Referat NO-NOT

REHABILITASI DAN PROGNOSIS HEMIANOPIA

Penyaji : dr. Chairunnisa

Pembimbing : dr. Eva Dewati, SpS(K)

dr. Freddy Sitorus, SpS(K)

dr. Ni Nengah Rida Ariarini, SpS

Departemen Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2017

BAB I
PENDAHULUAN
Hilangnya separuh lapang pandang disebut hemianopia. Hemianopia disebabkan oleh berbagai
penyakit yang melibatkan jaras saraf penglihatan. Menurut sisi lapang pandang yang terkena,
hemianopia dapat dibagi menjadi homonim, yaitu mengenai sisi kontralateral pada kedua mata,
dan heteronym, yaitu mengenai sisi yang sama pada kedua mata. 1,2,3
Hemianopia heteronym dapat dibagi menjadi hemianopia bitemporal (mengenai lapang pandang
temporal pada masing-masing mata) dan binasal (mengenai lapang pandang nasal pada masing-
masing mata). Hemianopia heteronym sangat jarang ditemukan, sebaliknya hemianopia
homonim dapat ditemukan pada 8-10 persen pasien yang mengalami stroke. Oleh sebab itu
makalah ini akan lebih membahas mengenai rehabilitasi hemianopia homonim.1,2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi Jaras Penglihatan

Manusia melihat dengan mata. Reseptor cahaya terdapat pada sel batang dan kerucut di
lapisan retina kedua mata. Sel batang berperan untuk penglihatan gelap, sedangkan sel
kerucut berperan pada penglihatan warna. Daerah dengan tajam penglihatan tertinggi adalah
fovea, yang berisi banyak sel kerucut. Retina masing-masing mata dapat dibagi menjadi sisi
nasal dan temporal. Sisi nasal retina berfungsi melihat lapang pandang temporal, dan
sebaliknya sisi temporal retina melihat sisi nasal lapang pandang. 1,2
Rangsang cahaya yang diterima sel batang dan kerucut selanjutnya akan merangsang nervus
optikus. Nervus optikus pada masing-masing mata dapat dibagi berdasarkan sisi retina dan
lapang pandang di atas. Nervus optikus sisi nasal mewakili retina nasal sehingga mewakili
penglihatan temporal. Nervus optikus sisi temporal mewakili retina sisi temporal sehingga
mewakili penglihatan sisi nasal. 1,2
Nervus optikus kedua mata akan bersilangan di kiasma optikum. Di tempat ini serabut nervus
optikus sisi medial kedua mata akan menyebrang ke sisi berlawanan. Perjalanan selanjutnya
adalah traktus optikus. Traktus optikus kanan menerima saraf dari nervus optikus kanan sisi
temporal dan kiri sisi medial, sehingga mewakili penglihatan nasal mata kanan dan temporal
mata kiri. Traktus optikus kiri menerima saraf dari nervus optikus kiri sisi temporal dan
kanan sisi medial, sehingga mewakili lapang pandang nasal mata kiri dan temporal mata
kanan. 1,2,3,4
Traktus optikus berakhir di korpus genikulatum lateral. Neuron traktus optikus bersinaps
dengan neuron di korpus genikulatum lateral. Neuron dari korpus genikulatum lateral akan
berjalan menuju korteks penglihatan primer di lobus oksipital serebrum. Neuron ini
dinamakan radiasio optika. Radiasio optika dapat dibagi menjadi serabut superior, inferior,
dan sentral. Serabut superior dan sentral langsung berjalan ke lobus oksipital melalui lobus
temporal posterior dan parietal. Serabut inferior berjalan ke depan lalu memutar balik ke
lobus temporal sebelum berlanjut ke oksipital.3
 Pengorganisasian lapang pandang juga berlanjut sampai di korteks penglihatan. Korteks
penglihatan sisi kanan mewakili lapang pandang sisi kiri, sedangkan korteks kiri mewakili
lapang pandang sisi kanan. 1,2,3

