FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Kepada Yth,
Bagian/Unit Kerohanian,
Rumah Sakit Bunda Noni Palembang
di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini perawat jaga/kepala ruangan di :

Ruangan.......................................................................mengajukan permohonan Kepada unit

Kerohanian untuk memberikan bimbingan mental/kerohanian pada pasien :

Nama :
Alamat :
No. Rekam Medik :
Agama :
Permintaan Tanggan/Jam :
Konfirmasi Petugas Kerohanian :
Tanggal/Jam Datang :
No. Telepon/ No. HP :

Adapun permohonan dibuat sesuai permintaan pasien dan keluarga/ atas pertimbangan khusus.
Demikianlah surat permohonan ini dibuat atas perhatian dna kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Palembang,.......................................
Perawat jaga/ka Ruangan Pasien/Keluarga Pasien

(.....................................) (............................................)