52

Lampiran 1. Jadual Penelitian

Januari- Juli-
Mei Juni Oktober
April September
Kegiatan 2014 2014 2014
2014 2014
1. Pembuatan Proposal 

2. Ujian Proposal 

3. Ujian Etik Penelitian 

4. Pengumpulan data subjek 
5. Menyerahkan informed
consent kepada subjek untuk
meminta ijin menggunakan 
data subjek.
6. Melakukan wawancara dan

pengisian kuesioner

7. Pengolahan Data

8. Pembuatan Laporan
Penelitian
 53

Lampiran 2. Information for Consent

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
KAMPUS UNPAR Jl. YOS SUDARSO TELP. (0536) 3229467
PALANGKA RAYA (73111) FAX. (0536) 3229467
KALIMANTAN TENGAH

INFORMATION FOR CONSENT

(LEMBAR INFORMASI UNTUK PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK)

Kepada
Yth. Ibu Calon Responden Penelitian
Di – Palangka Raya

Selamat pagi/siang/sore Ibu,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nurul Atdania Lestari A.S
NIM : FAA 111 0044
Alamat : Jl. Batu Suli VII No. A-07 Palangka Raya

Adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Palangka Raya,

yang bermaksud melakukan penelitian terkait dengan angka kejadian ISPA pada balita di
Puskesmas Pahandut. Adapun judul dari penelitian saya adalah “Hubungan Status Gizi
(Berat Badan Menurut Umur) Terhadap Kejadian Infeksi Saluran Pernafasan Akut
(ISPA) Pada Balita di Puskesmas Pahandut, Kota Palangka Raya Bulan Juli-
September Tahun 2014”.
Bersama ini saya memohon kesediaan Ibu untuk menjadi subjek/responden dalam
penelitian saya dengan menjawab pertanyaan yang terdapat dalam kuesioner yang akan
diberikan. Pertanyaan dalam kuesioner ini tidak bermaksud menguji, menilai, atau
menginterogasi Ibu. Pengisian kuesioner semata-mata hanya untuk keperluan penelitian
dalam pengumpulan data yang diperlukan tanpa ada risiko yang akan merugikan atau
berakibat buruk kepada Ibu sebagai responden nantinya. Informasi dan data yang Ibu
berikan akan dijamin kerahasiaannya dan semua data yang telah dikumpulkan akan
diproses dengan sistem kode (coding) tanpa mencantumkan nama responden saat
penyajian hasil. Ibu berhak untuk menolak atau pun mengundurkan diri sebagai
subjek/responden dari penelitian ini.
Demikian maksud dari surat persetujuan menjadi subjek/responden ini. Partisipasi
Ibu sangat diharapkan karena hasil dari penelitian ini diharapkan akan memberikan
manfaat dalam kemajuan dan sebagai nilai tolak ukur berbagai pihak, termasuk
pemerintah, instansi terkait, serta masyarakat dalam menanggapi dan menyelesaikan
masalah kejadian ISPA di wilayah kota Palangka Raya dan sekitarnya.
Apabila Ibu bersedia, Ibu dapat menuliskan nama dan tanda tangan pada lembar
“Persetujuan menjadi Responden” yang disediakan (terlampir).
Atas kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,
Nurul Atdania Lestari A.S
 54

Lampiran 3. Informed Consent

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
KAMPUS UNPAR JL. YOS SUDARSO TELP. (0536) 3229467
PALANGKA RAYA (73111) FAX. (0536) 3229467
KALIMANTAN TENGAH

INFORMED CONSENT
(LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK)

Judul Penelitian : Hubungan Status Gizi (Berat Badan Menurut Umur)

Terhadap Kejadian Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)
Pada Balita di Puskesmas Pahandut, Kota Palangka Raya
Bulan Juli-September Tahun 2014
Peneliti : Nurul Atdania Lestari A.S
No. Telepon : 0823 5224 0887