Gambar 1. Jaras saraf penglihatan beserta jenis lesi dan lokalisasinya.1

II. Jenis Kelainan Lapang Pandang

Defek lapang pandang diklasifikasikan berdasarkan luas yang terkena. Defek lapang pandang
satu mata disebut defek monookuler. Hilangnya lapang pandang seperempat bagian disebut
kuadranopia. Hilangnya setengah lapang pandang disebut hemianopia. Jenis hemianopia telah
disebutkan pada bagian pendahuluan di atas. 1,2
Kaitan jenis defek lapang pandang dengan lokalisasinya dapat dilihat pada gambar satu, antala
lain sebagai berikut:1,2
- Rusaknya nervus optikus menyebabkan hilangnya lapang pandang satu
mata(monookuler)
- Lesi pada tengah kiasma optikum akan menimbulkan hemianopia bitemporal
- Lesi pada traktus optikum menimbulkan hemianopia homonim
- Lesi pada radiasio optika menimbulkan manifestasi klinis tergantung luas lesinya.
Serabut radiasio optika lebih tersebar dibandingkan dengan traktus optikum, sehingga
memungkinkan terjadi defek hanya pada sebagian tempat saja. Quadranopsia, yaitu defek
seperempat lapang pandang dapat terjadi. Apabila lesi di radiasio optika luas maka dapat
terjadi hemianopsia homonim.

III. Hemianopia Homonim

Hemianopia homonim(HH) adalah defek setengah lapang pandang pada sisi yang sama di
kedua mata. Defek lapang pandang ini menunjukkan adanya lesi pada jaras penglihatan
setelah kiasma optikum.
Etiologi hemianopsia homonim bervariasi menurut usia(table 1). Pada usia dewasa penyebab
hemianopia homonim antara lain:
- Stroke,merupakan penyebab tersering. 8-10 persen pasien stroke mengalami hemianopia
homonim permanen dan 52-70 persen hemianopia disebabkan oleh stroke.
- Cedera kepala (14 persen)
- Tumor diperkirakan menyebabkan 11 persen kasus HH
Etiologi HH pada usia anak(di bawah 18 tahun) antara lain tumor (27-39%), trauma kepala
(19-34%), infark(11-23%), dan perdarahan otak(7-11%).4

Patogenesis utama hemianopia homonim adalah rusaknya jaras penglihatan posterior dari
kiasma optikum. Lokalisasi lesi bervariasi. Letak lesi paling sering di lobus oksipital(40
persen), diikuti lobus parietal(30 persen), lobus temporal(25 persen), dan sisanya traktus
optikum dan korpus genikulatum lateral.5,6
Perbedaan letak lesi dapat menimbulkan perbedaan HH. HH dapat dibagi menjadi komplit
dan inkomplit. HH komplit melibatkan seluruh dari separuh lapang pandang tiap mata. HH
komplit dapat disebabkan lesi dimanapun setelah kiasma optikum. HH inkomplit berarti
separuh lapang pandang tidak seluruhnya hilang. HH inkomplit dapat dibagi lagi menjadi
HH inkomplit sebangun(congruous) dan yang tidak. HH inkomplit sebangun berarti defek di
kedua mata sama persis. Biasanya letak lesi semakin posterior dari korpus genikulatum
laterale maka semakin sebangun hemianopia homonimnya. Pengecualiannya adalah lesi di
radiation optika. Lesi radiasio optika meupakan letak lesi tersering HH inkomplit
incongruent.4
Letak lesi juga dapat memengaruhi bentuk defek lapang pandang, sehingga letak lesi dapat
diperkirakan dengan pemetaan lapang pandang. Lesi pada LGN dapat menimbulkan defek
lapang pandang pada lebih dari satu sector. Pemetaan LGN terhadap lapang pandang adalah
sebagai berikut:4
- Bagian lateral mewakili lapang pandang superior
- Bagian medial mewakili lapang pandang inferior
- Bagian dorsal mewakili penglihatan macular.
Lesi lobus temporal cenderung menghasilkan defek lapang pandang kuadran superior. Lesi
lobus parietal lebih sering menghasilkan defek lapang pandang inferior. Lesi pada traktus
optikus dapat menimbulkan HH komplit atau inkomplit. Lesi pada traktus optikus dengan
posterior dari LGN dapat dibedakan dengan adanya defek aferen pupil relative dan atrofi
band-shape diskus optikum. 4
Lesi pada radiasio optika dapat menimbulkan hemiparesis dan hemianestesia bila mengenai
kapsula interna yang berdekatan. Lesi pada daerah ini tidak menimbulkan penucatan diskus
optikum atau defek pupil. Lesi pada lobus parietal dapat menimbulkan neglesi pada daerah
skotoma. Gejala tambahan lainnya adalah agnosia, afasia, apraxia, dan kesulitan berhitung.
Gejala utama kerusakan lobus oksipital adalah HH homonim. Gejala lainnya yang jarang
ditemukan adalah halusinasi pada lapang pandang yang mengalami defek.4
Hemianopia homonim sangat menurunkan kualitas hidup penderita. Dengan terbatasnya
lapang pandang banyak aktifitas atau pekerjaan yang tidak mampu dilaksanakan atau
menjadi berbahaya bila dilaksanakan, misalnya menyetir. Ketidakmampuan untuk
mengerjakan berbagai aktifitas menimbulkan ketergantungan dan terbatasnya pilihan
pekerjaan. Untuk membaca saja pasien dengan HH dapat mengalami kesulitan yang
bermakna. Kesulitan akibat terbatasnya lapang pandang dalam membaca adalah kesulitan
persepsi membaca, gerakan mata abnormal, dan pada akhirnya menurunnya kualitas
membaca. 5,6,7
Tabel 1. Etiologi Hemianopia Homonim4

