTP Desa
320,000
Kandangan
SLTP Desa
400,000
Sarongan
SD Desa
Sumberagung
1,080,000
SD Desa 420,000
Sumberagung
SD Desa 1,440,000
Sumberagung
SD Desa 1,400,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Puskesmas
Sumberagung 400,000
Puskesmas
14,805,000
Puskesmas
Sumberagung 200,000
Puskesmas
Sumberagung 500,000
Puskesmas
360,000
Sumberagung
Puskesmas
900,000
Sumberagung
Puskesmas
1,800,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Puskesmas
Puskesmas
420,000
Sumberagung
Puskesmas
960,000
Sumberagung
Puskesmas
1,200,000
Sumberagung
Puskesmas 220,000
Sumberagung
Puskesmas 550,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Puskesmas
1,260,000
Sumberagung
Puskesmas
630,000
Sumberagung
Puskesmas
1,200,000
Sumberagung
Puskesmas
2,100,000
Sumberagung
Puskesmas
60,000
Sumberagung
Puskesmas
70,000
Sumberagung
Puskesmas
80,000
Sumberagung
Puskesmas
100,000
Sumberagung
Puskesmas 150,000
Sumberagung
Puskesmas
Sumberagung 100,000
Puskesmas
Sumberagung 250,000
JADUAL
DES
Puskesmas
300,000
Sumberagung
Puskesmas
750,000
Sumberagung
Puskesmas
1,500,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Puskesmas
720,000
Sumberagung
Puskesmas
840,000
Sumberagung
Puskesmas
300,000
Sumberagung
Puskesmas
770,000
Sumberagung
Puskesmas
420,000
Sumberagung
Puskesmas
2,080,000
Sumberagung
Puskesmas
1,120,000
Sumberagung
Puskesmas
400,000
Sumberagung
Puskesmas
1,100,000
Sumberagung
Puskesmas
1,000,000
Sumberagung
Puskesmas
500,000
Sumberagung
Puskesmas
5,280,000
Sumberagung
Puskesmas
Sumberagung 200,000
Puskesmas
Sumberagung 500,000
Puskesmas
1,000,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Puskesmas
Sumberagung
1,800,000
Puskesmas 960,000
Sumberagung
Puskesmas 980,000
Sumberagung
Puskesmas 2,080,000
Sumberagung
Puskesmas 1,600,000
Sumberagung
40,390,000
Puskesmas 3,000,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Puskesmas
600,000
Sumberagung
Puskesmas 420,000
Sumberagung
Puskesmas 960,000
Sumberagung
Puskesmas
600,000
Sumberagung
Puskesmas
240,000
Sumberagung
Puskesmas 280,000
Sumberagung
Puskesmas 320,000
Sumberagung
Puskesmas
360,000
Sumberagung
Puskesmas 140,000
Sumberagung
Puskesmas 160,000
Sumberagung
Puskesmas 400,000
Sumberagung
Puskesmas
150,000
Sumberagung
Puskesmas
105,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Puskesmas
200,000
Sumberagung
Puskesmas
200,000
Sumberagung
Puskesmas
360,000
Sumberagung
Puskesmas
900,000
Sumberagung
Puskesmas
1,800,000
Sumberagung
Puskesmas
150,000
Sumberagung
Puskesmas
375,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Puskesmas
750,000
Sumberagung
Puskesmas
Sumberagung 140,000
Puskesmas
Sumberagung 350,000
Puskesmas
Sumberagung 700,000
Puskesmas 1,800,000
Sumberagung
Puskesmas 240,000
Sumberagung
Puskesmas 320,000
Sumberagung
Puskesmas 400,000
Sumberagung
JADUAL
DES
16,420,000
Puskesmas 540,000
Sumberagung
Puskesmas 210,000
Sumberagung
Puskesmas 480,000
Sumberagung
Puskesmas 600,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Puskesmas
Sumberagung 300,000
Puskesmas
Sumberagung 750,000
JADUAL
DES
Puskesmas 120,000
Sumberagung
Puskesmas 140,000
Sumberagung
Puskesmas 160,000
Sumberagung
Puskesmas 200,000
Sumberagung
Puskesmas
120,000
Sumberagung
Puskesmas
70,000
Sumberagung
Puskesmas
160,000
Sumberagung
Puskesmas
200,000
Sumberagung
Puskesmas
120,000
Sumberagung
Puskesmas
70,000
Sumberagung
Puskesmas
160,000
Sumberagung
Puskesmas
200,000
Sumberagung
Puskesmas
90,000
Sumberagung
Puskesmas
105,000
Sumberagung
Puskesmas
120,000
Sumberagung
Puskesmas
150,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Puskesmas
Sumberagung 60,000
Puskesmas
Sumberagung 70,000
Puskesmas
80,000
Sumberagung
Puskesmas
100,000
Sumberagung
Puskesmas
60,000
Sumberagung
Puskesmas
70,000
Sumberagung
Puskesmas
80,000
Sumberagung
Puskesmas
100,000
Sumberagung
5,685,000
Puskesmas
Sumberagung 900,000
Puskesmas
JADUAL
DES
Puskesmas
Sumberagung 900,000
Puskesmas
Puskesmas
Sumberagung 300,000
Puskesmas
Sumberagung 750,000
Puskesmas
Puskesmas
Sumberagung 30,000
Puskesmas
Sumberagung 35,000
Puskesmas
Sumberagung 40,000
Puskesmas
Sumberagung 50,000
Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas
Sumberagung 60,000
Puskesmas
Sumberagung 80,000
Puskesmas
Sumberagung 100,000
Puskesmas
Sumberagung 900,000
Puskesmas
JADUAL
DES
Puskesmas
Sumberagung 120,000
Puskesmas
Sumberagung 160,000
Puskesmas
Sumberagung 200,000
Desa
Sumberagung 360,000
Puskesmas
Sumberagung 420,000
Puskesmas
Sumberagung 480,000
Puskesmas
Sumberagung 600,000
Desa
Puskesmas
Puskesmas
JADUAL
DES
Desa
Puskesmas
Desa
Sumberagung 120,000
Puskesmas
Sumberagung 140,000
Puskesmas
Sumberagung 160,000
Puskesmas
Sumberagung 200,000
Desa
kandangan 160,000
Desa
kandangan 120,000
Desa
kandangan 140,000
Desa
kandangan 160,000
Desa
kandangan 200,000
Desa
kandangan 2,880,000
JADUAL
DES
Desa
kandangan 120,000
Desa
kandangan 160,000
Desa
kandangan 200,000
JADUAL
DES
31,375,000
Desa
Sumberagung 60,000
Desa
Kandangan 80,000
Desa Sarongan
100,000
Puskesmas
Sumberagung 900,000
Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas
Sumberagung 160,000
Puskesmas
Sumberagung 400,000
Puskesmas
Sumberagung 800,000
JADUAL
DES
Posbindu Desa
Posbindu Desa
Sumberagung 420,000
Posbindu Desa
Kandangan 960,000
Posbindu Desa
Sarongan 1,200,000
Desa
180,000
Sumberagung
Desa
70,000
Sumberagung
Desa
160,000
Kandangan
Desa Sarongan
200,000
SLTP di Desa
60,000
Sumberagung
SLTP di Desa
80,000
Kandangan
SLTP di Desa
100,000
Sarongan
13,760,000
Desa Petugas Oktober

Sumberagung Puskesmas Rp 120,000

Kandangan Puskesmas Rp 140,000

Kandangan Puskesmas Rp 160,000
Desa Sarongan Petugas Oktober

Puskesmas Rp 200,000
JADUAL
DES
620,000
Puskesmas
27,600,000
Sumberagung
Puskesmas
59,878,000
Sumberagung
87,478,000.00
Puskesmas
300,000
Sumberagung
Puskesmas
750,000
Sumberagung
Puskesmas
1,500,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Puskesmas
100,000
Sumberagung
Puskesmas
250,000
Sumberagung
Puskesmas
500,000
Sumberagung
Puskesmas
120,000
Sumberagung
Puskesmas
140,000
Sumberagung
Puskesmas
160,000
Sumberagung
Puskesmas
200,000
Sumberagung
Puskesmas
400,000
Sumberagung
4,420,000
BSI dan
Perkebunan 70,000
Sungailembu
Perkebunan
Sumberjambe 40,000
Perkebunan
Sukamade 50,000
BSI dan
Perkebunan 280,000
Sungailembu
Perkebunan 160,000
Sumberjambe
Perkebunan 200,000
Sukamade
BSI dan
Perkebunan 70,000
Sungailembu
JADUAL
DES
Perkebunan
40,000
Sumberjambe
Perkebunan
50,000
Sukamade
Pos UKK 1,200,000
Pos UKK 3,000,000
Puskesmas
70,000
Sumberagung
Puskesmas
80,000
Sumberagung
Puskesmas
100,000
Sumberagung
Posyandu lansia
Desa 60,000
Sumberagung
Posyandu lansia
Desa 80,000
Kandangan
Posyandu lansia
Posyandu balita
Desa 240,000
Sumberagung
Posyandu balita
Desa 280,000
Sumberagung
Posyandu balita
Desa 240,000
Kandangan
Posyandu balita 400,000
Desa Sarongan
Posyandu balita
Desa 240,000
Sumberagung
Posyandu balita
Desa 280,000
Sumberagung
JADUAL
DES
Posyandu balita
Desa 240,000
Kandangan
Posyandu balita
300,000
Desa Sarongan
Posyandu balita
Desa 420,000
Sumberagung
Posyandu balita
Desa 210,000
Sumberagung
Posyandu balita
Desa 560,000
Kandangan
Desa Sarongan
Posyandu balita
Desa 360,000
Kandangan
Desa Sarongan
Posyandu balita 1,800,000
Desa Sarongan
12,620,000
Posyandu lansia
Desa 1,260,000
Sumberagung
Posyandu lansia
Desa 1,440,000
Kandangan
Posyandu lansia
Desa Sarongan 1,800,000
Desa 420,000
Sumberagung
Desa
Kandangan 480,000
Desa Sarongan
600,000
6,000,000
307,253,000
JADUAL
DES
TENAGA JADUAL
LOKASI SUMBER
PELAKSAN MARET sd BIAYA BIAYA
PELAKSANAAN
A DES
Puskesmas Ka.Puskesm Maret Rp 4,200,000
Sumberagung
Puskesmas as
Ka.Puskesm Maret
Rp 3,000,000
Sumberagung as
Puskesmas Pengelola Maret -

Sumberagung Keuangan Desember Rp 3,600,000
BOK
Rp 9,000,000
Puskesmas Pengelola Maret - Rp 5,400,000

Sumberagung Keuangan Desember
BOK
Pustu Pancer Kepala Maret - Rp 420,000
Puskesmas Desember
Pustu Kepala Maret -
Rp 480,000
Kandangan Puskesmas Desember
Poskesdes Kepala Maret -
Rp 480,000
Sumberdadi Puskesmas Desember
Pustu Sarongan Kepala Maret -
Rp 600,000
Puskesmas Desember
Poskesdes Kepala Maret -
Rp 600,000
Sukamade Puskesmas Desember
27,780,000
335,033,000
JADUAL
DES
335033000
-
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) / PLAN OF A
PUSKESMAS :
TAHUN :
140,000
Komponen aktifitas 140,000
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
2 KB 2.1. Meningkatkan 1 Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB atau unmeet need Transport Petugas Bidan, Kader
Pelayanan Keluarga 1 ptgs x 1 hr x 30,000 x 2 kali
Berencana pada
Pasangan Usia 1 ptgs x 1 hr x 30,000 x 2 kali
Subur (PUS)
1 ptgs x 1 hr x 35,000 x 2 kali
2 Pembinaan tentang KB (KB Pasca Persalinan) Pertemuan Kader, Tokoh KB aktif 70%
Masyarakat,
Lintas Sektor,
Desa Sumberagung - Konsumsi Mayarakat (ibu 20 org x 1 hr x 10,000 x 1 kali
Peserta Mamiri hamil, suami
- Konsumsi atau keluarga 20 org x 1 hr x 25,000 x 1 kali
Peserta Mamirat ibu hamil)
Desa Kandangan - Konsumsi

14 org x 1 hr x 10,000 x 1 kali
Peserta Mamiri
- Konsumsi
14 org x 1 hr x 25,000 x 1 kali
Peserta Mamirat
Desa Sarongan - Konsumsi 8 org x 1 hr x 10,000 x 1 kali

Peserta Mamiri
- Konsumsi 8 org x 1 hr x 25,000 x 1 kali
Peserta Mamirat
3 Melaksanakan pertemuan tentang manfaat menggunakan MKJP (MetodPertemuan Kader

Kesehatan
- Konsumsi
36 org x 1 hr x 10,000 x 1 kali
Peserta Mamiri
- Konsumsi
36 org x 1 hr x 25,000 x 1 kali
Peserta Mamirat
-Honor Peserta
36 org x 1 hr x 50,000 x 1 kali
140,000
Komponen aktifitas 140,000
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
4 Pentingnya ikut KB pada PUS yang mengalami 4"TERLALU" dan ALKI (A

