Amyotrophic lateral sclerosis (ALS)

1. Definisi
Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) adalah suatu penyakit motor neuron yang
mempengaruhi saraf sel otot rangka. Sebuah jaringan saraf membawa pesan dari otak,
menuruni tulang belakang dan keluar ke berbagai bagian tubuh. Termasuk dalam jaringan
ini adalah motor neuron yang membawa pesan ke otot-otot rangka. Pada ALS
kemampuan sel saraf semakin berkurang dan akhirnya mati. Akibatnya, otot rangka tidak
menerima sinyal saraf yang mereka butuhkan untuk berfungsi dengan baik dan atrofi
otot-otot secara bertahap karena kurangnya penggunaan dan paralisis. 5
ALS dapat didefinisikan sebagai gangguan neurodegenerative ditandai dengan
kelumpuhan otot progresif mencerminkan degenerasi MNS di korteks motorik primer,
batang otak, dan sumsum tulang belakang. "Amyotrophy" mengacu pada atrofi serat otot,
menyebabkan kelemahan otot yang terkena dan fasikulasi. "Sklerosis lateral" mengacu
pada pengerasan saluran kortikospinalis anterior dan lateral sebagai MNS di daerah-
daerah yang menurun fungsinya dan digantikan oleh gliosis. 6
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah gangguan neurologis yang fatal
yang menyebabkan kelemahan, atrofi, kelumpuhan, dan kegagalan pernafasan akhirnya
karena degenerasi selektif neuron bertanggung jawab untuk gerakan volunter. 7
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) juga dikenal sebagai penyakit Lou Gehrig,
yang penyakit neuromuskuler progresif cepat yang disebabkan oleh kerusakan sel-sel
saraf di otak dan sumsum tulang belakang. Hal ini menyebabkan hilangnya kontrol saraf
dari otot-otot volunter, sehingga degenerasi dan atrofi otot. Akhirnya otot-otot
pernapasan yang terpengaruh yang menyebabkan kematian dari ketidakmampuan untuk
napas. 8
2. Epidemiologi
Sekitar 5.600 orang di Amerika Serikat yang didiagnosis dengan ALS setiap
tahun. Kejadian tahun adalah 2-3 per 100.000 penduduk, hal ini 5 kali lebih tinggi dari
penyakit Huntington dan sama dengan multiple sclerosis. Diperkirakan bahwa sebanyak
16.000 orang Amerika mungkin memiliki penyakit ini pada waktu dekade tertentu.
Insiden ALS lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita, dengan rasio laki-
perempuan secara keseluruhan 2:1 Setelah usia 65-70 tahun, kejadian gender yang sama.
Onset ALS dapat terjadi dari tahun-tahun remaja ke tahun 80-an, namun puncaknya usia
 saat onset terjadi 55-75 tahun. Rata-rata usia onset ALS sporadis adalah 65 tahun, usia
rata-rata onset ALS familial adalah 46 tahun. 1
3. Etiologi
Ada tiga jenis ALS: sporadis, familial, dan Guamian. Bentuk yang paling umum
adalah sporadis. Sejumlah kecil kasus yang diwariskan kelainan genetik (familial). 8

ALS karena kelaian genetic (familial)

Disebabkan oleh cacat genetik pada superoksida dismutase, enzim antioksidan yang
terus menerus menghilangkan radikal bebas yang sangat beracun, superoksida.
Penyebab ALS sporadis dan Guamian tidak diketahui. Beberapa hipotesis telah
diusulkan termasuk:
Toksisitas Glutamat
Stres Oksidatif
Disfungsi mitokondria
Penyakit autoimun
Penyakit Infeksi
Paparan bahan kimia beracun
Logam berat seperti timbal, merkuri, aluminium, dan mangan
Defisiensi kalsium dan magnesium
Metabolisme Karbohidrat
Defisiensi factor pertumbuhan
4. Klasifikasi
Klasifikasi Motor Neuron Desease (MND): 9
Amyotrophic lateral sclerosis(ALS)
Progressive lateral sclerosis(PLS)
Progressive muscular atrophy(PMA)
Keterlibatan batang otak (Bulbar)
- Pseudobulbar palsy
- Progressive bulbar palsy
Tabel 1. Perbedaan gejala pada tiap-tiap tipe MND 10
 Tipe Degenerasi UMN Degenerasi LMN
ALS Terdapat Terdapat
PLS Terdapat Tidak terdapat
PMA Tidak terdapat Terdapat
Progresif bulbar Tidak terdapat Terdapat, pada bagian
palsy bulbar
Pseudobulbar Terdapat, pada bagian Tidak terdapat
palsy bulbar
Sedangkan pada ALS sendiri terdapat 2 tipe: 9
A. Familial
ALS familial ditandai dengan adanya riwayat dalam keluarga dan atau analisis
genetic gen yang cacat yang telah terbukti berhubungan dengan penyakit. ALS
familial terdiri 5-10% dari ALS total
B. Sporadik
90-95% sisanya yang tidak diketahui penyebabnya sehingga disebut sebagai sporadik