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian

dari peneliti, Saya mengerti dan memahami dengan keterlibatan Saya dalam
penelitian ini akan memberikan kontribusi dalam penanganan masalah Kejadian
ISPA. Saya juga mengerti bahwa informasi dan data yang Saya berikan akan
dirahasiakan dan dijamin legalitasnya serta tidak akan ada risiko atau dampak
buruk yang terjadi akibat dari penelitian ini kepada Saya sebagai
subjek/responden.
Saya mengetahui dengan jelas hak Saya sebagai subjek/responden yang
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa adanya sanksi
yang diberikan.
Semoga kontribusi Saya sebagai subjek/responden dalam penelitian ini akan
memberikan manfaat untuk kemajuan bersama, terutama dalam memajukan dan
pemecahan masalah di bidang kesehatan khususnya kesehatan ibu dan anak.
Saya menerima surat persetujuan sebagai subjek/responden penelitian dan
secara sukarela berperan serta dalam penelitian ini dengan menandatangani surat
persetujuan menjadi “RESPONDEN PENELITIAN”.

Palangka Raya, …………………………. 2014

Responden,

(…………………………………………)
 55

Lampiran 4. Kuesioner

KUESIONER
HUBUNGAN STATUS GIZI (BERAT BADAN MENURUT UMUR)
TERHADAP KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT
(ISPA) PADA BALITA
(Puskesmas Pahandut, Kota Palangka Raya Bulan Juli-September
Tahun 2014)

I. Identitas responden
No : ..................
Alamat : ..................
II. Identitas Balita
1. Umur :..........
2. Jenis Kelamin : L/P (dilingkari)
III. Kejadian ISPA pada Balita
1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah balita ibu pernah didiagnosis
menderita ISPA oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) ?
a. Ya
b. Tidak
2. Dalam 3 bulan terakhir, apakah balita ibu pernah menderita panas
disertai batuk berdahak/kering atau pilek ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah kejadian sakit batuk berdahak/kering atau pilek tersebut
lebih dari 14 hari ?
a. Ya
b. Tidak
IV. Status Gizi Balita
Berat Badan terhadap Umur (BB/U) =............./.............=.............
Kategori : 1. Lebih
2. Baik
3. Kurang
4. Buruk
 56

Lampiran 5. Surat Keterangan Kelaikan Etik

 57

Lampiran 6. Surat Izin Melakukan Penelitian

 58

Lampiran 7. Surat Izin Penelitian dari Bapedda

 59

Lampiran 8. Surat Izin Penelitian dari Dinas Kesehatan

 60

Lampiran 9. Surat Keterangan Berakhir Penelitian

 61

Lampiran 10. Tabel Antropometri

62
63
 64

Lampiran 11. KMS (Kartu Menuju Sehat)