Pasien dengan HH juga mengalami kesulitan untuk mengenal atau mempersepsikan

lingkungan di sekitarnya. Hambatan ini dapat menimbulkan disorientasi, jatuh,
ketidakmampuan mengenal bahaya, dan lain-lain. 4,5,6

IV. Modalitas Rehabilitasi

Prinsip rehabilitasi pasien dengan HH adalah menggunakan multimodalitas serta bertujuan untuk
mengurangi disabilitas serta meningkatkan kualitas hidup pasien. Pemilihan modalitas
rehabilitasi tergantung dari sisa fungsi penglihattan pasien. Pemilihan salah satu jenis terapi tidak
menutup kemungkinan untuk penambahan modalitas lainnya. 4,5,6
Kemampuan residual pasien dengan HH bervariasi. Beberapa pasien memiliki kesadaran dan
kemampuan untuk berespon terhadap stimulus di lapang pandang yang mengalami defek.
Kemampuan ini disebut blindsight. Blindsight tidak hanya dilaporkan terbatas dalam merespon
ada atau tidaknya stimulus visual, tetapi juga dalam mengerjakan kerja visual yang lebih
kompleks, misalnya menghindari rintangan atau halangan di jalan, merasakan ada gerakan, dan
mendeteksi warna. Beberapa pasien juga mampu melakukan sakadik kea rah lesi, meskipun
memiliki latensi lebih lama dan durasi lebih cepat.
Hipotesis adanya blindsight sebagai berikut: aktivasi neuron di korteks penglihatan
primer(daerah V1) merupakan suatu keharusan untuk menimbulkan persepsi adanya penglihatan.
Pada buta kortikal terdapat kerusakan daerah V1 tersebut. Jaras penglihatan juga berproyeksi ke
beberapa area korteks lainnya. Diduga korteks lainnya tersebut berperan mengambilh alih fungsi
korteks penglihatan bila terjadi kerusakan. 4,8
Hipotesis lainnya adalah karena ada daerah sisa di V1 yang masih berfungsi. Hipotesis ini
muncul karena tidak semua pasien dengan hemianopia homonim memiliki kemampuan
blindsight. Meskipun demikian hipotesis ini masih belum dapat diterima sepenuhnya karena
adanya hasil penelitian yang bertentangan. Beberapa penelitian menunjukkan tidak adanya
daerah sisa di V1. Hasil penelitian tersebut menimbulkan hipotesis baru bahwa adanya jaras
penglihatan yang memintas V, langsung menuju kolikulus superior atau korpus genikulatum
laterale.penelitian oleh Riddoch dengan mengobservasi bahwa pasien HH mampu mempersepsi
atau merasakan gerakan di lapang pandang yang buta. Fenomena ini disebut fenomena Riddoch.
Diduga jaras alternative utama penglihatan adalah jaras retino-geniculo-striata.4,8\
Fenomena blindsight juga dijumpai pada anak-anak. Penelitian oleh Tinelli dkk. Pada empat
orang anak dengan lesi kongenital radiation optika unilateral menunjukkan adanya sensitifitas
pada area lapang pandang yang mengalami defek. Penelitian tersebut mengukur Blood-
Oxygenation Level Dependent(BOLD) menggunakan functional MRI(FMRI). Hasil penelitian
tersbut adalah adanya aktifitas persepsi otak terhadap stimulus di skotoma pada anak dengan lesi
kongenital, tetapi tidak pada yang didapat. 7