5. Patofisiologi 2
Jalur molekuler yang tepat menyebabkan degenerasi motor neuron dalam ALS tidak
diketahui, tetapi sebagai dengan penyakit neurodegenerative lain, kemungkinan untuk
menjadi interaksi yang kompleks antara berbagai mekanisme patogenik selular yang
mungkin tidak saling eksklusif ini termasuk:
1. Faktor Genetik
ALS sporadis dan familial secara klinis dan patologis serupa, sehingga ada
kemungkinan memiliki patogenesis yang sama. Walaupun hanya 2% pasien penderita
ALS memiliki mutasi pada SOD1, penemuan mutasi ini merupakan hal penting pada
penelitian ALS karena memungkinkan penelitian berbasis molekular dalam
pathogenesis ALS. SOD1, adalah enzim yang memerlukan tembaga, mengkatalisasi
konversi radikals superoksida yang bersifat toksik menjadi hidrogen peroksida dan
oksigen. Atom tembaga memediasi proses katalisis yang terjadi. SOD1 juga memiliki
kemampuan prooksidasi, termasuk peroksidasi, pembentukan hidroksil radikal, dan
nitrasi tirosin. Mutasi pada SOD1 yang mengganggu fungsi antioksidan
menyebabkan akumulasi superoksida yang bersifat toksik. Hipotesis penurunan
fungsi sebagai penyebab penyakit ternyata tidak terbukti karena ekspresi berlebihan
dari SOD1 yang termutasi (di mana alanin mensubstitusi glisin pada posisi 93 SOD1
 (G93A) menyebabkan penyakit pada saraf motorik walaupun adanya peningkatan
aktivitas SOD1. Oleh karena itu, mutasi SOD1 menyebabkan penyakit dengan
toksisitas yang mengganggu fungsi, bukan karena penurunan aktivitas SOD1

Gambar 2. Patofisiologi Faktor Gentetik terhadap ALS

2. Excitotoxicity
Ini adalah istilah untuk cedera neuronal yang disebabkan oleh rangsangan
glutamat berlebihan diinduksi dari reseptor glutamat postsynaptic seperti reseptor
permukaan sel NMDA dan reseptor AMPA. Stimulasi berlebih ini dari reseptor
glutamat diduga mengakibatkan masuknya kalsium ke dalam neuron besar, yang
menyebabkan terbentuknya oksida nitrat meningkat dan dengan demikian kematian
neuronal. Tingkat glutamat dalam CSF yang meningkat pada beberapa pasien dengan
ALS . Elevasi ini telah dikaitkan dengan hilangnya sel transporter asam amino
rangsang glial EAAT2 .
3. Stres Oksidatif
Stres oksidatif telah beberapa lama dikaitkan dengan neuro degeneratif dan
diketahui bahwa akumulasi reactive oxygen species (ROS) menyebabkan kematian
sel. Seperti mutasi pada enzim superoxide dismutase anti-oksidan 1 (SOD1) gen
dapat menyebabkan ALS, ada ketertarikan yang signifikan dalam mekanisme yang
 mendasari proses neurodegenerative di ALS. Hipotesis ini didukung oleh temuan dari
perubahan biokimia yang mencerminkan kerusakan radikal bebas dan metabolisme
radikal bebas yang abnormal dalam jaringan sampel CSF dan pasca mortem pasien
ALS .
4. Disfungsi mitokondria
Kelainan morfologi mitokondria dan biokimia telah dilaporkan pada pasien ALS.
Mitokondria dari pasien ALS menunjukkan tingkat kalsium tinggi dan penurunan
aktivitas rantai pernapasan kompleks I dan IV, yang melibatkan ketidakmampuan
metabolisme energi.
5. Gangguan transportasi aksonal
Akson motor neuron dapat mencapai hingga satu meter panjangnya pada manusia,
dan mengandalkan sistem transportasi intraseluler yang efisien. Sistem ini terdiri dari
sistem transportasi anterograde (lambat dan cepat) dan retrograde, dan bergantung
pada molekul 'motor', kompleks kinesin protein (untuk anterograde) dan kompleks
dynein-dynactin (untuk retrograde) . Pada pasien dengan ALS ditemukan, mutasi
pada gen kinesin diketahui menyebabkan penyakit saraf motorik neurodegenerative
pada manusia seperti paraplegia spastik turun temurun dan penyakit Tipe 2A Charcot-
Marie-Tooth. Mutasi di kompleks dynactin menyebabkan gangguan motor neuron
yang lebih rendah dengan kelumpuhan pita suara pada manusia.
6. Agregasi neurofilamen
Neurofilamen protein bersama-sama dengan Peripherin (suatu protein filamen
intermediet) ditemukan di sebagian besar neuron motorik aksonal inklusi ALS pasien.
Sebuah isoform beracun peripherin (peripherin 61), telah ditemukan menjadi racun
bagi neuron motorik bahkan ketika diekspresikan pada tingkat yang sederhana dan
terdeteksi dalam korda spinalis pasien ALS tetapi tidak kontrol
7. Agregasi protein
Inklusi Intra-sitoplasma adalah ciri dari ALS sporadis dan familial. Namun, masih
belum jelas, apakah pebentukkan agregat langsung menyebabkan toksisitas selular
dan memiliki peran kunci dalam patogenesis, jika agregat mungkin terlibat oleh
produk dari proses neurodegenerasi, atau jika pembentukan agregat mungkin benar-
benar menjadi proses yang menguntungkan dengan menjadi bagian dari mekanisme
pertahanan untuk mengurangi konsentrasi intracellular dari racun protein
8. Disfungsi inflamasi dan kontribusi sel non-syaraf
 Meskipun ALS bukan gangguan autoimunitas primer atau disregulasi imun, ada
bukti yang cukup bahwa proses inflamasi dan sel non-syaraf mungkin memainkan
peranan dalam patogenesis ALS. Aktivasi sel mikroglial dan dendritik adalah
patologi terkemuka di ALS manusia dan tikus transgenik SOD1. Non-sel saraf
diaktifkan menghasilkan sitokin inflamasi seperti interleukin, COX-2, TNFa dan
MCP-1, dan bukti upregulation ditemukan dalam CSF atau spesimen sumsum tulang
belakang pasien ALS atau dalam model in vitro .
9. Defisit dalam faktor-faktor neurotropik dan disfungsi jalur sinyal
Penurunan tingkat faktor neurotropik (misalnya CTNF, BDNF, GDNF dan IGF-1)
telah diamati dalam pasien ALS pasca-mortem dan di dalam model in vitro. Pada
manusia, tiga mutasi pada gen VEGF yang ditemukan terkait dengan peningkatan
risiko mengembangkan ALS sporadis, meskipun metaanalisis ini oleh penulis yang
sama gagal untuk menunjukkan hubungan antara haplotype VEGF dan meningkatkan
risiko ALS pada manusia. Proses akhir dari kematian sel neuron dalam ALS diduga
mirip jalur kematian Sel terprogram (apoptosis). Penanda biokimia apoptosis
terdeteksi dalam tahap terminal pasien ALS.

