Laporan Jaga Residen

Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Hari/Tanggal Minggu Pagi, 28 Januari 2018

Jam 07.00-19.00 WIB
Jaga I dr. Beauty – dr. Wina- dr. Riska
Jaga II dr. Yesi – dr. Jeffri (bangsal)
Jaga III dr. Chairunnisa – dr. Prima (bangsal)
Konsulen Jaga dr. Henry, Sp.S

Identitas Pasien
Nama Tn. F
Umur 33 Tahun
MRS 28 Januari 2018

ANAMNESIS
Anamnesis didapatkan secara autoanamnesis
Keluhan Utama
Kelemahan sisi kanan tubuh mendadak 2 hari SMRS Mba ini bener keluhan utamanya?? Stroke dong?? Riwayat
penurunan kesadaran paska cedera kepala berapa jam SMRS sepertinya lebih cocok mba..
Riwayat Penyakit Sekarang
 7 jam SMRS (pukul 11.00 WIB) ketika pasien sedang naik pohon dengan ketinggian kurang lebih 5 meter, pasien
terjatuh dengan posisi jatuh tubuh sisi kanan menghantam tanah terlebih dulu, tidak diketahui secara pasti apakah
kepala terbentur atau tidak. Namun setelah terjatuh pasien sempat tidak sadarkan diri selama kurang lebih 3 menit
setelah itu pasien dapat mendengar suara orang-orang disekitar lalu pasien kembali sadar. Saat sadar pasien sempat
mengeluhkan pandangan gelap kedua mata selama beberapa detik kemudian menghilang, keluhan tersebut disertai
dengan nyeri kepala karakteristiknya bagaimana : berdenyut?, disebelah mana seluruh kepala kah, vas 4. Pasien juga
mengeluhkan sesak dan nyeri ketika bernafas pada dada sebelah kanan pasien. Keluhan muntah, pandangan ganda,
kejang, kelemahan anggota gerak, kesemutan dan baal serta gangguan BAK dan BAB disangkal. Kemudian dibawa
ke RS terdekat, namun karena keterbatasan fasilitas pasien kemudian dirujuk ke RSCM. Saat tiba di IGD RSCM
keluhan nyeri kepala sudah tidak dirasakan lagi oleh pasien, namun keluhan sesak dan nyeri dada sebelah kanan
masih dirasakan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi sejak 2 tahun lalu. Riwayat pengobatannya gimana ini mba? Rutin atau tidak, obatnya apa?
Riwayat DM, jantung dan stroke disangkal.
Riwayat Penyakit di Keluarga
Riwayat hipertensi, DM, jantung dan stroke tidak ada.
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien bekerja sebagai admin RSCM.
Menikah.
Pembiayaan BPJS

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Inspeksi umum : Tampak sakit sedang
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 90x/menit, regular
Suhu : 36 oC
Pernafasan : 18 x/menit
Saturasi O2 : 99%
 Kepala : Normosefali, tidak terdapat jejas
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak terdapat hematom, tidak ada raccoon eye
THT : Discharge tidak ada, perdarahan dari hidung dan telinga tidak ada, battle sign tidak ada
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH2O, jejas tidak ada
Jantung : BJ I-II 2egativ, murmur dan gallop tidak ada
Paru-paru : Suara napas vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada
Datar, Tegas, bising usus positif, nyeri tekan 2egative, shifting dullness 2egative, hepar dan
Abdomen :
lien tidak teraba, jejas tidak ada
Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada.

Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Pupil : Bulat, isokor 3 mm/3 mm, RCL dan RCTL positif
TRM : Kaku kuduk tidak dilakukan, laseque >700/>700, kernig >1350/>1350
Nervus kranial : Tidak ada paresis
55xx 5555 X
Motorik : nyeri?
5555 5555
Refleks fisiologis : Biseps +2/+2 | Trisep +2/+2 | Patella +2/+2 | Achilles +2/+2
Refleks patologis : Babinski negatif bilateral
Sensorik : Baik
Otonom : Baik
ODS: papil bulat, batas tegas,cupping positif, warna jingga, a:v 2:3
Funduskopi : Perdarahan negative, eksudat negative
Kesan : normofundus ODS

DIAGNOSA KERJA

1. Cedera kepala ringan

2. Suspek contusion paru dextra

TATALAKSANA
Rencana diagnostik
- Laboratorium (DPL, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, elektrolit, hemostasis)
- Rontgen Thorax
- Rontgen Cervical AP dan lateral
- Rongten Schedel AP dan lateral
- CT scan kepala tanpa kontras dan bone window

Rencana terapeutik :
- Paracetamol 3x 1 gr PO k/p nyeri kepala
- Vitamin C 2x 50 mg PO

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (RSCM, 28 Januari 2018)
Natrium 144 mEq/L 132-147 mEq/L
Hb 15,3 g/dL 13,0-17,0 g/dl
Kalium 3,9 mEq/L 3,3-5,4 mEq/L
Hematokrit 43,5 % 40,0-50,0 %
Leukosit 14.600 u/L 5.000-10.000/uL Natrium 144 mEq/L 132-147 mEq/L
Trombosit 220.000 u/L 150.000-400.000/uL Kalium 3,9 mEq/L 3,3-5,4 mEq/L
Klorida 107 mEq/L 94-111 mEq/L
Direncana
4 mEq/L 132-147 mEq/L
diagnostik labnya
mEq/L 3,3-5,4 mEq/L
cek ot/pt,ur/cr
7 mEq/L 94-111 mEq/L
sama hemostais
kok hasilnya ga
ada mba??
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG Irama sinus, normoaxis, rate 100x/menit, P wave normal, RR interval 0,08, QRS 0,04, ST change tidak ada, T inverted
tidak ada.

Rontgen thoraks
Kesimpulan :
1. Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
2. Tidak tampak fraktur pada tulang-tulang costae yang tervisualisasi

CT Scan Kepala Tanpa Kontras

Tidak tampak perdarahan intrakranial.
Tidak tampak fraktur tulang-tulang kraniofasial yan tervisualisasi.
Sinusitis ethmoid dan maksila bilateral

Schedel AP dan Lateral

Tidak tampak fraktur pada tulang-tulang kalvaria yang tervisualisasi

Cervical AP dan Lateral

Tidak tampak listhesis maupun fraktur pada tulang-tulang vertebra cervical yang tervisualisasi

DIAGNOSA KERJA
1. Commotio cerebri
2. Leukositosis reaktif dd/ infektif

TATALAKSANA
Rencana terapeutik :
1. Paracetamol 3x1 gr PO k/p nyeri kepala
2. Vitamin C 2x 50mg

FOLLOW UP
28 Januari 2018, pukul 21.00 WIB
Subjektif : Kontak adekuat, keluhan nyeri kepala ada atau tidak? Kalau ada karakteristikya bagaimana..

Objektif :
TD 140/80 mmHg, Nadi 90x/menit, Pernapasan 18x/menit, Suhu 36oC, SpO2 99%
GCS : E4M6V5
Pupil : Bulat, isokor 3mm/3mm, RCL dan RCTL positif bilateral
TRM : Kaku kuduk negatif, Laseque >700/>700, Kernig >1350/>1350
Nervus kranial : Tidak ada paresis
Motorik :
55xx 5555
5555 5555

Refleks fisiologis : Biseps +2/+2 | Trisep +2/+2 | Patella +2/+2 | Achilles +2/+2
Refleks patologis : Babinski negatif bilateral
Sensorik : tidak ada kelainan
Otonom : Tidak ada kelainan

Assesment:
 Commotio cerebri
 Leukositosis reaktif dd/ infektif

Planning:
Rencana terapeutik :
- Paracetamol 3x1000mg PO k/p nyeri kepala
- Vitamin C 2x50mg
- Rawat jalan