Pertemuan
- Konsumsi Kader
36 org x 1 hr x 10,000 x 1 kali
Peserta Mamiri Posyandu
- Konsumsi
36 org x 1 hr x 25,000 x 1 kali
Peserta Mamirat
-Honor Peserta
36 org x 1 hr x 50,000 x 1 kali
5 Pemilihan mengunakan KB MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka PanjanPertemuan
6 Pembinaan tentang PUS usia 15-20 tahun dan PUS pasca keguguran Pertemuan
7 Peningkatan pengetahuan tentang efek samping dan kompliksi KB pa Pertemuan Kader
- Konsumsi Kader
30 org x 1 hr x 10,000 x 1 kali
Peserta Mamiri Posyandu
- Konsumsi
30 org x 1 hr x 25,000 x 1 kali
Peserta Mamirat
JUMLAH KB
ATAN (RPK) / PLAN OF ACTION (POA) TAHUNAN
SUM BER
BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BIAYA
-
30,000 30,000
60,000 60,000
30,000 30,000
60,000 60,000
35,000 35,000
70,000 70,000
40,000 40,000
80,000 80,000
50,000 50,000
100,000 100,000
200,000
200,000 200,000
500,000
500,000 500,000
-
140,000
140,000 140,000
350,000
350,000 350,000
-
80,000
80,000 80,000
200,000
200,000 200,000
360,000
360,000 360,000
900,000
900,000 900,000
1,800,000
1,800,000 1,800,000
SUM BER
BIAYA JAN PEB MRT APR MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL BIAYA
360,000
360,000 360,000
900,000
900,000 900,000
1,800,000
1,800,000 1,800,000
- -
- -
- -
300,000
300,000 300,000
750,000
750,000 750,000
9,010,000 - - 185,000 3,060,000 3,550,000 980,000 1,235,000 - - - - - 9,010,000 -
PUSKESMAS :
TAHUN :
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK

Masyarakat
A. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada bumil KEK ( LILA < 23,5 cm ) 90 pembelian bahan Bumil KEK Persentase ibu
Bumil KEK hari makan yang berasal dari bahan pangan lokal atau pabrikan makanan gakin hamil KEK yang 4 ibu x 90 hr x 6,000 ### ###
2 Kunjungan rumah / pendampingan bumil KEK yang mendapat PMT Transport Bumil KEK makanan
4 kdr x 4 hr x 30,000 ### ###
mendapat
PMT
- - - - - - - ### ###
B. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada balita kurus dan gizi buruk 90 HMA pembelian bahan Balita kurus Presentase balita
Balita Kurus & Gizi ketentuan )* (diutamakan mendapatkan 4 balit x 90 hr x 6,000 ### ###
Buruk GAKIN) makanan a
tambahan: 75%
2 Kunjungan rumah / pendampingan oleh kader motivator gizi atau Balita kurus
(diutamakan
GAKIN) yang 4 kdr x 4 hr x 30,000 ### ###
mendapat
PMT
- - - - - - - ### ###
C. Pemantauan 1 Pengukuran pertumbuhan ( D/S ) Transport Presentase balita - - - - - - - ### ###
buruk baru - - - - - - - ### ###
85%
- - - - - - - ### ###
anak sekolah dan 18 tahun tentang: 18 tahun ( SMP - - - - - - - ### ###
dan SMA )
remaja
- Dampak anemia pada remaja putri - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
UKS
3 Pemberian TTD untuk anak remaja Transport Presentase
remaja putri
mendapat TTD: 1 x 4 hr x 30,000 ### ###
ptgs
15%
- - - - - - - ### ###
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Bulin, Bufas, - - - - - - - ### ###
Ibu menyusui
2 Kegiatan KP ASI Pertemuan kader 217 desa/kel - - - - - - - ### ###

motivator ASI
- Sosialisasi KP ASI - - - - - - - ### ###
- Pembentukan KP ASI - - - - - - - ### ###
- Pemilihan Motivator ASI - - - - - - - ### ###
- Pelatihan Motifasi ASI - - - - - - - ### ###
- Pelaksanaan KP ASI - - - - - - - ### ###
- Monitoring KP ASI
1 x 1 hr x 30,000 ### ###
ptgs
- Pertemuan Stakeholder - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
- Garam iodium & Kader - - - - - - - ### ###
motivator Gizi
- Anemia & Anemia Gizi Besi 30 org x 1 hr x 10,000 ### ###
- Asi Eksklusif - - - - - - - ### ###
- Makanan yang baik untuk ibu hamil - - - - - - - ### ###
- Gizi bagi ibu hamil 30 org x 1 hr x 10,000 ### ###
- Gizi bagi ibu meneteki / menyusui - - - - - - - ### ###
- Penyuluhan tentang vitamin A bayi, balita & ibu nifas - - - - - - - ### ###
4 Pertemuan pembinaan manfaat peningkatan gizi masyarakat Pertemuan Kader, PKK, Persentase - - - - - - - ### ###
- Pemantauan pertumbuhan balita Toma, Tomas, Pemberian tablet 36 org x 1 hr x 10,000 ### ###
Kades, Bumil, Fe 3 kali semasa
- 1000 Hari Pertama Kehidupan Bulin, Bufas, hamil: 85 % - - - - - - - ### ###
- Pemberian makanan bayi dan anak balita untuk mencegah stunting Ibu menyusui - - - - - - - ### ###
- ASI eksklusif - - - - - - - ### ###
- Pencegahan dan tindak lanjut terjadinya gizi buruk - - - - - - - ### ###
- Pencegahan anemia dan KEK pada ibu hamil ( LiLA < 23 cm ) - - - - - - - ### ###
5 Pemantauan garam beriodium di SD / MI Transport 1 desa 1 SD / 2 x 1 hr x 30,000 ### ###
MI ptgs
6 Pertemuan lintas program dan lintas sektor diluar lokakarya mini Pertemuan Transport - - - - - - - ### ###
JUMLAH GIZI
2 KB 2.1. Meningkatkan 1 Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB atau unmeet need Transport Bidan, Kader 1 x 1 hr x 30,000 ### ###
Pelayanan Keluarga ptgs
Berencana pada
Pasangan Usia
Subur (PUS)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
2 KB 2.1. Meningkatkan
Pelayanan Keluarga
Berencana pada 2 Pembinaan tentang KB (KB Pasca Persalinan) Pertemuan Kader, Tokoh KB aktif 70%
Pasangan Usia Masyarakat,
Subur (PUS) Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami - - - - - - - ### ###
atau keluarga
ibu hamil)
3 Melaksanakan pertemuan tentang manfaat menggunakan MKJP (MetodPertemuan

- - - - - - - ### ###

Pertemuan
- - - - - - - ### ###

### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
- - - - - - - ### ###

- - - - - - - ### ###
JUMLAH KB
Antenatal / ANC kunjungan ANC
- - - - - - - ### ###
ibu hamil K1 < 12
minggu: 95%
2 Pembinaaan tentang tanda- tanda kehamilan Pertemuan Kader, Tokoh ### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
3 Pembinaan tentang pentingnya memeriksakan kehamilan sedini Pertemuan Masyarakat,
mungkin Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga - - - - - - - ### ###
ibu hamil)

- - - - - - - ### ###
kesehatan 90%
5 Refresing untuk mencegah terjadinya 3 terlambat 4 Terlalu, tanda re Pertemuan Kader, Tokoh
Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami - - - - - - - ### ###
atau keluarga
ibu hamil)
6 Pertemuan tentang pentingnya pelacakan ibu hamil K4 Pertemuan Bidan, Kader ### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
7 Pentingnya pengetahuan tentang tanda bahaya pada kehamilan dan pePertemuan Kader, Tokoh
Masyarakat, ### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga
ibu hamil)
Komponen aktifitas
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN Kader, Tokoh
SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
Masyarakat,
Lintas Sektor,
8 Pemantauan bumil risiko tinggi (khususnya perdarahan pada kehamilanTransport Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga 3 x 1 hr x 30,000 ### ###
ibu hamil) ptgs
9 Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR Transport Bidan, Kader 1 kdr x 1 hr x 30,000 ### ###
1 kdr x 1 hr x 30,000 ### ###
3.2 Pelaksanaan 1 Pelaksanaan pertemuan kelas ibu hamil Pertemuan Kader, Tokoh Persentase - - - - - - - ### ###
2 Pembinaan dan pemantauan pertemuan kelas ibu hamil Transport Lintas Sektor, yang
Mayarakat (ibu melaksanakan
atau keluarga 99% 1 kdr x 4 hr x 30,000 ### ###
ibu hamil)
### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###

Persalinan di persalinan oleh - - - - - - - ### ###
2 Pelaksanaan kemitraan bidan dukun Transport Dukun kesehatan
Cakupan 85%
persalinan di
- - - - - - - ### ###
fasilitas
kesehatan 85%
hamil, suami - - - - - - - ### ###
atau keluarga
ibu hamil)

- - - - - - - ### ###
5 Melaksanakan pertemuan kelas PAK ADI BU SITI hasil umpan balik Pertemuan kesehatan
- - - - - - - ### ###
CQR
- - - - - - - ### ###
3.4 Superfisi 1 Pembinaan pelayanan (Supervisi Fasilitatif dari Bikor ke Polindes Transport Bidan - - - - - - - ### ###
1 x 1 hr x 50,000 ### ###
ptgs
Nifas Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
nifas, suami - - - - - - - ### ###
atau keluarga
ibu nifas)
3.5 Pelayanan Ibu
Nifas
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK

kesehatan, - - - - - - - ### ###
kader
(khususnya hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia), - - - - - - - ### ###
4 Pendampingan Ibu Nifas resiko tinggi Transport - - - - - - - ### ###
tokoh neonatal pertama - - - - - - - ### ###
2 Pembinaan/ Refreshing tentang: Pertemuan Kader Persentase bayi - - - - - - - ### ###

- Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada neonatus baru lahir - - - - - - - ### ###
mendapatkan
- Pencegahan terjadinya BBLR Inisiasi Menyusui - - - - - - - ### ###
(KMC) - - - - - - - ### ###
kelainan kongenital, infeksi bakteri, kejang, diare, tetanus - - - - - - - ### ###
4 Pendampingan neonatus risiko tinggi Transport - - - - - - - ### ###

5 Pertemuan/ refreshing tentang tanda tanda bahaya pada neonatus Pertemuan Kader - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
4.2 Pelayanan 1 Pertemuan/ Monitoring berkala Kesehatan Bayi ( IMD, vit K, Transport Bidan Cakupan
Kesehatan Bayi Imunisasi, Pemantauan pertumbuh, pemantauan Kunjungan Bayi: 36 kdr x 1 hr x 10,000 ### ###
2 Refresing tentang tanda bahaya pada bayi dan resikonya Pertemuan Bidan - - - - - - - ### ###
3 Kunjungan rumah : Pemantauan & Pendampingan bayi resiko tinggi Transport Bidan & Kader - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
sekolah
- - - - - - - ### ###
3 Pertemuan pembinaan pelaksanaan pelaksanaan MTBS Pertemuan Petugas - - - - - - - ### ###

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Bidan wilayah kematian 4 x 1 hr x 30,000 ### ###
setempat maternal ptgs
2 Pelaporan kasus kematian maternal Pertemuan Ka. - - - - - - - ### ###

Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
koordinator,
Petugas
kesehatan 15 x 1 hr x 10,000 ### ###
ptgs
terkait,
keluarga
- - - - - - - ### ###
setempat perinatal ptgs
2 Pelaporan kasus kematian perinatal Pertemuan Ka. - - - - - - - ### ###

3 Pembahasan kasus kematian perinatal Puskesmas,
Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
koordinator,
Petugas
kesehatan - - - - - - - ### ###
terkait,
keluarga
JUMLAH OTOPSI VERBAL
7 Upaya Kesehatan Anak Pelayanan 1 Pembinaan/pelatihan usia sekolah, UKS/dokter kecil/duta kesehatan Paket pertemuan dokter kecil 10% jumlah 1. Pelatihan Kader
Usia Sekolah dan Remaja kesehatan anak usia remaja dan transport yang sdh murid Kesehatan SD, SMP
sekolah petugas dilatih / murid dan SMA - - - - - - - ### ###
institusi/tempat klas 3,4,5/klas
terdapat sasaran 7,10
yang memiliki risiko
2 Penjaringan peserta didik (kelas I, 7, 10) Transpor, cetak jumlah murid 100% jumlah Pertemuan untuk
tinggi terhadap
form penjaringan, baru klas 1, 7, murid Kepala Sekolah
kesehatan seperti;
KMS 10 (Disepakatinya
sasaran pada
jadwal, sarana, tim
kelompok pekerja - - - - - - - ### ###
skreening UKS,
rentan (nelayan, TKI,
kegiatan UKS) 2 kali
Pekerja Perempuan);
pertemuan diawal
dan diakhir
terdapat sasaran
tinggi terhadap
kesehatan seperti;
sasaran pada
kelompok pekerja
Pekerja Perempuan); Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
3 Frekuensi Pembinaan Ke sekolah Paket Pertemuan Murid 7 kali pertemuan 1. Skreening

dan transport - - - - - - - ### ###
petugas
2. Penyuluhan pada
waktu MOS, Survei
- - - - - - - ### ###
PHBS, Kesling dan
IS
3. Penyuluhan HIV
- - - - - - - ### ###
dan NAPZA
4. BIAS - - - - - - - ### ###
5. Kesling, intervensi
PHBS dan Warung - - - - - - - ### ###
sekolah
6. UKGS - - - - - - - ### ###
7. Saka Bhakti
- - - - - - - ### ###
Husada
- - - - - - - ### ###
4 Pemeriksaan berkala peserta didik Paket pertemuan peserta didik 2 kali 1. Pembinaan UKS
dan transport (Ruang UKS, Kader,
petugas Kegiatan,
administrasi ruang - - - - - - - ### ###
UKS Kecacingan,
tablet besi)
5 Pemberian TTD untuk remaja putri Transport Remaja Putri - - - - - - - ### ###
6 Bulan Imunisasi Anak Sekolah Transport Murid - - - - - - - ### ###
tempat ibadah/ - - - - - - - ### ###
8 Penemuan dan tata laksana kasus Transport Remaja - - - - - - - ### ###