6. Gejala

Gejala-gejala ALS bervariasi dari satu orang ke orang lain tapi sebagian memiliki
Gambar 3. Patofisiologi ALS
keluhan:
Tabel 2. Gejala-gejala ALS 11
 Disfungsi UMN Disfungsi LMN Gejala emosional

- Kontraktur - Kelemahan otot - Tertawa dan

- Disartria - Fasikulasi. menangis
- Disfagia - Atrofi. involunter
- Depresi
- Dispneu - Kram otot
- siallorhea - Hiporefleks
- Spastisitas. - flasid
- Reflek tendon yang - Foot drop
cepat atau menyebar - Kesulitan bernafas.
abnormal.
- Adanya reflek
patologis.
- Hilangnya ketangkasan
dengan kekuatan
Tabel 3. Hubungan keluhan terhadap lokas kerusakan motor neuron 11
normal
Pseudobulbar
(penyebab lain
Medulla Lesi UMN termasuk stroke) spastisitas lidah
Disartria
refleks meningkat
emosi yang labil
inkoordinasi fungsi menelaan
dan bernapas

Lesi UMN
dan LMN Disartria
Disfagia
jaw jerk refleks meningkat
Lesi LMN Palsy bulbar atrofi dan fasikulasi lidah
Disfagia
Traktur
kortikospinal Lesi UMN kelemahan yang spastic
refleks meningkat
Kekakuan
respon plantar ekstensor
kornu anterior Lesi LMN Kelemahan yang flasid
fasikulasi otot
kelemahan otot diafragma dan
otot interkostalis
 Progresifitas penyakit dengan peningkatan kelemahan dan lebih banyak otot yang
terpengaruh . Ketika kelemahan telah menyebar ke batang tubuh, ucapan, menelan dan
bernafas menjadi terganggu. Akhirnya dukungan ventilator diperlukan. Kematian
biasanya hasil dari komplikasi tidak aktif atau dari kelumpuhan otot-otot yang
mengontrol pernapasan. 5
Gejala ALS bervariasi dari satu orang ke orang lain sesuai dengan kelompok otot
yang dipengaruhi oleh penyakit. Tersandung, menjatuhkan barang, kelelahan abnormal
pada lengan dan / atau kaki, meracau bicara, kesulitan dalam berbicara keras, tak
terkendali tertawa atau menangis, dan kram otot dan berkedut semua gejala ALS. ALS
biasanya dimulai pertama di tangan dan akan menyebabkan masalah dalam berpakaian,
mandi, atau tugas-tugas sederhana lainnya. Ini bisa berkembang menjadi lebih pada satu
sisi tubuh dan umumnya berjalan ke tangan atau kaki. Jika mulai pada kaki, berjalan akan
menjadi sulit. ALS juga dapat mulai di tenggorokan, menyebabkan kesulitan menelan.
Orang yang menderita ALS tidak kehilangan kemampuan mereka untuk melihat,
mendengar, menyentuh, mencium, atau rasa. kandung kemih dan otot-otot mata orang
tersebut tidak terpengaruh, tidak pula dorongan seksual dan fungsi. Penyakit tidak
mempengaruhi pikiran seseorang. 8
Kelemahan dapat dimulai di kaki, tangan, lengan proksimal, atau oropharinx
(dengan berbicara cadel atau kesulitan menelan) disatria. Seringkali tangan dipengaruhi
pertama, biasanya asimetris. Gaya berjalan terganggu karena karakteristik otot-otot yang
lemah dan footdrop, meskipun otot-otot proksimal kadang-kadang dipengaruhi pertama.
Atau, gangguan gaya berjalan spastik mungkin terjadi. Perlahan kelemahan menjadi lebih
parah dan berbagai bagian tubuh mulai terpengaruh. Spasme otot (dikaitkan dengan
hipersensitivitas otot) dan penurunan berat badan (yang dihasilkan dari kombinasi otot
yang mengecil dan disfagia) adalah gejala karakteristik. Respirasi biasanya terpengaruh
terlambat tapi, kadang-kadang mungkin merupakan manifestasi awal atau bahkan yang
pertama. Pernapasan terganggu oleh paresis otot interkostalis dan diafragma, atau
disfagia dapat menyebabkan aspirasi dan pneumonitis, yang dapat terjadi akhirnya
Sensasi klinis tidak terpengaruh, nyeri dan parestesia yang diperbolehkan dengan
diagnosis ini, kecuali ada penyakit komplikasi, (misalnya neuropati diabetes) dan fungsi
kandung kemih terhindar. Nyeri bukan merupakan gejala awal tetapi mungkin terjadi
kemudian ketika anggota tubuh bergerak. 6
 Tanda LMN harus jelas untuk diagnosis yang valid. Fasikulasi mungkin terlihat
pada lidah meskipun tanpa disartia. Jika terdapat kelemahan dan otot batang tubuh yang
mengecil fasikulasi biasanya sudah mulai terlihat.refleks tendon mungkin meningkat atau
menurun. Kombinasi dari reflex yang berlebihan degan tanda Hoffman pada tangan
dengan lemah dan otot yang fasikulasi sebenarnya merupakan tnda yang patognomonik
dari ALS ( kecuali untuk sidrom motor neuropati). Tanda tegas kelainan umn adalah
babinsky dan klonus. Kelainan berjalan yang spastic dapat terlihat tanpa tanda lmn pada
kaki, kelemahan pada kaki mungkin tidak ditemukan, tetapi inkoordinasi terbukti dengan
kecanggungan dan kejanggalan dalam penampilan ketika bergerak.6
Nucleus motorik nervus cranial terlibat dalam disartria, fasikulasi lidah dan
pergerakan yang terganggu dari uvula. Kelemahan wajah khususnya pada otot mentalis
tetapi ini biasanya tidak menonjol. Disartria dan disfagia disebabkan oleh lesi umn
(pseudobulbay palsy) dibuat jelas oleh pergerakkan dari uvula yang lebih kuat pada
persarafan dari pada kemauan, sehingga uvula tidak dapat bergerak dengan baik. Tetapi
respon yang kuat terlihat pada faringeal atau gag reflek. Manifestasi umum dari
pseudobulbar palsy adalah emosional yang labil dengan tertawa yang wajar atau lebih
sering, menagis dapat dianggap keliru sebagai reaksi depresi karena diagnosis, lebih baik
dianggap sebagai pelepasan fenomena reflex yang kompleks yang terlibat dalam ekspresi
emosional. Kematian diakibatkan karena kegagalan pernapasan, pneumonitis aspirasi,
atau emboli pulmo setelah immobilitas yang panjang 6
7. Diagnosis