a. KMS Perempuan
65
66
 67

b. KMS Laki-laki
68
69
 70

Lampiran 12. Hasil data lembar kuesioner

Status Gizi
Jenis BB (Kg) Kejadian Ambang Batas
HASIL 1= Buruk
No. Kelamin Umur (Penimbangan ISPA Z-score = (NIS-NMBR)/NSBR
Alamat Z-score 2= Kurang
Responden P=1 (bulan) terakhir di 1= Ya
(SD) 3= Baik
L=2 KMS) 2= Tidak NIS NMBR NSBR
4= Lebih
001 Jl. Riau 1 29 10 1 10 12.5 11.1 -1,785 3
002 Jl. Murjani 1 39 15 1 15 14.4 16.5 +0,285 3
003 Jl. Murjani 2 50 13 1 13 16.7 14.7 -1,85 3
004 Jl. Murjani 1 59 20 2 20 18.0 21.0 +0,666 3
005 Jl. Bangka 1 53 15.0 1 15.0 17.0 14.8 -0,909 3
006 Jl. Kalimantan 2 17 9 2 9 10.7 9.6 -1,545 3
007 Jl. Kalimanntan 1 51 18 2 18 16.6 19.2 +0,538 3
008 Jl. Sumbawa 2 20 14 1 14 11.3 12.7 +1,928 3
009 Jl. Kalimantan 1 19 11.5 2 11.5 10.4 11.8 +0,785 3
010 Jl. R. Banua 1 24 8 1 8 11,5 10,2 -2,692 2
011 Jl. Murjani 2 36 12.5 2 12.5 14.3 12.7 -1,125 3
012 Jl. Sumbawa 2 13 7.8 2 7.8 9.9 8.8 -1,909 3
013 Jl. Kalimantan 1 13 5.9 1 5.9 9.2 8.1 -3 2
014 Jl. Iskandar 2 16 8 1 8 10.5 9.4 -2,272 2
015 Jl. Kalimantan 1 44 13.5 1 13.5 15.3 13.4 -0,947 3
016 Jl. Kalimantan 1 36 12 2 12 13.9 12.2 -1,117 3
017 Jl. A. Yani 1 14 9 1 9 9.4 8.3 -0,818 3
018 Jl. Sulawesi 1 48 11 1 11 16.1 14.0 -2,428 2
019 Jl. Kalimantan 2 36 12.5 2 12.5 14.3 12.7 -1,125 3
020 Jl. Kalimantan 1 18 8.1 2 8.1 10.2 9.1 -1,909 3
021 Jl. A. Yani 1 39 11 1 11 14.4 12.7 -2 2
 71

022 Jl. Kalimantan 2 19 9.3 2 9.3 11.1 10.0 -1,636 3

023 Jl. Kalimantan 2 18 10 1 10 10.9 9.8 -0,818 3
024 Jl. Murjani 2 17 9 1 9 10.7 9.6 -1,545 3
025 Jl. A. Yani 2 35 13.5 2 13.5 14.2 12.6 -0,437 3
026 Jl. Murjani 1 47 10.5 1 10.5 15.9 13.9 -2,7 2
027 Jl. Sumbawa 1 36 11 1 11 13.9 12.1 -1,611 3
028 Jl. Kalimantan 2 14 10,5 1 10,5 10.1 11.3 +0,333 3
029 Jl. Riau 2 29 9 1 9 13.1 11.7 -2,928 2
030 Jl. Murjani 1 53 16 2 16 17.0 14.8 -0,454 3
031 Jl. Kalimantan 1 35 10 1 10 13.7 12.0 -2,176 2
032 Jl. Murjani 1 54 19 1 19 17.2 19.9 +0,666 3
033 Jl. R. Banua 2 25 9.8 1 9.8 12.4 11.0 -1,857 3
034 Jl. Kalimantan 2 36 17.5 1 17.5 14.3 16.2 +1,686 3
035 Jl. Murjani 1 16 9 2 9 9.8 8.7 -0,727 3
036 Jl. Murjani 2 41 11 1 11 15.2 13.4 -2,333 2
037 Jl. R. Banua 1 39 12 2 12 14.4 12.7 -1,411 3
038 Jl. Kalimantan 1 20 11.3 1 11.3 10.6 12.1 +0,466 3
039 Jl. Sumbawa 1 53 15 2 15 17.0 14.8 -0,909 3
040 Jl. Riau 2 42 14 1 14 15.3 13.6 -0,764 3
041 Jl. Kalimantan 1 24 13.1 2 13.1 11.5 13.0 +1,066 3
042 Jl. Kalimantan 1 21 7.3 1 7.3 10.9 9.6 -2,769 2
043 Jl. Riau 1 53 15 1 15 17.0 14.8 -0,909 3
044 Jl. Batam 2 16 10 1 10 10.5 9.4 -0,454 3
045 Jl. Murjani 1 25 11 1 11 11.7 10.3 +0,5 3
046 Jl. R. Banua 2 18 8.4 1 8.4 10.9 9.8 -2,272 2
047 Jl. Murjani 2 48 17 1 17 16.3 18.6 +0,304 3
048 Jl. Mangga 2 54 14 1 14 17.3 15.2 -1,571 3
 72