9 Pembinaan SBH Transport SBH 6 kali 10 sisw x 1 hr x 25,000 ### ###
JUMLAH UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA a
8 Imunisasi 1. Imunisasi Dasar, 1 penyediaan data dasar dan analisis situasi (TERPADU): - - - - - - - ### ###
lengkap termasuk Pelaksana kohort - - - - - - - ### ###
introduksi vaksin tervalidasi
b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim 100% - - - - - - - ### ###
baru
2 Advokasi, sosialisasi dan Koordinasi : - - - - - - - ### ###
Imunisasi - - - - - - - ### ###
lintas sektor) Cakupan - - - - - - - ### ###
Imunisasi
3 Peningkatan Kapasitas SDM (kesehatan dan non kesehatan) - - - - - - - ### ###

baru
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK

rantai dingin Kapasitas
dan Petugas petugas - - - - - - - ### ###
RR
Pengelolaan vaksin dan rantai dingin, PD3I, Data Quality Self-

Assessment (DQS), Manajemen data (pendatatan dan - - - - - - - ### ###
pelaporan), Manajemen logistik, pemantauan program, Pertemuan Petugas 100%
kebutuhan di lapangan. Imunisasi Kapasitas - - - - - - - ### ###
petugas
Teknis pelayanan imunisasi, penyuntikan yang aman, strategi

- - - - - - - ### ###
komunikasi dan lain-lain sesuai dengan kebutuhan dilapangan
kapasitas Kader - - - - - - - ### ###
Pengenalan program imunisasi, strategi komunikasi,

- - - - - - - ### ###
4 KIE sesuai dengan kebutuhan di lapangan - - - - - - - ### ###
Media KIE : - - - - - - - ### ###
spot (TV, radio, surat kabar, dll), media KIE lain sesuai kebutuhan Pelayanan mendapatkan - - - - - - - ### ###
5 Pemberdayaan masyaraka : - - - - - - - ### ###

dan Masy Cakupan
Peduli Imunisasi - - - - - - - ### ###
Imunisasi
- - - - - - - ### ###
a. Pelayanan imunisasi rutin di pos pelayanan imunisasi, termasuk Transport Petugas Pelayanan
kunjungan rumah/ sweeping/ Drop Out Follow Up Jika diperlukan. Pelaksana Imunisasi
Imunisasi terlaksana 3 x 1 hr x 30,000 ### ###
ptgs

Campaign. Imunisasi tambahan - - - - - - - ### ###
terlaksana
Pelaksana tertangani
- - - - - - - ### ###
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Vaksin dan - - - - - - - ### ###
Logistik
Pelaksana tertangani - - - - - - - ### ###
Imunisasi (KIPI)
10 Pengelolaan limbah vaksin dan ADS Transport dan limbah vaksin 100% limbah
biaya dan ads vaksin dan ADS
pembakaran tertangani - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
2. Imunisasi Anak 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi - - - - - - - ### ###
Sekolah (BIAS) a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan Pertemuan Bidan 100% data
Pelaksana sasaran - - - - - - - ### ###
tervalidasi
b. Analisis situasi dan perencanaan kegiatan Koordinasi Korim 100% - - - - - - - ### ###
2 Advokasi, sosialisasi dan koordinasi imunisasi BIAS - - - - - - - ### ###
murid murid
mendapatkan - - - - - - - ### ###
informasi
petugas Cakupan BIAS - - - - - - - ### ###
pelaksana
3 KIE - - - - - - - ### ###

Media KIE : - - - - - - - ### ###
BIAS mendapatkan - - - - - - - ### ###
dilapangan
informasi
4 Pelayanan Imunisasi : - - - - - - - ### ###

Pelayanan imunisasi di sekolah transport petugas Pelayanan BIAS
pelaksana terlaksana - - - - - - - ### ###
BIAS
5 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) transport Petugas 100% KIPI
Pelaksana tertangani 2 x 1 hr x 30,000 ### ###
ptgs
Vaksin dan - - - - - - - ### ###
Logistik
### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###

3. Pelaksanaan 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi - - - - - - - ### ###
Kampanye Measless- a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan imunisasi Pertemuan Bidan 100% buku
Rubella, crash Pelaksana sasaran - - - - - - - ### ###
fighting, dan b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim dan 100%
imunisasi dalam pelaksana - - - - - - - ### ###
rangka penanganan imunisasi
KLB (Outbreak
ORI)
3. Pelaksanaan
Kampanye Measless-
Rubella, crash
program, backlog
fighting, dan
imunisasi dalam Komponen aktifitas
rangka penanganan yang dibiayai BOK
KLB (Outbreak
respon Immunization/ 2 Advokasi, sosialisasi dan koordiansi dalam rangka Kampanye
ORI) Measless-Rubella, Crash program, backlog fighting, dan imunisasi
- - - - - - - ### ###
:
Toma target >= 95% - - - - - - - ### ###
target >= 95% - - - - - - - ### ###
b. Peningkatan kapasitas petugas imunisasi : - - - - - - - ### ###

Imunisasi Kapasitas - - - - - - - ### ###
penangan KLB (Outbreak respon Immunization/ ORI)
petugas
c. Peningkatan kapasitas kader imunisasi : - - - - - - - ### ###

kapasitas Kader - - - - - - - ### ###
fighting/ imunisasi dalam rangka penangan KLB (Outbreak respon
Immunization/ ORI)
4 KIE - - - - - - - ### ###
Media KIE : - - - - - - - ### ###

program/ backlog fighting/ imunisasi dalam rangka penangan KLB imunisasi imunisasi
(Outbreak respon Immunization/ ORI) di pos Pelayanan Imunisasi Kampanye
Measless-
program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam rangka
penangan KLB - - - - - - - ### ###
(Outbreak
respon
Immunization/
ORI) terlaksana
2 pos x 5 x 50,000 ### ###
ptgs
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
dan Masy Cakupan
Peduli Imunisasi
Imunisasi Kegiatan
Kampanye
Measless-
Rubella/ crash
program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam rangka - - - - - - - ### ###
penangan KLB
(Outbreak
respon
Immunization/
ORI)
7 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) dalam rangka transport Petugas 100% KIPI
Kampanye Measless-Rubella/ crash program/ backlog fighting/ Pelaksana tertangani
20 org x 1 hr x 50,000 ### ###
Immunization/ ORI)
Vaksin dan 1 x 1 hr x ### ### ###
Logistik ptgs
3. TT WUS 1 Mobilisasi Sasaran WUS ke lokasi pelayanan Transport Kader - - - - - - - ### ###
Kesehatan
2 Melayani Imunisasi TT WUS Transport Petugas - - - - - - - ### ###
Kesehatan
4 x 8 hr x 50,000 ### ###
ptgs
JUMLAH IMUNISASI
Lingkungan Kesehatan Penggandaan TTU, HIPPAM,
Lingkungan materi DAM, TPM,
PK5, Kantin
sekolah, - - - - - - - ### ###
warung
sekolah
9
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk Tempat-Tempat Umum (TTU), Transport TTU (Tempat
Tempat Pengelolaan Makanan(TPM), Sarana Air Minum (SAB/SAM) petuggas, Ibadah,
Penggandaan form Tempat
inspeksi, Laporan Wisata,
Tempat - - - - - - - ### ###
Hiburan,
Kolam renang,
Hotel, Pasar,
dll.)
a Inspeksi sanitasi SAB / SAM Transport SAB (PDAM, 50%

petuggas, HIPPAM,
Penggandaan form DAM, SUMUR
inspeksi, Laporan GALI, SUMUR
GALI
DENGAN 1 x 100 hr x 30,000 ### ###
ptgs
POMPA,
KRAN
UMUM )
b SAB / SAM memenuhi sarat (Komulatif) 85% - - - - - - - ### ###

Makan,
Restoran, - - - - - - - ### ###
Warung
Makan, PK5,
Kantin sekoah,
dll)
- - - - - - - ### ###
3 Pemeriksaan Kualitas Air Minum, Makanan, Udara, Bangunan. Transport Perumahan /
Pemeriksaan terdiri dari pengambil sampel pengambilan klien berlian,
sampel, transport SAB, TPM,
pengiriman sampel, TTU, institusi, - - - - - - - ### ###
laporan sekolah,
puskesmas
a Pengambilan sampel DAM, HIPPAM Transport Depot Air Minu 85%
pengambilan, - - - - - - - ### ###
pengiriman
b Pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah (MJAS) Transport Kantin/warung s 50%
pengambilan,
pembelian sampel
makanan, - - - - - - - ### ###
pembelian rapid
test kit makanan
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
c Pengambilan sampel Limbah Cair Puskesmas Transport Puskesmas 100%

pengambilan dan
pengiriman sampel
limbah cair - - - - - - - ### ###
d Pengambilan sampel Udara Rumah klien Berlian Transport Rumah klien 2 % kasus berlian
pengambilan dan Berlian
- - - - - - - ### ###
pengiriman sampel
Udara
e Pengambilan sampel Udara Lingkungan sekolah, Institusi Transport Lingkungan 40%
pengambilan dan sekolah,
- - - - - - - ### ###
pengiriman sampel Institusi,
Udara Puskesmas
- - - - - - - ### ###
4 Orientasi natural leader STBM, penjamah makanan, kader kesling Mamiri, mamirat, Kader Kesling, - - - - - - - ### ###
a lainnya.
Pelatihan / Refrsing Kader Kesling, transport kader,
Mamiri, mamirat, Fasilitator
Kader Kesling 2%
penggandaan
transport kader, STBM,
materi, ATK
penggandaan Pengelola
materi, ATK TPM, TTU, dll
- - - - - - - ### ###

- - - - - - - ### ###
penggandaan Desa
materi, ATK
- - - - - - - ### ###
penggandaan Renang
materi, ATK
- - - - - - - ### ###
penggandaan
materi, ATK
14 org x 1 hr x 50,000 ### ###
5 Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM, Implementasi Transport petugas, Komunitas di - - - - - - - ### ###
a HSP di Rumah
Pemicuan 5 pilarTangga
STBM dan sekolah, di
di komunitas Rencana Pengamanan
Komunitas Air
dan sekolah mamiri, mamirat,
Transport petugas, desa targetdan
Komunitas 2 kali per desa
Minum di komunal, MPA-PHAST di komunitas pasar rakyat, laporan mamirat,
mamiri, kegiatan, ODF,
sekolah target
sekolah dan hotel serta bentuk pemberdayaan masyarakat lainnya Rencanakegiatan,
laporan tindak komunitas
desa STBM - - - - - - - ### ###
lanjut (RTL)
Rencana tindak sekitar klien
lanjut (RTL) berlian,
sekolah,
komunitas
pasar rakyat,
dll.
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
b Implementasi Hygiene Sanitasi Perorangan (HSP) di Rumah Tangga / Transport petugas, Rumah 60%
tempat tinggal mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
Rencana tindak - - - - - - - ### ###
lanjut (RTL)
mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
Rencana tindak - - - - - - - ### ###
lanjut (RTL)
Rencana tindak lingkungan - - - - - - - ### ###
lanjut (RTL)
e MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi pasar sehat Transport petugas, Pasar 1 kali
laporan kegiatan,
Rencana tindak
lanjut (RTL) - - - - - - - ### ###
f MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi Lingkungan sekolah sehat Transport petugas, Sekolah 25% sekolah
mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
Rencana tindak - - - - - - - ### ###
lanjut (RTL)