Tabel 4. El Escorial Federasi Dunia Neurology Kriteria Untuk Diagnosis ALS 11

Diagnosis ALS membutuhkan kehadiran
(1750(1750)
1. Tanda-tanda degenerasi lower motor neuron (LMN) dengan pemeriksaan klinis,
elektrofisiologi atau neuropathologic.
2. Tanda-tanda degenerasi upper motor neuron (UMN) dengan pemeriksaan klinis, dan
3. Tanda-tanda penyebaran yang progresif dalam wilayah atau ke daerah lain, bersama-
sama dengan tidak adanya
4. Bukti elektrofisiologi proses penyakit lain yang mungkin menjelaskan tanda-tanda LMN
dan / atau degenerasi UMN, dan
5. Neuroimaging bukti proses penyakit lain yang mungkin menjelaskan tanda-tanda klinis
dan tanda elektrofisiologi
 Kategori diagnostik klinis pasti pada kriteria klinis saja
A. Pasti ALS
Tanda UMN dan LMN sedikitnya pada tiga bagian tubuh
B. Kemungkinan besar ALS
Tanda UMN dan LMN setidaknya pada 2 bagian tubuh, dengan beberapa tanda UMN
pada bagian rostral terhadap tanda LMN
C. Kemungkinan besar ALS Didukung Laboratorium
Tanda klini disfungsi UMN da LMN hanya pada satu bagian tubuh. Selain itu ada pada
elektromiografi terdapat tanda degenerasi yang aktif dan kronis pada minimal 2
ekstremitas
D. Kemungkinan ALS
Tanda klinis dari disfungsi UMN dan LMN ditemukan secara bersamaan pada satu
bagian, atau tanda UMN ditemukan pada 2 atau lebih bagian tubuh.

Tanda UMN : Klonus, tanda babinsky, tidak ada refleks kulit perut, hypertonia,
kehilangan ketngkasan
Tanda LMN : atrofi, kelemahan. Jika hanya fasciculation: pencarian dengan EMG
untuk denervasi aktif
Bagian saraf: bulbar, leher rahim, dada dan lumbosakral

Dapat juga menggunakan kriteria lain dari World Federation of Neurology (WFN)
,dimana harus terdapat: 13
- Bukti adanya lesi UMN
- Bukti adanya lesi LMN
- Bukti adanya progresifitas
Dalam menggunakan kriteria WFN, ada 4 regio yang harus diketahui:
o Bulbar : Otot wajah, mulut, tenggorokan.
o Cervical : Otot belakang kepala, leher, bahu, pundak, ekstrimitas atas.
o Thoracic : Otot dada dan abdomen, dan bagian tengah dari otot spinal.
o Lumbosacral : Otot belakang bagian pundak bawah, paha, dan ekstrimitas bawah

Amyotrophic lateral sclerosis sulit untuk mendiagnosa sejak awal karena hal itu
mungkin tampak mirip dengan beberapa penyakit neurologis lainnya. Tes untuk
mengesampingkan kondisi lain mungkin termasuk. Para dokter ahli setelah neurologis
hati-hati pemeriksaan, dengan adanya tanda-tanda UMN dan LMN di segmen anatomi
sama dengan asimetris lokalisasi mampu mencurigai diagnosis ALS. Pemeriksaan yang
dapat dilakukan antara lain : 12

