STATUS COASS ILMU KESEHATAN ANAK (IKA)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

Nama : Umur : Kelamin :

Alamat : Telepon : Bangsa/Suku :
Tanggal lahir : Agama :
Dikirim :
Tanggal Masuk :

Ayah Ibu

Nama : ……………………………………………………… ………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………… ………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………… ………………………………………………………
Kesehatan : ……………………………………………………… ………………………………………………………

Status Umum
Autoanamnesis/ Alloanamnesis oleh : Lama penyakit :
Keluhan utama :
AT :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit lain :

Cacar : Tetanus : Varicella : Difteri : TBC :
Polio : Pertusis : Typhoid : Kolera : Hepatitis :
Lain-lain :
Status Neonatal Dan Tumbuh Kembang :
Tempat lahir : RS/RB/Rumah Ditolong Oleh : dr/Bidan/Dukun Lahir : Spontan/SC/Vacum A/S :

Ketuban : Jernih/Keruh/Tidak ada BCB/BKB/BLB SMK/KMK

BBL : PBL :
Vit K :
Anak (Ke……… dari…….anak) Ibu Riwayat Keguguran :
Berbalik : Duduk : Gigi pertama :
Berdiri : Jalan sendiri : Bicara

BB : Kg
PB : cm
Status Gizi :

Status Imunisasi :
Vaksin Jumlah Belum Tidak Vaksin Jumlah Belum Tidak Vaksin Jumlah Belum Tidak
Pernah Tahu Pernah Tahu Pernah Tahu
BCG Hib Hep.A
Hep. B PVC Varisela
Polio Influenza HPV
DPT MMR Lain-lain
Campak Tifoid Lengkap

Makanan :
ASI : Sampai Umur :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Gizi :
Kesadaran : GCS :
Tekanan darah : Nadi : Pernapasan: Suhu :

Kepala :
Rambut :
Ubun -ubun :
L. Kepala :
Wajah : Pucat : Ikterus: Edema :
Mata : Tenggorokan : Tonsil:
Refleks pupil : Faring:
Refleks cahaya :
Hidung : Leher :
Bibir : Telinga :
Gigi :
Caries :

DADA
Lingkar Dada :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : Bunyi Pernapasan :
Bunyi Tambahan :
. Jantung
Irama :
Ictus Cordis : :
Thrill :
Shouffle :
 STATUS COASS ILMU KESEHATAN ANAK (IKA)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
Perut
Lingkar Perut :
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi : Konsistensi Permukaan Tepi
Lien :
Hepar :
Massa :
Nyeri tekan :
Perkusi
Costophrenicus
Ginjal:
Nyeri tekan :
Nyeri ketok :
Ballotemen :

Columna Vetebra :
Inspeksi :
Palpasi :

Ekstremitas :
L. Lengan atas :
Tonus otot :
Kekuatan otot :

Genitalia :

Pemeriksaan
neurologi
.
Refleks Fisiologis : Refleks Patologis :
KPR :
APR :
. Nervus Kranialis :

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk
Kerning Sign
Brudsinki I : II : III : IV :

Resume Pasien :
Diagnosis Kerja :

Diagnosis Banding :

Terapi : Anjuran Pemeriksaan:

Dokter Dokter Muda

dr……………………………………………….…………. ……………………………………………………………….