syarat. verifikasi /
monitoring, - - - - - - - ### ###
Laporan
- - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
10 Upaya Promosi Pelayanan Promosi 1 Penyegaran/refresing, orientasi kader kesehatan dalam upaya Paket pertemuan Kader 40 kader /
Kesehatan Kesehatan kesehatan secara terpadu dan transport kesehatan kegiatan - - - - - - - ### ###
petugas
2 Penyuluhan kelompok, penyuluhan masal ttg program kesehatan Paket Pertemuan masyarakat 6 x jml posyandu
dan Transport - - - - - - - ### ###
petugas
3 Survei Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa Transport kader Tokoh 25 org/kegiatan
dan penggandaan masyarakat - - - - - - - ### ###
form
4 Advokasi tingkat desa, kecamatan bidang kesehatan Transport petugas Lintas sektor 4 kali 1. Pertemuan lintas
dan paket dan sektor (semua bidang
pembinaan pengusaha permasalahan
tercakup dalam
kegiatan tersebut
- - - - - - - ### ###
tergantung
permasalahan yang
ada)
a) Pertemuan lintas
sektor pertama :
melakukan promosi/
sosialisasi semua - - - - - - - ### ###
program di pkm dan
cakupannya
b) Pertemuan lintas
sektor kedua dan
ketiga : Pertemuan
untuk membahas
hasil kegiatan - - - - - - - ### ###
(evaluasi) serta
membahas desa
siaga
c) Pertemuan lintas
sektor keempat : - - - - - - - ### ###
Evaluasi kegiatan
- - - - - - - ### ###
5 Penggerakan keluarga/masyarakat untuk mendukung program Paket pertemuan masyarakat 1 x / tahun 1) Desa Siaga
kesehatan dan transport - - - - - - - ### ###
petugas
2) Pembinaan - - - - - - - ### ###
posyandu
3) Penyuluhan
- - - - - - - ### ###
posyandu puri
4) Penilaian
posyandu puri - - - - - - - ### ###
5) Pendataan PHBS - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
6 Pembinaan/pendampingan masyarakat, kelompok masyarakat Paket pertemuan masyarakat 2 x / tahun 1) Pertemuan UKBM
dan transport - - - - - - - ### ###
petugas
7 Penggalangan dukungan masyarakat, lintas sektor, dunia usaha Paket pertemuan Tokoh 1) Pertemuan untuk
dan transport Masyarakat lintas sektor - - - - - - - ### ###
petugas
8 Meningkatkan daya dukung masyarakat dalam melakukan upaya (KESGA TITIP)
### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
promosi tentang KB pasca persalinan
9 Meningkatakan daya dukung masyarakat dengan melakukan upaya
promosi Peduli HarGa PAS yaitu Pemeriksaan Dukung Layanan Ibu
### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
Hamil ( Upaya Penemuan K1 dengan usia kehamilan < 12 minggu )
melaksanakan test kehamilan (Urine)
10 Penyuluhan, orientasi sosialisasi, kesehatan reproduksi termasuk
### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
keluarga berencana
11 Penyuluhan tanda kehamilan, pentingnya pemeriksaan kehamilan
### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
secara dini dan resiko kehamilan/ tanda bahaya pada kehamilan
12 Penyuluhan tanda bahaya bayi baru lahir, pentingnya pencegahan
BBLR secara dini dan resiko bayi BBLR/ tanda bahaya pada bayi ### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
BBLR
13 Penyuluhan tentang pentingnya Inisiasi Menyusu Dini pada bayi ### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
11 Pemberantasan penyakit 1 Sosialisasi dan 1 Sosialisasi dan Penyuluhan kepada masyarakat dan pemangku 1. Transport Masyarakat, 40 orang/
menular penyuluhan kepentingan (Sos Tentang IMS dan HIV, Condom Use, Perawatan Peserta yang di Kader, dan Kegiatan
Jenazah sesuai syrata kesehatan, ISPA, Diare, TB, Kusta, Malaria, undang pemangku - - - - - - - ### ###
2. Biaya Mamiri -
- - - - - - - ### ###
mamirat
3. Biaya 100% pada
Penggandaan sasaran program
materi, poster, - - - - - - - ### ###
fliyer, spanduk, dan
banner
- - - - - - - ### ###
Pencegahan Dini DIARE, Typhoid, Malaria, DBD, Kusta, dan Penyakit menular dan bahan habis (Bumil K1,
secara aktif bersumber binatang lainnya dilayanan kesehatan) pakai untuk Pasien TB, 100% sasaran
pemeriksaan (HIV, IMS, Hepatitis, program selain
IMS, TB, DBD, Kelompok risti bumil
MALARIA, dan HIV, ISPA,
P2B2 lainnya) DIARE, kusta, - - - - - - - ### ###
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
- - - - - - - ### ###
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
2 Penjangkaauan resiko terjadinya kasus (penjangkauan kelompok risti Transport Petugas Masyarakat 100% kelompok
IMS dan HIV, PJB, PSN, Jumantik, Pemberian Obat Pencegahan Kesehatan, Risti, anak usia
(individu atau Massal) pemberian obat cacing pada anak usia 1-12 th, Transport Kader 1-12 th, dan
termasuk bulan Eleminasi kaki gajah (BELKAGA) masyarakat
Pemantauan dan Pembersihan lumut lagun dan penjangkauan berisiko tertular
terhadap resiko terjadinya kasus penyakit menular) penyakit - - - - - - - ### ###
bersumber
binatang lainnya
- - - - - - - ### ###
dan Kusta,
penderita
ISPA, Diare, - - - - - - - ### ###
dan ODHA
serta pasien
IMS mangkir
pengobatan
- - - - - - - ### ###
HIV, ISPA,
DIARE, kusta, - - - - - - - ### ###
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
- - - - - - - ### ###
berisiko (kegiatan Mobile VCT) (Dokter, Konselor, (Bumil K1,
RR, Analis) untuk Pasien TB, 100% sasaran
kegiatan mobile di IMS, Hepatitis, program selain
dalam wilayah Kelompok risti bumil
PKM VCT HIV, ISPA,
(Perencanaan oleh DIARE, kusta, - - - - - - - ### ###
PKM VCT) malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Transport Petugas masyarakat 60 bumil K1, dan

tim VCT (Dokter, (Bumil K1,
Konselor, RR, Pasien TB, 100% sasaran
Analis) yang IMS, Hepatitis, program selain
diundang mobile Kelompok risti bumil
VCT ke PKM lain HIV, ISPA,
(perencanaan oleh DIARE, kusta, - - - - - - - ### ###
PKM Non-VCT) malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
- - - - - - - ### ###
LSL, IDU,
WBP), anak
usia 1-12
- - - - - - - ### ###
tahun, dan
jumlah
pendudk yang
menjadi
sasaran
program
- - - - - - - ### ###
HIV, ISPA, DIARE, Thypoid, TB, Kusta, Malaria, DBD dan penyakit Program - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
12 Upaya Pencegahan dan 1 Sosialisasi dan 1 Penyuluhan dan sosialisasi penyakit tidak menular kepada 2 x 1 hr x 30,000 ### ###
ptgs
Pengendalian Penyakit penyuluhan 2 masyarakat dan pemangku
Penguatan Forum Komunikasikepentingan.
Masyarakat desa/kelurahan - - - - - - - ### ###
Tidak Menular 3 Orientasi kepada kader kesehatan 16 org x 1 hr x 10,000 ### ###
- - - - - - - ### ###
2 Deteksi dini dan 1 Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko PTm di Posbindu 3 x 1 hr x 30,000 ### ###
ptgs
tindak lanjut dini 2 Kunjungan rumah 3 x 1 hr x 30,000 ### ###
ptgs
3 Pendampingan - - - - - - - ### ###
4 Surveilans Penyakit Tidak Menular di Masyarakat - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
3 Upaya Berhenti 1 Pemantauan penerapan Kawasan Tanpa Rokok di sekolah 1 x 2 sklh x 30,000 ### ###
ptgs
Merokok JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
13 Surveilans dan Respon 1 Surveilans 1 Surveilans Rutin PD3I tertentu (Campak, difteri, pertusis, TN) - - - - - - - ### ###
KLB penyakit dan
masalah kesehatan
dalam rangka
kewaspadaan dini
KLB
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
13 Surveilans dan Respon 1 Surveilans
KLB penyakit dan 2 Pengambilan dan pengiriman specimen - - - - - - - ### ###
masalah kesehatan 3 Verifikasi rumor masalah kesehatan - - - - - - - ### ###
dalam rangka 4 Pencatatan dan Pelaporan serta Analisis Data - - - - - - - ### ###
kewaspadaan dini 5 Surveilans berbasis kejadian (Penyakit Infeksi Emerging, dll) - - - - - - - ### ###
KLB ### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
2 Penyelidikan 1 Pertemuan koordinasi - - - - - - - ### ###
Epidemiologi KLB 2 Pelaksanaan Penyelidikan - - - - - - - ### ###
3 Evaluasi hasil Penyelidikan - - - - - - - ### ###
4 Diseminasi Informasi - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
3 Pengendalian 1 Surveilans kontak - - - - - - - ### ###
KLB Penyakit, situasi 2 Pengendalian faktor risiko pada situasi khusus dan dampak bencana - - - - - - - ### ###
khusus dan 3 Komunikasi risiko pengendalian KLB dan dampak bencana - - - - - - - ### ###
bencana JUMLAH SURVEILANS DAN RESPON KLB
14 upaya pelayanan pendataan keluarga 1 survey keluarga sehat 1. transpor petugas kader dan 100% jumlah KK
kesehatan primer sehat petugas di wilayah kerja 40 kdr x 23 hr x 30,000 ### ###
puskesmas
2. cetak formulir
### rim x 1 hr x ### ### ###
3. cetak stiker - - - - - - - ### ###

- - - - - - - ### ###
15 Upaya Pencegahan dan 1 Pencegahan 1 Deteksi dini Keluarga Sehat Jiwa 1. Transport kader kader 100% jumlah KK - - - - - - - ### ###
Pengendalian Masalah Masalah Keswa dan 2.Penggandaan di wilayah kerja
Keswa dan Napza Napza form deteksi dini puskesmas
- - - - - - - ### ###
keluarga sehat jiwa
masyarakat, kader dan pemangku kepentingan tentang antara lain : Pertemuan - - - - - - - ### ###
(Alkohol danpelatihan
3 Pertemuan/ Zat Psikoaktif
kader lainnya), pencegahan
keswa untuk mengenalpemasungan,
dan merujuk Biaya Pertemuan Kader 2x/tahun
- - - - - - - ### ###
Jiwa (yg sdh di
bentuk)
2 Pengendalian 1 pencarian kasus pasung dan pencegahan bunuh diri Transport Petugas, Petugas 14,3% x JMLH - - - - - - - ### ###
Masalah Keswa kader kesehatan dan ODGJ
dan Napza 2 Kunjungan Rumah pasien pasung (pendampingan pra pembebasan, Transport Petugas, Kader
Petugas 100% penderita
pembebasan dan pencegahan kekambuhan) kader kesehatan dan yang dipasung - - - - - - - ### ###
Kader
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
16 Upaya 1 Pelayanan 1 Pendataan Sasaran Transport Petugas Petugas 100 % pekerja

Kesehatan Kesehatan Kerja kesehatan informal di wilker ### ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
Masyarakat pkm
Pengemban 2 Pembinaan, penyuluhan dan pemantauan kesehatan kerja Transport Petugas Petugas 2x/perusahaan
gan lainnya kesehatan yg memiliki pos 2 x 2 hr x 35,000 ### ###
ptgs
ukk
3 pemeriksaaan tempat kerja dan pekerja Transport Petugas 50% dari sasaran
1 x 2 hr x 35,000 ### ###
ptgs
2 Pelayanan 1 Pemeriksaan kebugaran jasmani pada anak sekolah Transport Petugas petugas 80% jumlah - - - - - - - ### ###
Kesehatan Olahraga 2 Pembinaan, penyuluhan kesehatan ke kelompok/klub olahraga kesehatan
Transport Petugas petugas murid
1x kelas 4,5,6
/ kelompok
- - - - - - - ### ###
kesehatan di wilker
atau klubpkm
3 Pelayanan 1 Skreening /penemuan penderita katarak pada posyandu lansia Transport Petugas petugas 100% dari - - - - - - - ### ###
Kesehata Lainnya 2 Pembinaan Kesehatan gigi ke posyandu kesehatan
Transport Petugas petugas Posyandu lansia
1x /posyandu
termasuk lokal kesehatan 1 x 4 pos x 30,000 ### ###
spesifik ptgs
y
3 Pembinaan Kesehatan gigi ke TK Transport Petugas petugas 100 % dari
1 x 4 TK x 30,000 ### ###
kesehatan jumlah TK ptgs
4 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal SD,MI Transport Petugas petugas 100 % dari
2 x 7 SD x 30,000 ### ###
kesehatan jumlah SD,MI ptgs
5 Pertemuan penyegaran tehnis upaya kesehatan gigi dan mulut Biaya Pertemuan Kader 1x/posyandu
- - - - - - - ### ###
kepada kader posyandu posyandu
17 Upaya Pelayanan 1 Pendataan Pra Lansia dan Lansia - - - - - - - ### ###

Kesehatan kesehatan lanjut 2 Pelayanan lanjut usia di Posbindu, posyandu lansia
3 x 1 hr x 35,000 ### ###
Lanjut Usia usia ptgs
3 Pemantauan Lansia Resiko Tinggi
1 x 1 hr x 35,000 ### ###
ptgs
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
1 Pengelolaan keuangan Puskesmas 1 Pemberian honor pengelola keuangan BOK di Puskesmas 1 org x 1 pkt x ### ### ###
2 Dukungan administrasi 1 org x 1 pkt x ### ### ###
- - - - - - - ### ###
2 Manajemen Puskesmas 1 Penyusunan perencanaan Puskesmas/ penyusunan POA - - - - - - - ### ###
2 Lokakarya Mini Puskesmas bulanan/tribulanan - - - - - - - ### ###
3 Evaluasi/penilaian Kinerja - - - - - - - ### ###
4 Rapat-rapat lintas program dan lintas sektoral - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
3 Penyediaan bahan habis pakai 1 Pembelian ATK - - - - - - - ### ###
2 Fotocopi/penggandaan form keluarga sehat - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
4 Pembelian bahan habis pakai pelayanan promotif 1 Pembelian reagen, stik test cepat - - - - - - - ### ###
dan prventif 2 Penggandaan media promosi kesehatan - - - - - - - ### ###
Komponen aktifitas
NO UPAYA KESEHATAN
4 Pembelian bahan habis pakaiJENIS PELAYANAN
pelayanan promotif JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
dan prventif
3 Supervisi, konsultasi, fasilitasi, monitoring - - - - - - - ### ###
4 Penggandaan format laporan, instrument - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
5 Konsultasi, pembinaan teknis 1 Konsultasi ke kabupaten/kota 1 x 3 kl x ### ### ###
ptgs
2 Pembinaan teknis ke jaringan, jejaring, UKBM, Institusi - - - - - - - ### ###
1 x 1 hr x 50,000 ### ###
ptgs
6 Sistem informasi 1 Penggandaan laporan - - - - - - - ### ###
2 Pengiriman laporan - - - - - - - ### ###