1. Elektrofisiologi
Terutma untuk mndeteksi adanya lesi LMN pada daerah yang terlibat. Dan untuk
menyingkirkan proses penyakit lainnya. Sangat penting untk diingat bahwa
pemeriksaan fisik neurofisiologi yang digunakan untuk mendiagnosis ALS dan
kelainan neurofisiologi yang sugestif saja tidak cukup untuk mendiagnosis tanpa
dukungan klinis. 12
a. Konduksi saraf motorik dan sensorik
Konduksi saraf diperlukan untuk mendiagnosis terutama untuk mendefinisikan
dan mengecualikan gangguan lain dari saraf perifer, neuromuscular junction, dan
otot yang dapat meniru atau mengacaukan diagnosis ALS. 12
b. Elektromiografi konvensional 12
Konsentris jarum elektromiografi (EMG) memberikan bukti disfungsi LMN yang
diperlukan untuk mendukung diagnosis ALS, dan harus ditemukan dalam
setidaknya dua dari empat daerah SSP: otak (bulbar / neuron motor tengkorak),
leher rahim, toraks, atau lumbosakral sumsum tulang belakang (anterior tanduk
motor neuron). Untuk daerah batang otak itu sudah cukup untuk menunjukkan
perubahan dalam satu EMG otot (misalnya lidah, otot-otot wajah, otot rahang).
Untuk wilayah sumsum tulang belakang, dada itu sudah cukup untuk
menunjukkan perubahan EMG baik dalam otot paraspinal pada atau di bawah
tingkat T6 atau di otot perut. Untuk daerah leher rahim dan sumsum tulang
belakang lumbosakral setidaknya dua otot dipersarafi oleh akar yang berbeda dan
saraf perifer harus menunjukkan perubahan EMG. 12
Kriteria El-Escorial yang telah direvisi mengharuskan bahwa kedua bukti
denervasi aktif atau sedang berlangsung dan denervasi parsial kronis diperlukan
untuk diagnosis ALS, meskipun proporsi relatif bervariasi dari otot ke otot.
Tanda-tanda denervasi aktif terdiri dari:
1.potensi fibrilasi
2. gelombang positif tajam
Tanda-tanda denervasi kronis terdiri dari:
1. Motor unti potensi besar durasi meningkat dengan peningkatan
proporsi potensi polyphasic, amplitudo seringkali meningkat.
 2. mengurangi gangguan pola dengan tingkat menembakkan lebih tinggi
dari 10 Hz (kecuali ada komponen UMN signifikan, dalam hal laju
pembakaran mungkin lebih rendah dari 10 Hz).
3. potensi unit motor stabil.
Potensi fasciculation sangat penting untuk menemukan karakteristik
ALS, meskipun mereka dapat dilihat pada otot yang normal (fasikulasi
jinak) dan tidak muncul di semua otot pasien ALS. Dalam fasikulasi
jinak morfologi dari potensi fasciculation normal, sedangkan pada
potensi fasciculation terkait dengan perubahan neurogenik ada
morfologi abnormal dan kompleks tajam positif
c. Transcranial magnetic stimulation dan pusat konduksi motorik
Stimulasi magnetik transkranial (TMS) memungkinkan evaluasi non-invasif jalur
motor kortikospinalis, dan memungkinkan deteksi lesi UMN pada pasien yang
tidak memiliki tanda-tanda UMN. Motor amplitudo, ambang batas kortikal, waktu
konduksi motorik pusat dan periode diam dapat dengan mudah dievaluasi dengan
menggunakan metode ini. Tengah konduksi motorik waktu (CMCT) sering sedikit
lama untuk otot-otot setidaknya satu ekstremitas pada pasien ALS. 12
d. Elektromiografi kuantitatif 12