Jenis rehabilitasi untuk pasien HH paska stroke antara lain:

- Alat bantu optik.
Terdapat berbagai alat optic dengan berbagai mekanisme yang dapat digunakan untuk pasien
dengan hemianopia homonim. Secara umum cara kerja kelompok alat ini adalah
memindahkan lapang pandang ke area yang masih berfungsi dan memperluas lapang
pandang. Contoh dari alat yang menggunakan prinsip ini adalah kacamata bercermin dan
prisma binokuler.
Kacamata bercermin adalah kacamata yang ditambahkan cermin di lensa dengan sudut
tertentu sehingga lapang pandang yang tidak terlihat dipantulkan pada daerah yang masih
melihat. Pada pasien hemianopia kiri cermin dipasang di kiri, dan sebaliknya.
Prisma binokuler merelokasi lapang pandang. Beberapa penelitian memperlihatkan
peningkatan lapang pandang meskipun kualitas hidup tidak. Oleh sebab itu dirancanglah
model prisma baru. Secara umum syarat prisma yang ideal adalah memperluas lapang
 pandang, berfungsi pada semua arah lirikan, menghindari skotoma, dan adanya substitusi
penglihatan baik sentral maupun perifer. Saat ini model prisma yang paling mendekati ideal
adalah model prisma oleh Peli. Model prisma Peli berupa penempatan segmen prisma 40
diopter pada sisi atas dan bawah lensa salah satu sisi mata. Dengan cara ini didapatkan
peningkatan lapang pandang sebesar 20 derajat. Alternatif lainnya adalah dengan
menggunakan prisma 57 diopter, menghasilkan perluasan lapang pandang 30 derajat.
Konstruksi alat tersebut berbeda dibandingkan dengan alat yang pertama kali ada, yaitu
kacamata hemianopic. Kacamata hemianopic hanya menambahkan cermin dengan sudut
tertentu di kacamata sehingga memantulkan penglihatan dari area hemianopia ke area
normal.5,6,7

Gambar 2. Perbandingan model prisma lama dan prisma Deli. Pada prisma Deli terdapat peningkatan lapang
pandang, meskipun juga terdapat skotoma. 5

Sejauh apa manfaat yang diterima pasien setelah menggunakan prisma berbeda-beda tergantung
cara pemakaian. Pasien yang menggunakan prisma harus melihat melalui posisi sentral lensa.
Ketika pasien mulai melihat benda di perifer, pasien harus memfiksasikan mata ke benda
tersebut. Melihat benda melalui prisma akan menyebabkan diplopia. Kesulitan yang dapat
dialami pasien dalam menggunakan prisma ini antara lain kesulitan membaca, terkejut saat ada
benda tiba-tiba masuk ke lapang pandang, dan kesulitan menuruni tangga. Masalah lainnya
adalah kualitas prisma yang menurun seiring waktu. Sebaiknya prisma diganti setiap 3-4 bulan.
5,6