1. Bumil KEK a. Pemberian Makanan Tambahan ( PMT ) hanya sebagai tambahan terhadap makanan yang dikonsumsi oleh ibu hamil KEK sehari-
hari dan bukan sebagai pengganti makanan utama
c. PMT lokal adalah makanan tambahan yang dibuat dari bahan makanan setempat dan mudah diperoleh dengan harga terjangkau
yang diolah dirumah tangga
d. PMT pabrikan adalah makanan tambahan yang dibuat oleh pabrik atau perusahaan makanan dan minuman di Indonesia
( Makanan jadi ) sesuai spesifikasi yang sudah
c. MP ASI lokal adalah Makanan tambahan pendamping air susu ibu untuk balita 6-59 bulan yang dibuat dari bahan makanan
setempat dan mudah diperoleh dengan harga terjangkau yang diolah dirumah tangga
d. MP ASI pabrikan adalah makanan tambahan pendamping air susu ibu padat gizi untuk balita 6- 59 bulan yang dibuat oleh pabrik
atau perusahaan makanan dan minuman di Indonesia ( Makanan jadi ) sesuai spesifikasi yang sudah ditentukan

1 Bayi 6 - 12 bulan 400 - 440 15-22
3 balita 24 - 59 bulan 150 - 300 7
**) PUS TOTAL

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JANUARI PEBRUARI
AN BIAYA SPANDUK/ PENGGAN TRANSPORT PERJALANAN SPANDUK/ PENGGAN TRANSPO
HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN LABORAT HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN
BANNER DAAN LOKAL DINAS BANNER DAAN RT LOKAL
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
- - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF! JADUAL

JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
LOKASI JADUAL
AN PELAKSANAA SPANDUK/ PENGGAN TRANSPORT PERJALANAN
HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN LABORAT
N BANNER DAAN LOKAL DINAS
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JANUARI PEBRUARI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
MARET APRIL
PERJALAN SPANDUK/ PENGGAN TRANSPO PERJALAN SPANDUK/ PENGGAN TRANSPO PERJALAN
LABORAT HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN LABORAT HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN
AN DINAS BANNER DAAN RT LOKAL AN DINAS BANNER DAAN RT LOKAL AN DINAS
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MARET APRIL
MEI MEI
SPANDUK/ PENGGAN TRANSPO PERJALAN SPANDUK/ PENGGAN TRANSPO PERJALAN
LABORAT HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN LABORAT HONOR ATK PMT CETAK MAKMIN LABORAT
BANNER DAAN RT LOKAL AN DINAS BANNER DAAN RT LOKAL AN DINAS
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
MEI MEI
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
- -
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
- -
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
- -
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
-
-
-
- -
-
-
-
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
-
-
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
- -
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
- -
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
- -
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
- -
-
-
- -
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
-
-
-
- -
-
-
-
-
- -
SUMBER
BIAYA BIAYA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SUM BER
TOTAL BIAYA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
REN
PUSKESMAS :
TAHUN :
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK

Masyarakat
A. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada bumil KEK ( LILA < 23,5 cm ) 90 pembelian bahan Bumil KEK Persentase ibu
Bumil KEK hari makan yang berasal dari bahan pangan lokal atau pabrikan makanan gakin hamil KEK yang 4 ibu x 90 hr x 6,000 ### ###
2 Kunjungan rumah / pendampingan bumil KEK yang mendapat PMT Transport Bumil KEK makanan
4 kdr x 4 hr x 30,000 ### ###
mendapat
PMT
- - - - - - - ### ###
B. Pemberian PMT 1 Pemberian PMT Pemulihan pada balita kurus dan gizi buruk 90 HMA pembelian bahan Balita kurus Presentase balita
Balita Kurus & Gizi ketentuan )* (diutamakan mendapatkan 4 balit x 90 hr x 6,000 ### ###
Buruk GAKIN) makanan a
tambahan: 75%
2 Kunjungan rumah / pendampingan oleh kader motivator gizi atau Balita kurus
(diutamakan
GAKIN) yang 4 kdr x 4 hr x 30,000 ### ###
mendapat
PMT
- - - - - - - ### ###
C. Pemantauan 1 Pengukuran pertumbuhan ( D/S ) Transport Presentase balita - - - - - - - ### ###
buruk baru - - - - - - - ### ###
85%
- - - - - - - ### ###
anak sekolah dan 18 tahun tentang: 18 tahun ( SMP - - - - - - - ### ###
dan SMA )
remaja
- Dampak anemia pada remaja putri - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
UKS
3 Pemberian TTD untuk anak remaja Transport Presentase
remaja putri
mendapat TTD: 1 x 4 hr x 30,000 ### ###
ptgs
15%
- - - - - - - ### ###
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Bulin, Bufas, - - - - - - - ### ###
Ibu menyusui
2 Kegiatan KP ASI Pertemuan kader 217 desa/kel - - - - - - - ### ###

motivator ASI
- Sosialisasi KP ASI - - - - - - - ### ###
- Pembentukan KP ASI - - - - - - - ### ###
- Pemilihan Motivator ASI - - - - - - - ### ###
- Pelatihan Motifasi ASI - - - - - - - ### ###
- Pelaksanaan KP ASI - - - - - - - ### ###
- Monitoring KP ASI
1 x 1 hr x 30,000 ### ###
ptgs
- Pertemuan Stakeholder - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
- Garam iodium & Kader - - - - - - - ### ###
motivator Gizi
- Anemia & Anemia Gizi Besi 30 org x 1 hr x 10,000 ### ###
- Asi Eksklusif - - - - - - - ### ###
- Makanan yang baik untuk ibu hamil - - - - - - - ### ###
- Gizi bagi ibu hamil 30 org x 1 hr x 10,000 ### ###
- Gizi bagi ibu meneteki / menyusui - - - - - - - ### ###
- Penyuluhan tentang vitamin A bayi, balita & ibu nifas - - - - - - - ### ###
4 Pertemuan pembinaan manfaat peningkatan gizi masyarakat Pertemuan Kader, PKK, Persentase - - - - - - - ### ###
- Pemantauan pertumbuhan balita Toma, Tomas, Pemberian tablet 36 org x 1 hr x 10,000 ### ###
Kades, Bumil, Fe 3 kali semasa
- 1000 Hari Pertama Kehidupan Bulin, Bufas, hamil: 85 % - - - - - - - ### ###
- Pemberian makanan bayi dan anak balita untuk mencegah stunting Ibu menyusui - - - - - - - ### ###
- ASI eksklusif - - - - - - - ### ###
- Pencegahan dan tindak lanjut terjadinya gizi buruk - - - - - - - ### ###
- Pencegahan anemia dan KEK pada ibu hamil ( LiLA < 23 cm ) - - - - - - - ### ###
5 Pemantauan garam beriodium di SD / MI Transport 1 desa 1 SD / 2 x 1 hr x 30,000 ### ###
MI ptgs
6 Pertemuan lintas program dan lintas sektor diluar lokakarya mini Pertemuan Transport - - - - - - - ### ###
JUMLAH GIZI
2 KB 2.1. Meningkatkan 1 Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB atau unmeet need Transport Bidan, Kader 1 x 1 hr x 30,000 ### ###
Pelayanan Keluarga ptgs
Berencana pada
Pasangan Usia
Subur (PUS)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
2 KB 2.1. Meningkatkan
Pelayanan Keluarga
Berencana pada 2 Pembinaan tentang KB (KB Pasca Persalinan) Pertemuan Kader, Tokoh KB aktif 70%
Pasangan Usia Masyarakat,
Subur (PUS) Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami - - - - - - - ### ###
atau keluarga
ibu hamil)
3 Melaksanakan pertemuan tentang manfaat menggunakan MKJP (MetodPertemuan

- - - - - - - ### ###

Pertemuan
- - - - - - - ### ###

#REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
- - - - - - - ### ###

- - - - - - - ### ###
JUMLAH KB
Antenatal / ANC kunjungan ANC
- - - - - - - ### ###
ibu hamil K1 < 12
minggu: 95%
2 Pembinaaan tentang tanda- tanda kehamilan Pertemuan Kader, Tokoh #REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
3 Pembinaan tentang pentingnya memeriksakan kehamilan sedini Pertemuan Masyarakat,
mungkin Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga - - - - - - - ### ###
ibu hamil)

- - - - - - - ### ###
kesehatan 90%
5 Refresing untuk mencegah terjadinya 3 terlambat 4 Terlalu, tanda re Pertemuan Kader, Tokoh
Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami - - - - - - - ### ###
atau keluarga
ibu hamil)
6 Pertemuan tentang pentingnya pelacakan ibu hamil K4 Pertemuan Bidan, Kader #REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
7 Pentingnya pengetahuan tentang tanda bahaya pada kehamilan dan pePertemuan Kader, Tokoh
Masyarakat, #REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga
ibu hamil)
Komponen aktifitas
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN Kader, Tokoh
SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
Masyarakat,
Lintas Sektor,
8 Pemantauan bumil risiko tinggi (khususnya perdarahan pada kehamilanTransport Mayarakat (ibu
hamil, suami
atau keluarga 3 x 1 hr x 30,000 ### ###
ibu hamil) ptgs
9 Pendampingan bumil risti oleh kader dengan penerapan CQR Transport Bidan, Kader 1 kdr x 1 hr x 30,000 ### ###
1 kdr x 1 hr x 30,000 ### ###
3.2 Pelaksanaan 1 Pelaksanaan pertemuan kelas ibu hamil Pertemuan Kader, Tokoh Persentase - - - - - - - ### ###
2 Pembinaan dan pemantauan pertemuan kelas ibu hamil Transport Lintas Sektor, yang
Mayarakat (ibu melaksanakan
atau keluarga 99% 1 kdr x 4 hr x 30,000 ### ###
ibu hamil)
#REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###

Persalinan di persalinan oleh - - - - - - - ### ###
2 Pelaksanaan kemitraan bidan dukun Transport Dukun kesehatan
Cakupan 85%
persalinan di
- - - - - - - ### ###
fasilitas
kesehatan 85%
hamil, suami - - - - - - - ### ###
atau keluarga
ibu hamil)

- - - - - - - ### ###
5 Melaksanakan pertemuan kelas PAK ADI BU SITI hasil umpan balik Pertemuan kesehatan
- - - - - - - ### ###
CQR
- - - - - - - ### ###
3.4 Superfisi 1 Pembinaan pelayanan (Supervisi Fasilitatif dari Bikor ke Polindes Transport Bidan - - - - - - - ### ###
1 x 1 hr x 50,000 ### ###
ptgs
Nifas Masyarakat,
Lintas Sektor,
Mayarakat (ibu
nifas, suami - - - - - - - ### ###
atau keluarga
ibu nifas)
3.5 Pelayanan Ibu
Nifas
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK

kesehatan, - - - - - - - ### ###
kader
(khususnya hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia), - - - - - - - ### ###
4 Pendampingan Ibu Nifas resiko tinggi Transport - - - - - - - ### ###
tokoh neonatal pertama - - - - - - - ### ###
2 Pembinaan/ Refreshing tentang: Pertemuan Kader Persentase bayi - - - - - - - ### ###

- Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada neonatus baru lahir - - - - - - - ### ###
mendapatkan
- Pencegahan terjadinya BBLR Inisiasi Menyusui - - - - - - - ### ###
(KMC) - - - - - - - ### ###
kelainan kongenital, infeksi bakteri, kejang, diare, tetanus - - - - - - - ### ###
4 Pendampingan neonatus risiko tinggi Transport - - - - - - - ### ###

5 Pertemuan/ refreshing tentang tanda tanda bahaya pada neonatus Pertemuan Kader - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
4.2 Pelayanan 1 Pertemuan/ Monitoring berkala Kesehatan Bayi ( IMD, vit K, Transport Bidan Cakupan
Kesehatan Bayi Imunisasi, Pemantauan pertumbuh, pemantauan Kunjungan Bayi: 36 kdr x 1 hr x 10,000 ### ###
2 Refresing tentang tanda bahaya pada bayi dan resikonya Pertemuan Bidan - - - - - - - ### ###
3 Kunjungan rumah : Pemantauan & Pendampingan bayi resiko tinggi Transport Bidan & Kader - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
sekolah
- - - - - - - ### ###
3 Pertemuan pembinaan pelaksanaan pelaksanaan MTBS Pertemuan Petugas - - - - - - - ### ###

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
setempat maternal ptgs
2 Pelaporan kasus kematian maternal Pertemuan Ka. - - - - - - - ### ###

Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
koordinator,
Petugas
kesehatan 15 x 1 hr x 10,000 ### ###
ptgs
terkait,
keluarga
- - - - - - - ### ###
setempat perinatal ptgs
2 Pelaporan kasus kematian perinatal Pertemuan Ka. - - - - - - - ### ###