Motor unit number estimation (Mune) adalah teknik elektrofisiologi khusus yang
dapat memberikan perkiraan kuantitatif dari jumlah akson yang mempersarafi otot
atau kelompok otot. Mune terdiri dari sejumlah metode yang berbeda
(incremental, titik rangsangan ganda, lonjakan-dipicu rata-rata, F-gelombang, dan
metode statistik), dengan masing-masing memiliki keunggulan spesifik dan
keterbatasan. Meskipun kurangnya metode tunggal yang sempurna untuk
melakukan Mune, mungkin memiliki nilai dalam penilaian hilangnya secara
progresif akson motorik dalam ALS, dan mungkin memiliki penggunaan sebagai
ukuran titik akhir dalam uji klinis
2. Neuroimaging
Dilakukan MRI kepala/tulang belakang untuk menyingkirkan lesi structural
dandiagnosis lain pada pasien yang dicurigai ALS (tumor,spondylitis, siringomielia,
strokebilateral, dan MS) 12
3. Biopsi otot dan neuropatologi
 terutama dilakukan pada pasien dengan presentasi klinis yang tidak khas,
terutamadengan lesi UMN yang tidak jelas. Biosi digunakan untuk menyingkirkan
adanyamiopati, seperti inclusion body myositis. 12
4. Pemeriksaan lab lainnya
Ada beberapa pemeriksaan lain yang dapat dianggap wajib dalam pemeriksaan dari
pasien ALS. Tes laboratorium klinis yang mungkin abnormal dalam kasus dinyatakan
khas ALS meliputi: 6
Enzim otot (kreatin kinase serum [yang tidak biasa di atas sepuluh kali batas atas
normal], ALT, AST, LDH)
serum kreatinin (terkait dengan hilangnya massa otot rangka)
Hypochloremia, bikarbonat meningkat (terkait dengan gangguan pernapasan
lanjutan)
8. Komplikasi
1. Sistem pernapasan
Diafragma dan otot respirasi lainnya selalu terpengaruh, dan kebanyakan pasien
meninggal karena koplikasi pernapasan. Hal ini terjadi terutama dari
ketidakmampuan pasien untuk bernapas karena kelemahan otot pernafasan. Pada
pasien dengan kelemahan bulbar, aspirasi sekresi atau makanan dapat terjadi dan
pneumonia, karena itu, manajemen pernafasan diperlukan dalam perawatan
komprehensif pasien dengan ALS. Rutin mengukur kapasitas vital dalam posisi
duduk dan telentang. Paling sering, pengukuran berbaring menurun sebelum
pengukuran duduk. Gravitasi membantu dalam menurunkan diafragma sebagai sudut
pasien kecenderungan meningkat. 14
Kelemahan pernafasan berlangsung, pasien telah meningkatkan kesulitan dengan
gerakan diafragma ketika telentang karena penghapusan efek ini dari gravitasi. Hal ini
menyebabkan hipoventilasi alveolar dan desaturasi oksihemoglobin utama. Kesulitan
tidur dapat menjadi gejala pertama hipoventilasi. Pasien harus dipertanyakan tentang
kebiasaan tidur secara rutin, dan jika gangguan tidur mengembangkan, mengukur
kapasitas penting duduk dan terlentang. Selain itu, melakukan monitoring saturasi
oksigen semalam untuk menilai hipoksemia malam dan kebutuhan untuk ventilasi
tekanan positif intermiten malam noninvasif (IPPV). 14
9. Diagnosis banding
1. Penyakit Motor Neuron Lainnya 14
a. Primary lateral sclerosis (UMN saja)
b. Progressive muscular atrophy (LMN saja)
c. Progressive bulbar palsy
2. Abnormalitas anatomi/ sindrom kompresi:

- Tumor medulla spinalis

Tumor medula spinalis dapat manifestas kelemahan ekstremitas, mati rasa,

dan tanda-tanda lesi UMN

- Syringomyelia

Sirinomyelia adalah gangguan perkembangan yang dikarakteristikkan dengan

adanya kavitas abnormal karena dilatasi dari kanal central pada korda spinalis.
Kavitas ini berasal dari regio midservikal tetapi dapat memanjang ke atas ke
medulla (memproduksi siringobulbia) atau turun ke regio torakal dan lumbal.
Kavitas membesar perlahan selama beberapa tahun. Sindrom klinik yang
dikarakteristikkan bercampur antara gangguan sensorik dan motorik.
Kerusakan bagian ventral dari central gray mengarah pada tanda LMN
,kelemahan, atrofi, fasikulasi dari otot tangan intrinsic, hilangnya reflkes
lengan selalu terjadi. Tanda UMN pada ekstremitas bawah terjadi dengan
memanjangnya kavitas ke traktus kortikospinal . Siringobulbia dapat
menyebabkan paralisis pita suara, diastria, nistagmus, kelemahan lidah dan
sindrom horner.

- Cervical spondylosis

Bisa dijumpai kombinasi lesi UMN dan LMN pada otot- otot ekstremitas
superior. Biasanya disertai gangguan sensoris. Meskipun myelopathy serviks
spondilosis yang berat kadang-kadang dapat menyebabkan kebingungan
dengan MND, terutama jika ada spastisitas dan hyperrefexia di tungkai bawah
dalam hubungannya dengan atrofi otot dan fasikulasi pada tungkai atas, tidak
mungkin menyebabkan fasikulasi luas, dan kelemahan .15 Kelemahan anggota
gerak yang progresif, asimetris, gabungan tanda-tanda UMN dan LMN pada
lengan , paraparesis spastik, kadang-kadang fasikulasi di lengan.12

3. Infeksi :
 - Lyme disease

Manifestasi neurologis penyakit Lyme meliputi meningitis dan

polyradiculoneuropathy. Tahap kedua dan ketiga penyakit Lyme yang terkait
dengan perubahan neurologis yang dapat menyebabkan neuropati, motor
aksonal rendah. Penyakit Lyme disebabkan oleh bakteri spirochete (Borrelia
burgdorfere). Abnormalitas pada akar saraf terjadi pada stadium awal maupun
akhir dari penyakit. Gejalanya berupa kelemahan, gangguan sensorik dan
hiporefleks pada bagain yang dipengaruhi akar saraf tersebut.

- Myelopati HIV

Mielopati yang berhubungan dengan infeksi HIV biasanya terlihat pada

stadium kemudian dari penyakit. Hal ini dikaakteristikkan dengan ganggua
berjalan (gait) denga gangguan sensorik, ganggua sfingter dan reflex yang
cepat. Pada mielopati HIV juga terdapat tanda UMN dan LMN. Neuropati
perifer (kerusakan akson) merupakan tanda klinik dari HIV. 8

16
4. NM Junction

- Myasthenia gravis

Merupakan suatu penyakit autoimun yang didapat dan mengganggu transmisi

neuromuscular pada neuromuscular junction akibat kekurangan / kerusakan
reseptor Ach. Keluhan yang khas kelemahan otot setelah/sesaat digunakan dan
membaik setelah istirahat. Gejala inisisasi (fokal, otot bulbar, otot ekstremitas,
otot mata diplopia, ptosis. Miastenia gravis juga dapat menyebabkan
kelemahan pada otot pernapasan. Tidak terdapat fasikulasi dan tanda
kelemahan UMN.

5. Endokrin : 16

- Hipertiroid
 Manfetasi neurologi dari hipertiroidisme bervaariasi termasuk perubaha
status mental, kejang, abnormalitas gerak seperti tremor dan korea, gangguan
mata, lemah, atrofi, fasikulasi.disamping itu, pasien dengan hipertiroidisme
pada umumnya memiliki reflex tendon dalam yang cepat , da beberapa pasien
memilik kerusakan dari traktus kortikospinal dan tanda babinski. Pasien
dengan hipertiroidisme dapat berkembang berkombinasi dengan klemahan
dan tanda UMN yang menyerupai ALS. Tentu saja kebanyakan pasien dengan
hipertiroidisme memiliki bukti toksik goiter, ansietas, dan insomnia yang bias
dibedakan dengan ALS. Hal ini penting untuk dinyatakan, bagaimanapun juga
pada pasien tua dengan hipertiroidismedapat bermanifestasi dengan apatis dan
depresi yang disebut apatis hipertiroidisme.