- Substitusi
Yang dimaksud dengan substitusi adalah latihan khusus untuk meningkatkan adaptasi pasien.
Biasanya latihan-latihan bertujuan meningkatkan atensi penglihatan, meningkatkan jumlah
dam amplitude sakkadik ke lapang pandang yang defek, dan membuat gerakan mata yang
terkoordinasi. Contoh latihan adalah dengan menggunakan garis berwarna horizontal, pasien
diminta melirik baik menggunakan gerakan mata dan kepala. Latihan lainnya adalah
stimulasi okulomotor, yaitu pasien diminta mencari dan berespon secepatnya terhadap
stimulus di lapang pandang yang mengalami defek. 3,4,5
Beberapa latihan berfokus pada masalah membaca saja. Salah satu contoh adalah cara yang
dianjurkan oleh Spitzyna dkk. Latihan yang diberikan adalah dengan menginduksi nistagmus
optokinetik ke daerah yang defek dengan cara menyuruh pasien membaca teks yang berjalan.
Latihan membaca lainnya diberikan bergantung pada sisi hemianopia. Konsep latihan ini
adalah mengajak pasien mempersepsikan kata secara utuh sebelum membacanya. Cara yang
diajarkan bila mengalami hemianopia sisi kiri adalah memaksa melirik ke setiapawal baris
dan awal huruf dari tiap kata di baris itu. Pada hemianopia sisi kanan dilatih untuk tidak
membaca kata sebelum melirik ke akhir kata tersebut. Pasien dengan hemianopia sisi kanan
biasanya memiliki keterbatasan membaca yang lebih berat karena pada umumnya kita
membaca tulisan dari kiri ke kanan.7
- Pemulihan lapang pandang(terapi restorasi visual/VRT).
Modalitas VRT menggunakan konsep neuroplastisitas. Diharapkan dengan adanya stimulasi
berulang pada korteks visual dapat terjadi reorganisasi saraf. VRT ini juga menggunakan
konsep blindsight di atas. Pada lapang pandang yang buta orang dengan HH masih mungkin
merespon terhadap stimulus visual. Reorganisasi saraf yang diperkirakan terjadi adalah area
sekitar lesi mengambil fungsi area yang kehilangan atau lobus kontralateral mengambil
fungsi tersebut. Salah satu model yang paling banyak diteliti adalah terapi dengan
memberikan stimulus pada batas lapang pandang yang normal dan yang mengalami defek.
Penelitian pada hewan coba dan manusia menunjukkan kemungkinan peningkatan persepsi
penglihatan. Contoh dari VRT adalah teknik rehabilitasi okulomotor dengan mengarahkan
gerak sakadik ke batas antara daerah hemianopia dan yang normal. Salah satu uji klinis
terandomisasi menunjukkan peningkatan lapang pandang sebesar 4,9 derajat dibandingkan
dengan control. Akan tetapi beberapa penelitian juga memperlihatkan bahwa pada pasien
dengan latihan VRT terdapat peningkatan efektifitas gerakan mata, bukan lapang pandang.
Penelitian untuk mengukur efektifitas VRT menggunakan parameter berbeda-beda, salah
satunya Fmri. Penelitian oleh Marshall dkk menunjukkan adanya respon serebrum terhadap
latihan. Penelitian oleh henriksson dkk. Menunjukkan bahwa input sensorik di kedua lapang
pandang pada pasien HH diproses di hemisfer yang masih intak.7
Salah satu contoh kasus pemulihan paska VRT dapat dilihat pada gambar tiga. Pada kasus ini
pria 55 tahun datang Sembilan bulan paska infark oksipital dengan hemianopia homonim
kanan inkomplit. Pada awal sebelum latihan pasien hanya mampu mendeteksi 69,3 persen
stimulus dengan waktu respons rata-rata 425 mili detik. Setelah menjalani VRT selama enam
bulan didapatkan deteksi 91,9% stimulus dan waktu respon rata-rata 354 milidetik.
Saat ini biaya untuk VRT masih mahal. Dana yang dikeluarkan untuk terapi selama enam
bulan adalah sekitar 6000 USD. Meskipun beberapa uji klinis telah menunjukkan
3,4,5,6,7
efektifitasnya, mekanisme neurorestorasi belum diketahui secara pasti.
Gambar 3. Perbandingan lapang pandang pada (A) sebelum VRT, (B) setelah VRT, dan
(C) perubahan sesudah dan sebelum VRT. Pada panel C daerah biru menggambarkan
perbaikan lapang pandang, sedangkan merah menggambarkan perburukan.