3 Pembahasan kasus kematian perinatal Puskesmas,
Dokter, Bidan
wilayah, Bidan
koordinator,
Petugas
kesehatan - - - - - - - ### ###
terkait,
keluarga
JUMLAH OTOPSI VERBAL
7 Upaya Kesehatan Anak Pelayanan 1 Pembinaan/pelatihan usia sekolah, UKS/dokter kecil/duta kesehatan Paket pertemuan dokter kecil 10% jumlah 1. Pelatihan Kader
Usia Sekolah dan Remaja kesehatan anak usia remaja dan transport yang sdh murid Kesehatan SD, SMP
sekolah petugas dilatih / murid dan SMA - - - - - - - ### ###
institusi/tempat klas 3,4,5/klas
terdapat sasaran 7,10
2 Penjaringan peserta didik (kelas I, 7, 10) Transpor, cetak jumlah murid 100% jumlah Pertemuan untuk
tinggi terhadap
form penjaringan, baru klas 1, 7, murid Kepala Sekolah
kesehatan seperti;
KMS 10 (Disepakatinya
sasaran pada
jadwal, sarana, tim
kelompok pekerja - - - - - - - ### ###
skreening UKS,
kegiatan UKS) 2 kali
Pekerja Perempuan);
pertemuan diawal
dan diakhir
terdapat sasaran
tinggi terhadap
kesehatan seperti;
sasaran pada
kelompok pekerja
Pekerja Perempuan); Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
3 Frekuensi Pembinaan Ke sekolah Paket Pertemuan Murid 7 kali pertemuan 1. Skreening

dan transport - - - - - - - ### ###
petugas
2. Penyuluhan pada
waktu MOS, Survei
- - - - - - - ### ###
PHBS, Kesling dan
IS
3. Penyuluhan HIV
- - - - - - - ### ###
dan NAPZA
4. BIAS - - - - - - - ### ###
5. Kesling, intervensi
PHBS dan Warung - - - - - - - ### ###
sekolah
6. UKGS - - - - - - - ### ###
7. Saka Bhakti
- - - - - - - ### ###
Husada
- - - - - - - ### ###
4 Pemeriksaan berkala peserta didik Paket pertemuan peserta didik 2 kali 1. Pembinaan UKS
dan transport (Ruang UKS, Kader,
petugas Kegiatan,
administrasi ruang - - - - - - - ### ###
UKS Kecacingan,
tablet besi)
5 Pemberian TTD untuk remaja putri Transport Remaja Putri - - - - - - - ### ###
6 Bulan Imunisasi Anak Sekolah Transport Murid - - - - - - - ### ###
tempat ibadah/ - - - - - - - ### ###
8 Penemuan dan tata laksana kasus Transport Remaja - - - - - - - ### ###

9 Pembinaan SBH Transport SBH 6 kali 10 sisw x 1 hr x 25,000 ### ###
JUMLAH UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA a
8 Imunisasi 1. Imunisasi Dasar, 1 penyediaan data dasar dan analisis situasi (TERPADU): - - - - - - - ### ###
lengkap termasuk Pelaksana kohort - - - - - - - ### ###
introduksi vaksin tervalidasi
b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim 100% - - - - - - - ### ###
baru
2 Advokasi, sosialisasi dan Koordinasi : - - - - - - - ### ###
Imunisasi - - - - - - - ### ###
lintas sektor) Cakupan - - - - - - - ### ###
Imunisasi

baru
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK

rantai dingin Kapasitas
RR
Pengelolaan vaksin dan rantai dingin, PD3I, Data Quality Self-

Assessment (DQS), Manajemen data (pendatatan dan - - - - - - - ### ###
pelaporan), Manajemen logistik, pemantauan program, Pertemuan Petugas 100%
kebutuhan di lapangan. Imunisasi Kapasitas - - - - - - - ### ###
petugas
Teknis pelayanan imunisasi, penyuntikan yang aman, strategi

- - - - - - - ### ###
komunikasi dan lain-lain sesuai dengan kebutuhan dilapangan
kapasitas Kader - - - - - - - ### ###
Pengenalan program imunisasi, strategi komunikasi,

- - - - - - - ### ###
4 KIE sesuai dengan kebutuhan di lapangan - - - - - - - ### ###
Media KIE : - - - - - - - ### ###
5 Pemberdayaan masyaraka : - - - - - - - ### ###

dan Masy Cakupan
Peduli Imunisasi - - - - - - - ### ###
Imunisasi
- - - - - - - ### ###
a. Pelayanan imunisasi rutin di pos pelayanan imunisasi, termasuk Transport Petugas Pelayanan
kunjungan rumah/ sweeping/ Drop Out Follow Up Jika diperlukan. Pelaksana Imunisasi
Imunisasi terlaksana 3 x 1 hr x 30,000 ### ###
ptgs

Campaign. Imunisasi tambahan - - - - - - - ### ###
terlaksana
Pelaksana tertangani
- - - - - - - ### ###
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Vaksin dan - - - - - - - ### ###
Logistik
Pelaksana tertangani - - - - - - - ### ###
Imunisasi (KIPI)
10 Pengelolaan limbah vaksin dan ADS Transport dan limbah vaksin 100% limbah
biaya dan ads vaksin dan ADS
pembakaran tertangani - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
2. Imunisasi Anak 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi - - - - - - - ### ###
Sekolah (BIAS) a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan Pertemuan Bidan 100% data
Pelaksana sasaran - - - - - - - ### ###
tervalidasi
b. Analisis situasi dan perencanaan kegiatan Koordinasi Korim 100% - - - - - - - ### ###
2 Advokasi, sosialisasi dan koordinasi imunisasi BIAS - - - - - - - ### ###
murid murid
mendapatkan - - - - - - - ### ###
informasi
petugas Cakupan BIAS - - - - - - - ### ###
pelaksana
3 KIE - - - - - - - ### ###

Media KIE : - - - - - - - ### ###
BIAS mendapatkan - - - - - - - ### ###
dilapangan
informasi
4 Pelayanan Imunisasi : - - - - - - - ### ###

Pelayanan imunisasi di sekolah transport petugas Pelayanan BIAS
pelaksana terlaksana - - - - - - - ### ###
BIAS
5 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) transport Petugas 100% KIPI
Pelaksana tertangani 2 x 1 hr x 30,000 ### ###
ptgs
Vaksin dan - - - - - - - ### ###
Logistik
#REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###

3. Pelaksanaan 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi - - - - - - - ### ###
Kampanye Measless- a. Validasi data sasaran dan hasil cakupan imunisasi Pertemuan Bidan 100% buku
Rubella, crash Pelaksana sasaran - - - - - - - ### ###
fighting, dan b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim dan 100%
imunisasi dalam pelaksana - - - - - - - ### ###
rangka penanganan imunisasi
KLB (Outbreak
ORI)
3. Pelaksanaan
Kampanye Measless-
Rubella, crash
program, backlog
fighting, dan
imunisasi dalam Komponen aktifitas
rangka penanganan yang dibiayai BOK
KLB (Outbreak
respon Immunization/ 2 Advokasi, sosialisasi dan koordiansi dalam rangka Kampanye
ORI) Measless-Rubella, Crash program, backlog fighting, dan imunisasi
- - - - - - - ### ###
:
Toma target >= 95% - - - - - - - ### ###
target >= 95% - - - - - - - ### ###
b. Peningkatan kapasitas petugas imunisasi : - - - - - - - ### ###

Imunisasi Kapasitas - - - - - - - ### ###
penangan KLB (Outbreak respon Immunization/ ORI)
petugas
c. Peningkatan kapasitas kader imunisasi : - - - - - - - ### ###

kapasitas Kader - - - - - - - ### ###
fighting/ imunisasi dalam rangka penangan KLB (Outbreak respon
Immunization/ ORI)
4 KIE - - - - - - - ### ###
Media KIE : - - - - - - - ### ###

program/ backlog fighting/ imunisasi dalam rangka penangan KLB imunisasi imunisasi
(Outbreak respon Immunization/ ORI) di pos Pelayanan Imunisasi Kampanye
Measless-
program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam rangka
penangan KLB - - - - - - - ### ###
(Outbreak
respon
Immunization/
ORI) terlaksana
2 pos x 5 x 50,000 ### ###
ptgs
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
dan Masy Cakupan
Peduli Imunisasi
Imunisasi Kegiatan
Kampanye
Measless-
Rubella/ crash
program/
backlog
fighting/
imunisasi
dalam rangka - - - - - - - ### ###
penangan KLB
(Outbreak
respon
Immunization/
ORI)
7 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) dalam rangka transport Petugas 100% KIPI
Kampanye Measless-Rubella/ crash program/ backlog fighting/ Pelaksana tertangani
20 org x 1 hr x 50,000 ### ###
Immunization/ ORI)
Vaksin dan 1 x 1 hr x ### ### ###
Logistik ptgs
3. TT WUS 1 Mobilisasi Sasaran WUS ke lokasi pelayanan Transport Kader - - - - - - - ### ###
Kesehatan
2 Melayani Imunisasi TT WUS Transport Petugas - - - - - - - ### ###
Kesehatan
JUMLAH IMUNISASI
Lingkungan Kesehatan Penggandaan TTU, HIPPAM,
Lingkungan materi DAM, TPM,
PK5, Kantin
sekolah, - - - - - - - ### ###
warung
sekolah
2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk Tempat-Tempat Umum (TTU), Transport TTU (Tempat
Tempat Pengelolaan Makanan(TPM), Sarana Air Minum (SAB/SAM) petuggas, Ibadah,
Penggandaan form Tempat
inspeksi, Laporan Wisata,
Tempat - - - - - - - ### ###
Hiburan,
Kolam renang,
Hotel, Pasar,
dll.)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
a Inspeksi sanitasi SAB / SAM Transport SAB (PDAM, 50%

petuggas, HIPPAM,
Penggandaan form DAM, SUMUR
inspeksi, Laporan GALI, SUMUR
GALI
DENGAN 1 x 100 hr x 30,000 ### ###
ptgs
POMPA,
KRAN
UMUM )
b SAB / SAM memenuhi sarat (Komulatif) 85% - - - - - - - ### ###

Makan,
Restoran, - - - - - - - ### ###
Warung
Makan, PK5,
Kantin sekoah,
dll)
- - - - - - - ### ###
3 Pemeriksaan Kualitas Air Minum, Makanan, Udara, Bangunan. Transport Perumahan /
Pemeriksaan terdiri dari pengambil sampel pengambilan klien berlian,
sampel, transport SAB, TPM,
pengiriman sampel, TTU, institusi, - - - - - - - ### ###
laporan sekolah,
puskesmas
a Pengambilan sampel DAM, HIPPAM Transport Depot Air Minu 85%
pengambilan, - - - - - - - ### ###
pengiriman
b Pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah (MJAS) Transport Kantin/warung s 50%
pengambilan,
pembelian sampel
makanan, - - - - - - - ### ###
pembelian rapid
test kit makanan
c Pengambilan sampel Limbah Cair Puskesmas Transport Puskesmas 100%
pengambilan dan
pengiriman sampel
limbah cair - - - - - - - ### ###
d Pengambilan sampel Udara Rumah klien Berlian Transport Rumah klien 2 % kasus berlian
pengambilan dan Berlian
- - - - - - - ### ###
pengiriman sampel
Udara
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
e Pengambilan sampel Udara Lingkungan sekolah, Institusi Transport Lingkungan 40%

pengambilan dan sekolah,
- - - - - - - ### ###
pengiriman sampel Institusi,
Udara Puskesmas
- - - - - - - ### ###
4 Orientasi natural leader STBM, penjamah makanan, kader kesling Mamiri, mamirat, Kader Kesling, - - - - - - - ### ###
a lainnya.
Pelatihan / Refrsing Kader Kesling, transportmamirat,
Mamiri, kader, Fasilitator
Kader Kesling 2%
penggandaan
transport kader, STBM,
materi, ATK
penggandaan Pengelola
materi, ATK TPM, TTU, dll
- - - - - - - ### ###

- - - - - - - ### ###
penggandaan Desa
materi, ATK
- - - - - - - ### ###
penggandaan Renang
materi, ATK
- - - - - - - ### ###
penggandaan
materi, ATK
14 org x 1 hr x 50,000 ### ###
5 Pemberdayaan masyarakat melalui pemicuan STBM, Implementasi Transport petugas,