- Hiperparatiroidisme

Manifestasi neurologi pasien dengan hiperparatiroid pada umumnya

terkait dengan hiperkalsemia, hipofosfatemia, dan peningkatan kadar hormone
paratiroid da terdiri dari perubahan status mental seperti lethargi, bingung, dan
akhirnya koma.ketika hiperkalemia tidak berat atau akut namun kelemahan
dan kelelahan mungkin muncul sebagai gejala pada hiperparatiroid primer.
Jarang gejala pasien berkembang dari miopati. Jarang hiperparatiroid dan ALS
terjadi bersamaan pada pasien, kemungkinan itu meningkat jika peningkatan
kadar hormon paratiroid berkontribusi pada perkembangan motor neuron
sindrom. Hiperkalsemia dan peningkatan level paratiroid hormone namun
Tabel diagnosis
dapat membantubanding ALS 18 antara penyakit endokrin ini dengan ALS.
membedakan

10. Penatalaksanaan
A. Medikamentosa
I. Terapi kausatif 17
a. Antagonis Glutamat :
Riluzole, Lamotrigine, dextrometrophan, gabapentin, rantai asam amino
b. Antioksidan
Vitamin E, Asetilsistein, Selegiline, Creatine, Selenium, KoEnzim Q10
c. Neutrotropik factor
Derivat factor neutrotropik, insulin like growth factor
d. Imunomodulator
Gangliosides, interfero, plasmaaresis, intravena immunoglobulin
e. Anti viral
 Amantadine, tilorone
II. Terapi simptomatik 12

Simtomatik Obat

Keram Karbamazepin, phenitoin

Spastisitas Baclofen, tizanidine, dantrolen

Peningkatan sekresi saliva Atropine, Hyoscine hydrobromide ,

Hyoscine butylbromide, Hyoscine
scopoderm, Glycopyrronium, Amitriptyline

Sekresi persisten dari saliva Carbocisteine , Propranolol, Metoprolol

dan bronchial

Laryngospasm Lorazepam

Pain Analgesic Non-steroidal, Opioids

Emosi yang labil Tricyclic antidepressant, Selective serotonin-

reuptake inhibitor, Levodopa,
Dextrometorphan and quinidine

Depression Amitriptyline, Citalopram

Insomnia Amitriptyline, Zolpidem

Anxietas Lorazepam

B. Non medikamentosa 8
1. Physical terapi
Salah satu efek samping dari penyakit ini adalah spasme atau kontraksi otot yang
tidak terkontrol. Terapi fisik tidak dapat mengembalikan fungsi otot normal, tetapi
dapat membantu dalam mencegah kontraksi yang menyakitkan otot dan kekuatan
otot dalam mempertahankan normal dan fungsi. Terapi fisik harus melibatkan
anggota keluarga, sehingga mereka dapat membantu menjaga terpai ini untuk
pasien ALS.
2. Terapi bicara
Terapi wicara juga dapat membantu dalam mempertahankan kemampuan
seseorang untuk berbicara. Terapi menelan juga penting, untuk membantu
masalah menelan ketika makan dan minum. Perawatan ini membantu mencegah
 tersedak. Disarankan kepada pasien pasien mengatur posisi kepala dan posisi
lidah. Pasien dengan ALS juga harus mengubah konsistensi makanan untuk
membantu menelan.

3. Terapi okupasi
Agar pasien dapat melakukan aktifitas / kerja sehari-hari lebih mudah tanpa
bantuan orang lain.
4. Terapi pernapasan
Ketika kemampuan untuk bernapas menurun, seorang terapis pernafasan yang
dibutuhkan untuk mengukur pernapasan kapasitas. Tes ini harus dilakukan secara
teratur. Untuk membuat bernapas lebih mudah, pasien tidak boleh berbaring
setelah makan. Pasien tidak boleh makan makanan terlalu banyak, karena mereka
dapat meningkatkan tekanan perut dan mencegah perkembangan diafragma.
Ketika tidur, kepala harus ditinggikan 15 sampai 30 derajat supaya organ-organ
perut menjauh dari diafragma. Ketika kapasitas pernapasan turun di bawah 70%,
bantuan pernapasan noninvasif harus disediakan. Hal ini melibatkan masker yang
terhubung ke ventilator mekanis. Ketika kapasitas bernapas jatuh
di bawah 50%, permanen hook-up untuk ventilator harus dipertimbangkan.
11. Prognosis
ALS adalah penyakit yang fatal. Hidup rata-rata adalah 3 tahun dari onset klinis
kelemahan. Namun, kelangsungan hidup yang lebih panjang tidak langka. Sekitar 15%
dari pasien dengan ALS hidup 5 tahun setelah diagnosis, dan sekitar 5% bertahan selama
lebih dari 10 tahun. Kelangsungan hidup jangka panjang dikaitkan dengan usia yang
lebih muda saat onset, laki-laki, dan anggota tubuh daripada bulbar onset gejala. Laporan
Langka remisi spontan ada. 1
Penyakit motorneuron yang terbatas seperti PMA,PBP, PLS yang tidak
berkembang menjadi ALS klasik memiliki progresifitas yang lebih lambat dan
kelangsungan hidu yang lebih panjang. 1