Ringkasan uji klinis rehabilitasi defek lapang pandang pasien paska stroke dapat dilihat
pada table di bawah ini.
Tabel 2. Ringkasan uji klinis rehabiliasi defek lapang pandang paska stroke5
V. Prognosis
Pasien hemianopia homonim memiliki kemungkinan untuk mengalami pemulihan
penglihatan spontan. Persentase pemulihan spontan sekitar 7-86 persen dari berbagai studi.
Sekitar 17-19 persen pasien dengan HH total paska stroke mengalami pemulihan total dalam
satu bulan. Penelitian oleh Zhang dkk menunjukkan 55 persen pasien HH memiliki
pemulihan dengan derajat bervariasi dalam satu bulan pertama paska stroke. Pemulihan
semakin berkurang sepanjang waktu dan biasanya paling banyak terjadi dalam dua bulan
pertama paska stroke. Kemungkinan untuk pulih total setelah enam bulan paska stroke
hamper tidak ada. 4
Meskipun tidak memiliki pemulihan lapang pandang, beberapa pasien dalam kelompok ini
telah mampu membentuk mekanisme adaptasi dalam waktu 3-6 bulan. Pola fiksasi
penglihatan berubah dibandingkan orang normal. Orang dengan HH cenderung untuk
mengkonsentrasikan penglihatan di sisi lapang pandang yang defek, bukan di pusat
penglihatan. 7
Potensi pemulihan pada anak sama dengan dewasa. Anak-anak cenderung beradaptasi
dengan eksotropia ipsilateral atau mencondongkan kepala keaah lesi. 4
 BAB IV
KESIMPULAN

Penyebab terbanyak pada kasus dengan hemianopia homonim adalah disebabkan oleh stroke
yaitu sekitar 8 10% kasus. Defek lapang pandang yang terjadi bergantung dari lokasi dan
seberapa luas area pada jaras penglihatan yang terkena. Pada kasus hemianopia hominim, defek
lapang pandang tersebut menunjukkan bahwa adanya lesi pada jaras penglihatan setelah kiasma
optikum (post chiasma opticum) dan paling sering lesi terdapat di lobus oksipital (occipital lobe).
Gangguan atau defek lapang pandang tentunya juga mempengaruhi kualitas hidup seseorang.
Terdapat beberapa metode rehabilitasi yang dapat dilakukan yang bersifat multimodalitas. Akan
tetapi potensi pemulihannya sangat bervariasi dan bergantung pada seberapa cepat dilakukannya
paska stroke, beberapa kasus dapat pulih dengan sendirinya.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Chapter 6: The visual pathway and approach to vsual loss. In: Berkowitz AL. Clinical
Neurology and Neuroanatomy: A Localization-Based Approach. New York: McGraw
Hill.2017.p.47-51.
2. Baehr M, Frostscher M. Diagnosis Topis Neurologi Duus. Jakarta: EGC.p. 115-120
3. Rowe FJ. A Prospective Profile of Visual Field Loss following Stroke:Prevalence, Type,
Rehabilitation, and Outcome. BioMed Research International. 2013: 1-12
4. Goodwin D. Homonymous hemianopia: challenges and solutions. Clinical
Ophthalmology 2014:8 19191927
5. Grunda T, Marsalek P, Sykorova P. Homonymous hemianopia and related visual defects:
Restoration of vision after a stroke. Acta Neurobiol Exp 2013, 73: 237249
6. Romano JG. Rehabilitation of hemianopic visual defects. ACNR; 11(1):31-33
7. Perez C, Chockron S Rehabilitation of homonymous hemianopia: insight into blindsight.
Frontiers in Integrative Neuroscience; 8(82): 1-11
8. Pambakian ALM, Kennard C. Can visual function be restored in patients with
homonymous hemianopia. British Journal of Ophthalmology 1997;81:324328