Komunitas di - - - - - - - ### ###
a HSP di Rumah
Pemicuan 5 pilarTangga
STBM dan sekolah, di
di komunitas Rencana Pengamanan
Komunitas Air
dan sekolah mamiri,
Transportmamirat,desa
petugas, targetdan
Komunitas 2 kali per desa
Minum di komunal, MPA-PHAST di komunitas pasar rakyat, laporan mamirat,
mamiri, kegiatan,
ODF, target
sekolah
sekolah dan hotel serta bentuk pemberdayaan masyarakat lainnya Rencanakegiatan,
laporan tindak komunitas
desa STBM - - - - - - - ### ###
lanjut (RTL)
Rencana tindak sekitar klien
lanjut (RTL) berlian,
sekolah,
b Implementasi Hygiene Sanitasi Perorangan (HSP) di Rumah Tangga / Transport petugas, komunitas
Rumah 60%
tempat tinggal mamiri, mamirat, pasar rakyat,
laporan kegiatan, dll.
Rencana tindak - - - - - - - ### ###
lanjut (RTL)
mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
Rencana tindak - - - - - - - ### ###
lanjut (RTL)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
Rencana tindak lingkungan - - - - - - - ### ###
lanjut (RTL)
e MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi pasar sehat Transport petugas, Pasar 1 kali
laporan kegiatan,
Rencana tindak
lanjut (RTL) - - - - - - - ### ###
f MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi Lingkungan sekolah sehat Transport petugas, Sekolah 25% sekolah
mamiri, mamirat,
laporan kegiatan,
Rencana tindak - - - - - - - ### ###
lanjut (RTL)

syarat. verifikasi /
monitoring, - - - - - - - ### ###
Laporan
- - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
10 Upaya Promosi Pelayanan Promosi 1 Penyegaran/refresing, orientasi kader kesehatan dalam upaya Paket pertemuan Kader 40 kader /
Kesehatan Kesehatan kesehatan secara terpadu dan transport kesehatan kegiatan - - - - - - - ### ###
petugas
2 Penyuluhan kelompok, penyuluhan masal ttg program kesehatan Paket Pertemuan masyarakat 6 x jml posyandu
dan Transport - - - - - - - ### ###
petugas
3 Survei Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa Transport kader Tokoh 25 org/kegiatan
dan penggandaan masyarakat - - - - - - - ### ###
form
10 Upaya Promosi Pelayanan Promosi
Kesehatan Kesehatan
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
4 Advokasi tingkat desa, kecamatan bidang kesehatan Transport petugas Lintas sektor 4 kali 1. Pertemuan lintas
dan paket dan sektor (semua bidang
pembinaan pengusaha permasalahan
tercakup dalam
kegiatan tersebut
- - - - - - - ### ###
tergantung
permasalahan yang
ada)
a) Pertemuan lintas
sektor pertama :
melakukan promosi/
sosialisasi semua - - - - - - - ### ###
program di pkm dan
cakupannya
b) Pertemuan lintas
sektor kedua dan
ketiga : Pertemuan
untuk membahas
hasil kegiatan - - - - - - - ### ###
(evaluasi) serta
membahas desa
siaga
c) Pertemuan lintas
sektor keempat : - - - - - - - ### ###
Evaluasi kegiatan
- - - - - - - ### ###
5 Penggerakan keluarga/masyarakat untuk mendukung program Paket pertemuan masyarakat 1 x / tahun 1) Desa Siaga
- - - - - - - ### ###
kesehatan dan transport
petugas
2) Pembinaan - - - - - - - ### ###
posyandu
3) Penyuluhan
- - - - - - - ### ###
posyandu puri
4) Penilaian
- - - - - - - ### ###
posyandu puri
5) Pendataan PHBS - - - - - - - ### ###
6 Pembinaan/pendampingan masyarakat, kelompok masyarakat Paket pertemuan masyarakat 2 x / tahun 1) Pertemuan UKBM
dan transport - - - - - - - ### ###
petugas
7 Penggalangan dukungan masyarakat, lintas sektor, dunia usaha Paket pertemuan Tokoh 1) Pertemuan untuk
dan transport Masyarakat lintas sektor - - - - - - - ### ###
petugas
8 Meningkatkan daya dukung masyarakat dalam melakukan upaya (KESGA TITIP)
#REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
promosi tentang KB pasca persalinan
9 Meningkatakan daya dukung masyarakat dengan melakukan upaya
promosi Peduli HarGa PAS yaitu Pemeriksaan Dukung Layanan Ibu
#REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
Hamil ( Upaya Penemuan K1 dengan usia kehamilan < 12 minggu )
melaksanakan test kehamilan (Urine)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
10 Penyuluhan, orientasi sosialisasi, kesehatan reproduksi termasuk

#REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
keluarga berencana
11 Penyuluhan tanda kehamilan, pentingnya pemeriksaan kehamilan
#REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
secara dini dan resiko kehamilan/ tanda bahaya pada kehamilan
12 Penyuluhan tanda bahaya bayi baru lahir, pentingnya pencegahan
BBLR secara dini dan resiko bayi BBLR/ tanda bahaya pada bayi #REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
BBLR
13 Penyuluhan tentang pentingnya Inisiasi Menyusu Dini pada bayi #REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
11 Pemberantasan penyakit 1 Sosialisasi dan 1 Sosialisasi dan Penyuluhan kepada masyarakat dan pemangku 1. Transport Masyarakat, 40 orang/
menular penyuluhan kepentingan (Sos Tentang IMS dan HIV, Condom Use, Perawatan Peserta yang di Kader, dan Kegiatan
Jenazah sesuai syrata kesehatan, ISPA, Diare, TB, Kusta, Malaria, undang pemangku - - - - - - - ### ###
2. Biaya Mamiri - - - - - - - - ### ###

mamirat
3. Biaya 100% pada
Penggandaan sasaran program
materi, poster, - - - - - - - ### ###
fliyer, spanduk, dan
banner
- - - - - - - ### ###
Pencegahan Dini DIARE, Typhoid, Malaria, DBD, Kusta, dan Penyakit menular dan bahan habis (Bumil K1,
secara aktif bersumber binatang lainnya dilayanan kesehatan) pakai untuk Pasien TB, 100% sasaran
pemeriksaan (HIV, IMS, Hepatitis, program selain
IMS, TB, DBD, Kelompok risti bumil
MALARIA, dan HIV, ISPA,
P2B2 lainnya) DIARE, kusta, - - - - - - - ### ###
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
- - - - - - - ### ###
2 Penjangkaauan resiko terjadinya kasus (penjangkauan kelompok risti Transport Petugas Masyarakat 100% kelompok
IMS dan HIV, PJB, PSN, Jumantik, Pemberian Obat Pencegahan Kesehatan, Risti, anak usia
(individu atau Massal) pemberian obat cacing pada anak usia 1-12 th, Transport Kader 1-12 th, dan
termasuk bulan Eleminasi kaki gajah (BELKAGA) masyarakat
Pemantauan dan Pembersihan lumut lagun dan penjangkauan berisiko tertular
terhadap resiko terjadinya kasus penyakit menular) penyakit - - - - - - - ### ###
bersumber
binatang lainnya
- - - - - - - ### ###
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
dan Kusta,
penderita
ISPA, Diare, - - - - - - - ### ###
dan ODHA
serta pasien
IMS mangkir
pengobatan
- - - - - - - ### ###
HIV, ISPA,
DIARE, kusta, - - - - - - - ### ###
malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
- - - - - - - ### ###
berisiko (kegiatan Mobile VCT) (Dokter, Konselor, (Bumil K1,
RR, Analis) untuk Pasien TB, 100% sasaran
kegiatan mobile di IMS, Hepatitis, program selain
dalam wilayah Kelompok risti bumil
PKM VCT HIV, ISPA,
(Perencanaan oleh DIARE, kusta, - - - - - - - ### ###
PKM VCT) malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
Transport Petugas masyarakat 60 bumil K1, dan

tim VCT (Dokter, (Bumil K1,
Konselor, RR, Pasien TB, 100% sasaran
Analis) yang IMS, Hepatitis, program selain
diundang mobile Kelompok risti bumil
VCT ke PKM lain HIV, ISPA,
(perencanaan oleh DIARE, kusta, - - - - - - - ### ###
PKM Non-VCT) malaria, DBD
dan P2B2
lainnya)
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
- - - - - - - ### ###
LSL, IDU,
WBP), anak
usia 1-12
- - - - - - - ### ###
tahun, dan
jumlah
pendudk yang
menjadi
sasaran
program
- - - - - - - ### ###
HIV, ISPA, DIARE, Thypoid, TB, Kusta, Malaria, DBD dan penyakit Program - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
12 Upaya Pencegahan dan 1 Sosialisasi dan 1 Penyuluhan dan sosialisasi penyakit tidak menular kepada 2 x 1 hr x 30,000 ### ###
ptgs
Pengendalian Penyakit penyuluhan 2 masyarakat dan pemangku
Penguatan Forum Komunikasikepentingan.
Masyarakat desa/kelurahan - - - - - - - ### ###
Tidak Menular 3 Orientasi kepada kader kesehatan 16 org x 1 hr x 10,000 ### ###
- - - - - - - ### ###
2 Deteksi dini dan 1 Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko PTm di Posbindu 3 x 1 hr x 30,000 ### ###
ptgs
tindak lanjut dini 2 Kunjungan rumah 3 x 1 hr x 30,000 ### ###
ptgs
3 Pendampingan - - - - - - - ### ###
4 Surveilans Penyakit Tidak Menular di Masyarakat - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
3 Upaya Berhenti 1 Pemantauan penerapan Kawasan Tanpa Rokok di sekolah 1 x 2 sklh x 30,000 ### ###
ptgs
Merokok JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
13 Surveilans dan Respon 1 Surveilans 1 Surveilans Rutin PD3I tertentu (Campak, difteri, pertusis, TN) - - - - - - - ### ###
KLB penyakit dan 2 Pengambilan dan pengiriman specimen - - - - - - - ### ###
masalah kesehatan 3 Verifikasi rumor masalah kesehatan - - - - - - - ### ###
dalam rangka 4 Pencatatan dan Pelaporan serta Analisis Data - - - - - - - ### ###
kewaspadaan dini 5 Surveilans berbasis kejadian (Penyakit Infeksi Emerging, dll) - - - - - - - ### ###
KLB #REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
2 Penyelidikan 1 Pertemuan koordinasi - - - - - - - ### ###
Epidemiologi KLB 2 Pelaksanaan Penyelidikan - - - - - - - ### ###
3 Evaluasi hasil Penyelidikan - - - - - - - ### ###
4 Diseminasi Informasi - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
3 Pengendalian 1 Surveilans kontak - - - - - - - ### ###
KLB Penyakit, situasi 2 Pengendalian faktor risiko pada situasi khusus dan dampak bencana - - - - - - - ### ###
khusus dan
bencana
Komponen aktifitas
NO UPAYA KESEHATAN 3JENIS PELAYANAN
Pengendalian JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN PELAKSANAAN
yang dibiayai BOK
KLB Penyakit, situasi
khusus dan 3 Komunikasi risiko pengendalian KLB dan dampak bencana - - - - - - - ### ###
bencana JUMLAH SURVEILANS DAN RESPON KLB
14 upaya pelayanan pendataan keluarga 1 survey keluarga sehat 1. transpor petugas kader dan 100% jumlah KK
kesehatan primer sehat petugas di wilayah kerja 40 kdr x 23 hr x 30,000 ### ###
puskesmas
2. cetak formulir
490 rim x 1 hr x ### ### ###
3. cetak stiker - - - - - - - ### ###

- - - - - - - ### ###
15 Upaya Pencegahan dan 1 Pencegahan 1 Deteksi dini Keluarga Sehat Jiwa 1. Transport kader kader 100% jumlah KK - - - - - - - ### ###
Pengendalian Masalah Masalah Keswa dan 2.Penggandaan di wilayah kerja
Keswa dan Napza Napza form deteksi dini puskesmas
- - - - - - - ### ###
keluarga sehat jiwa
masyarakat, kader dan pemangku kepentingan tentang antara lain : Pertemuan - - - - - - - ### ###
3 (Alkohol danpelatihan
Pertemuan/ Zat Psikoaktif
kader lainnya), pencegahan
keswa untuk mengenalpemasungan,
dan merujuk Biaya Pertemuan Kader 2x/tahun
- - - - - - - ### ###
Jiwa (yg sdh di
bentuk)
2 Pengendalian 1 pencarian kasus pasung dan pencegahan bunuh diri Transport Petugas, Petugas 14,3% x JMLH - - - - - - - ### ###
Masalah Keswa kader kesehatan dan ODGJ
dan Napza 2 Kunjungan Rumah pasien pasung (pendampingan pra pembebasan, Transport Petugas, Kader
Petugas 100% penderita
pembebasan dan pencegahan kekambuhan) kader kesehatan dan yang dipasung - - - - - - - ### ###
Kader
16 Upaya 1 Pelayanan 1 Pendataan Sasaran Transport Petugas Petugas 100 % pekerja

Kesehatan Kesehatan Kerja kesehatan informal di wilker #REF! ### ### #REF! ### ### #REF! ### ###
Masyarakat pkm
Pengemban 2 Pembinaan, penyuluhan dan pemantauan kesehatan kerja Transport Petugas Petugas 2x/perusahaan
gan lainnya kesehatan yg memiliki pos 2 x 2 hr x 35,000 ### ###
ptgs
ukk
3 pemeriksaaan tempat kerja dan pekerja Transport Petugas 50% dari sasaran
1 x 2 hr x 35,000 ### ###
ptgs
2 Pelayanan 1 Pemeriksaan kebugaran jasmani pada anak sekolah Transport Petugas petugas 80% jumlah - - - - - - - ### ###
Kesehatan Olahraga 2 Pembinaan, penyuluhan kesehatan ke kelompok/klub olahraga kesehatan
Transport Petugas petugas murid
1x kelas 4,5,6
/ kelompok
- - - - - - - ### ###
kesehatan di wilker
atau klubpkm
3 Pelayanan 1 Skreening /penemuan penderita katarak pada posyandu lansia Transport Petugas petugas 100% dari - - - - - - - ### ###
Kesehata Lainnya kesehatan Posyandu lansia
termasuk lokal
spesifik
Pengemban
gan lainnya
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
3 Pelayanan
Kesehata Lainnya 2 Pembinaan Kesehatan gigi ke posyandu Transport Petugas petugas 1x /posyandu
termasuk lokal kesehatan 1 x 4 pos x 30,000 ### ###
spesifik ptgs
y
3 Pembinaan Kesehatan gigi ke TK Transport Petugas petugas 100 % dari
1 x 4 TK x 30,000 ### ###
kesehatan jumlah TK ptgs
4 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal SD,MI Transport Petugas petugas 100 % dari
2 x 7 SD x 30,000 ### ###
kesehatan jumlah SD,MI ptgs
5 Pertemuan penyegaran tehnis upaya kesehatan gigi dan mulut Biaya Pertemuan Kader 1x/posyandu
- - - - - - - ### ###
kepada kader posyandu posyandu
17 Upaya Pelayanan 1 Pendataan Pra Lansia dan Lansia - - - - - - - ### ###

Kesehatan kesehatan lanjut 2 Pelayanan lanjut usia di Posbindu, posyandu lansia
3 x 1 hr x 35,000 ### ###
Lanjut Usia usia ptgs
3 Pemantauan Lansia Resiko Tinggi
1 x 1 hr x 35,000 ### ###
ptgs
Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK
1 Pengelolaan keuangan Puskesmas 1 Pemberian honor pengelola keuangan BOK di Puskesmas 1 org x 1 pkt x ### ### ###
2 Dukungan administrasi 1 org x 1 pkt x ### ### ###
- - - - - - - ### ###
2 Manajemen Puskesmas 1 Penyusunan perencanaan Puskesmas/ penyusunan POA - - - - - - - ### ###
2 Lokakarya Mini Puskesmas bulanan/tribulanan - - - - - - - ### ###
3 Evaluasi/penilaian Kinerja - - - - - - - ### ###
4 Rapat-rapat lintas program dan lintas sektoral - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
3 Penyediaan bahan habis pakai 1 Pembelian ATK - - - - - - - ### ###
2 Fotocopi/penggandaan form keluarga sehat - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
4 Pembelian bahan habis pakai pelayanan promotif 1 Pembelian reagen, stik test cepat - - - - - - - ### ###
dan prventif 2 Penggandaan media promosi kesehatan - - - - - - - ### ###
3 Supervisi, konsultasi, fasilitasi, monitoring - - - - - - - ### ###
4 Penggandaan format laporan, instrument - - - - - - - ### ###
- - - - - - - ### ###
5 Konsultasi, pembinaan teknis 1 Konsultasi ke kabupaten/kota 1 x 3 kl x ### ### ###
ptgs
2 Pembinaan teknis ke jaringan, jejaring, UKBM, Institusi - - - - - - - ### ###
1 x 1 hr x 50,000 ### ###
ptgs
6 Sistem informasi 1 Penggandaan laporan - - - - - - - ### ###
2 Pengiriman laporan - - - - - - - ### ###

Komponen aktifitas
yang dibiayai BOK

1. Bumil KEK a. Pemberian Makanan Tambahan ( PMT ) hanya sebagai tambahan terhadap makanan yang dikonsumsi oleh ibu hamil KEK sehari-
hari dan bukan sebagai pengganti makanan utama
c. PMT lokal adalah makanan tambahan yang dibuat dari bahan makanan setempat dan mudah diperoleh dengan harga terjangkau
yang diolah dirumah tangga
d. PMT pabrikan adalah makanan tambahan yang dibuat oleh pabrik atau perusahaan makanan dan minuman di Indonesia
( Makanan jadi ) sesuai spesifikasi yang sudah
c. MP ASI lokal adalah Makanan tambahan pendamping air susu ibu untuk balita 6-59 bulan yang dibuat dari bahan makanan
setempat dan mudah diperoleh dengan harga terjangkau yang diolah dirumah tangga
d. MP ASI pabrikan adalah makanan tambahan pendamping air susu ibu padat gizi untuk balita 6- 59 bulan yang dibuat oleh pabrik
atau perusahaan makanan dan minuman di Indonesia ( Makanan jadi ) sesuai spesifikasi yang sudah ditentukan

1 Bayi 6 - 12 bulan 400 - 440 15-22
3 balita 24 - 59 bulan 150 - 300 7
**) PUS TOTAL

N BIAYA JAN kode PEB kode MRT kode APR kode MEI kode JUNI kode JULI kode AGST kode SEPT kode
1,000,000 1,000,000 1,000,000

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! 1,000,000 1,000,000 1,000,000 - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
-
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! 1,000,000 1,000,000 1,000,000 - - - - - -
LOKASI JADUAL
N PELAKSANAA
JAN PEB MRT APR MEI JUNI JULI AGST SEPT
N
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! - - - - - - - - -
#REF! 1,000,000 1,000,000 1,000,000 - - - - - -

SUM BER
OKT kode NOP kode DES kode TOTAL BIAYA
3,000,000
-
-
-
SUM BER
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - 3,000,000 -
-
-
SUM BER
-
- - - - -
-
-
SUM BER
-
-
-
SUM BER
-
- - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - -
-
-
- - - - -
-
SUM BER
- - - - -
-
-
SUM BER
-
-
-
-
- - - - -
-
-
-
-
-
SUM BER
-
-
-
SUM BER
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SUM BER
-
-
-
-
-
SUM BER
-
-
- - - - -
-
-
SUM BER
-
SUM BER
-
-
-
SUM BER
- - - - -
-
-
SUM BER
-
SUM BER
-
- - - - -
-
-
SUM BER
-
SUM BER
- - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SUM BER
-
- - - - -
-
- - - - -
-
-
- - - - -
-
-
-
-
-
SUM BER
- - - - -
-
-
-
-
- - - - -
- - - 3,000,000
JADUAL
SUMBER
BIAYA BIAYA
OKT NOP DES
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -
SUM BER
- - - 3,000,000
Transportasi Transportasi Transportasi Transportasi
KEGIATAN Rp 30,000 Rp 35,000 Rp 40,000 Rp 50,
LANSIA 48 1,680,000 48 1,920,000 48
UKS/Remaja 65 1,950,000 21 735,000 65 2,600,000 51
Usaha Kesh Lainnya 32 960,000 36 1,260,000 36 1,440,000 34
KB 4 120,000 2 70,000 2 80,000 2
PTM 46 1,380,000 14 490,000 32 1,280,000 32
GIZI 155 4,650,000 0 - 7 280,000 55
kesehatan ibu 95 2,850,000 13 455,000 14 560,000 14
kesehatan bayi dan ne 0 - 0 - 0 - 0
kesehatan balita 0 - 0 - 0 - 0
otopsi verbal 8 240,000 0 - 0 - 0
Penyakit menular 247 7,410,000 69 2,415,000 35 1,400,000 79
Manajemen 0 - 12 420,000 24 960,000 24
Jiwa 4 120,000 4 140,000 4 160,000 12
Kesehatan Primer 920 27,600,000 0 - 0 - 0
Imunisasi 350 10,500,000 94 3,290,000 198 7,920,000 152
kesling 153 4,590,000 27 945,000 49 1,960,000 32
Promkes 37 1,110,000 21 735,000 31 1,240,000 31
Surveilans 4 120,000 4 140,000 4 160,000 4
2120 Rp 63,600,000 365 Rp 12,775,000 549 Rp 21,960,000 570

Transportasi Mamiri Mamirat Honor PMT
Rp 50,000 Rp 10,000 Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 6,000
2,400,000 - - -
2,550,000 122 1,220,000 122 3,050,000 54 2,700,000 0
1,700,000 156 1,560,000 156 3,900,000 36 1,800,000 0
100,000 144 1,440,000 144 3,600,000 72 3,600,000 0
1,600,000 106 1,060,000 106 2,650,000 106 5,300,000 0
2,750,000 196 1,960,000 96 2,400,000 66 3,300,000 2160
700,000 688 6,880,000 368 9,200,000 153 7,650,000 0
- 72 720,000 72 1,800,000 72 3,600,000 0
- 14 140,000 14 350,000 14 700,000 0
- 15 150,000 15 375,000 0 - 0
3,950,000 420 4,200,000 420 10,500,000 30 1,500,000 0
1,200,000 360 3,600,000 360 9,000,000 0 - 0
600,000 40 400,000 40 1,000,000 40 2,000,000 0
- 0 - 0 - 0 - 0
7,600,000 138 1,380,000 138 3,450,000 86 4,300,000 0
1,600,000 245 2,450,000 65 1,625,000 65 3,250,000 0
1,550,000 30 300,000 30 750,000 0 - 0
200,000 0 - 0 - 0 - 0
Rp 28,500,000 2746 Rp 27,460,000 2146 Rp 53,650,000 794 Rp 39,700,000 2160

PMT Transport wil III Honor 250 Honor 350 cetak
Rp 6,000 Rp 150,000 Rp 250,000 Rp 350,000 Rp 122,200
- - - -
- 0 - 0 - 0 - 0
- 0 - 0 - 0 - 0
- 0 - 0 - 0 - 0
- 0 - 0 - 0 - 0
12,960,000 0 - 0 - 0 - 0
- 0 - 0 - 0 - 0
- 0 - 0 - 0 - 0
- 0 - 0 - 0 - 0
- 0 - 0 - 0 - 0
- 0 - 0 - 0 - 0
- 36 5,400,000 12 3,000,000 12 4,200,000 0
- 0 - 0 - 0 - 0
- 0 - 0 - 0 - 490
- 13 1,950,000 0 - 0 - 0
- 0 - 0 - 0 - 0
- 0 - 0 - 0 - 0
- 0 - 0 - 0 - 0
Rp 12,960,000 49 Rp 7,350,000 12 Rp 3,000,000 12 Rp 4,200,000 490

cetak
Rp 122,200
- 6,000,000
- 14,805,000
- 12,620,000
- 9,010,000
- 13,760,000
- 28,300,000
- 28,295,000
- 6,120,000
- 1,190,000
- 765,000
- 31,375,000
- 27,780,000
- 4,420,000
59,878,000 87,478,000
- 40,390,000
- 16,420,000
- 5,685,000
- 620,000
Rp 59,878,000 Rp 335,033,000 335,033,000
335033000

RPK Program KB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RPK Program KB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) / PLAN OF ACTION (POA) TAHUNAN

I UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL DAN PENGEMBANGAN

1 Gizi 1.1. Pelayanan Gizi

C. Pemantauan 1 Pengukuran pertumbuhan ( D/S ) Transport Presentase balita

- Konsumsi Peserta 2 kali

- Transportasi Petugas 2 kali

- Dampak anemia pada remaja putri

2 Kegiatan KP ASI Pertemuan kader 217 desa/kel

- Anemia & Anemia Gizi Besi - Konsumsi Peserta

- Penyuluhan tentang vitamin A bayi, balita & ibu nifas

- 1000 Hari Pertama Kehidupan

Desa Sumberagung - Konsumsi Peserta

Desa Kandangan - Konsumsi Peserta

Desa Sarongan - Konsumsi Peserta

3 Melaksanakan pertemuan tentang manfaat menggunakan MKJP Pertemuan

4 Pentingnya ikut KB pada PUS yang mengalami 4"TERLALU" dan Pertemuan

3 Pendataan sasaran (TERPADU) Transport Kader, Tokoh Persentase

7 Pemantauan bumil risiko tinggi (khususnya perdarahan pada Transport Petugas

1 kali 1 ptgs x 1 hr x Rp 35,000

1 kali 2 ptgs x 1 hr x Rp 40,000

1 kali 2 ptgs x 1 hr x Rp 50,000

12 kali 1 kdr x 1 hr x Rp 30,000

12 kali 1 kdr x 1 hr x Rp 30,000

12 kali 1 kdr x 1 hr x Rp 30,000

8 kali 1 kdr x 4 hr x Rp 30,000

2 Pelaksanaan kemitraan bidan dukun Transport Dukun Cakupan

4 Pertemuan jejaring rujukan pelayanan kesehatan ibu (kehamilan, Pertemuan Bidan,

12 kali 1 ptgs x 1 hr x Rp 30,000

12 kali 1 ptgs x 1 hr x Rp 35,000

12 kali 1 ptgs x 1 hr x Rp 40,000

12 kali 1 ptgs x 1 hr x Rp 50,000

2 Pemantauan kesehatan Ibu Nifas Transport Petugas

2 Pembinaan/ Refreshing tentang: Pertemuan Kader Persentase bayi

4 Pendampingan neonatus risiko tinggi Transport

2 Pemantauan Kesehatan Bayi paripurna (pengukuran pertumbuh, Transport Bidan Cakupan

3 Pertemuan pembinaan pelaksanaan pelaksanaan MTBS Pertemuan Petugas

2 Pelaporan kasus kematian maternal Pertemuan Ka.

1 kali 15 ptgs x 1 hr x Rp 25,000

2 Pelaporan kasus kematian perinatal Pertemuan Ka.

- Pembinaan Duta Remaja - Konsumsi Peserta 1. Pelatihan

2 Penjaringan peserta didik (kelas I, 7, 10) Transpor, cetak form

- Kegiatan penjaringan - Transportasi Peserta jumlah murid 100% jumlah 1 kali

3 Frekuensi Pembinaan Ke sekolah Paket Pertemuan dan Murid 7 kali pertemuan 1.

4 Pemeriksaan berkala peserta didik Paket pertemuan dan peserta didik

5 Pemberian TTD untuk remaja putri Transport Remaja Putri

7 Pembinaan kesehatan di Panti/LKSA/Karang taruna/remaja di Transport Remaja

Konsumsi Peserta 4 kali

JUMLAH UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim 100%

b. Pelayanan Imunisasi tambahan berdasarkan kajian epidemiologi : Transport Petugas Pelayanan

b. Analisis situasi dan perencanaan kegiatan Koordinasi Korim 100%

Konsumsi Peserta 1 kali

3. Pelaksanaan 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi

b. Peningkatan kapasitas petugas imunisasi :

teknis pelayanan imunisasi pada Kampanye Measless-Rubella/ Pertemuan Petugas 100%

c. Peningkatan kapasitas kader imunisasi :

5 Pelayanan Imunisasi pada Kampanye Measless-Rubella/ crash transport pelaksana pelayanan

Transportasi petugas 1 kali

Konsumsi peserta 1 kali

Konsumsi peserta 1 kali

Honor Peserta 1 kali

7 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) dalam rangka

3. TT WUS 1 Mobilisasi Sasaran WUS ke lokasi pelayanan Transport Kader