049 Jl. Sulawesi 2 45 15 1 15 15.8 14.0 -0,444 3

050 Jl. Murjani 2 14 7.8 1 7.8 10.1 9.0 -2,090 2
051 Jl. Kalimantan 1 48 12 1 12 16.1 14.0 -1,952 3
052 Jl. Murjani 1 17 7.5 1 7.5 10.0 8.9 -2,272 2
053 Jl. Banda 2 29 13.5 2 13.5 13.1 14.8 +0,235 3
054 Jl. Kalimantan 1 20 8.7 1 8.7 10.6 9.4 -1,583 3
055 Jl. Murjani 2 13 9.5 1 9.5 9.9 8.8 -0,818 3
056 Jl. Bali 2 24 12.5 2 12.5 11.5 13.0 +0,666 3
057 Jl. Murjani 1 36 15.5 1 15.5 13.9 15.8 +0,842 3
058 Jl. Murjani 2 12 7.2 2 7.2 9.6 8.6 -2,4 2
059 Jl. Kalimantan 2 58 17 1 17 18.0 15.8 -0,454 3
060 Jl. Murjani 1 17 8.4 1 8.4 10.0 8.9 -1,454 3
061 Jl. A. Yani 2 16 8 1 8 10.5 9.4 -2,272 2
062 Jl. R. Banua 1 14 7.8 1 7.8 9.4 8.3 -1,454 3
063 Jl. Sumbawa 1 24 8.2 1 8.2 11.5 10.2 -2.538 2
064 Jl. Kalimantan 2 37 15.5 1 15.5 14.5 16.5 +0,5 3
065 Jl. Murjani 2 30 12 1 12 13.3 11.8 -0,866 3
066 Jl. Murjani 1 45 15 2 15 15.5 13.6 -0,263 3
067 Jl. Murjani 1 53 14 1 14 17.0 14.8 -1,363 3
068 Jl. R. Banua 2 24 9 1 9 12.2 10.8 -2,285 2
069 Jl. R. Banua 2 24 10 2 10 12.2 10.8 -1,571 3
070 Jl. Murjani 1 48 17 1 17 16.1 18.5 +0,310 3
071 Jl. Sumbawa 1 54 10.5 2 10.5 17.2 14.9 -2,043 2
072 Jl. A. Yani 1 15 7.4 1 7.4 9.6 8.5 -2 3
073 Jl. R. Banua 1 16 9.4 1 9.4 9.8 8.7 -0,818 3
 73

Lampiran 13. Hasil data SPSS

Data Hasil SPSS versi 21

1. Hasil Uji Analisis Univariat
Statistics
Jenis Kelamin Umur Balita Status Gizi Kejadian (ISPA) Klasifikasi Umur
Balita (Bulan) Balita Balita
Valid 73 73 73 73 73
N
Missing 0 0 0 0 0

a. Umur Balita per bulan

Umur Balita (Bulan)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
12 1 1,4 1,4 1,4
13 3 4,1 4,1 5,5
14 4 5,5 5,5 11,0
15 1 1,4 1,4 12,3
16 5 6,8 6,8 19,2
17 4 5,5 5,5 24,7
18 3 4,1 4,1 28,8
19 2 2,7 2,7 31,5
20 3 4,1 4,1 35,6
21 1 1,4 1,4 37,0
24 6 8,2 8,2 45,2
25 2 2,7 2,7 47,9
29 3 4,1 4,1 52,1
30 1 1,4 1,4 53,4
35 2 2,7 2,7 56,2
Valid 36 6 8,2 8,2 64,4
37 1 1,4 1,4 65,8
39 3 4,1 4,1 69,9
41 1 1,4 1,4 71,2
42 1 1,4 1,4 72,6
44 1 1,4 1,4 74,0
45 2 2,7 2,7 76,7
47 1 1,4 1,4 78,1
48 4 5,5 5,5 83,6
50 1 1,4 1,4 84,9
51 1 1,4 1,4 86,3
53 5 6,8 6,8 93,2
54 3 4,1 4,1 97,3
58 1 1,4 1,4 98,6
59 1 1,4 1,4 100,0
Total 73 100,0 100,0
 74

b. Klasifikasi Umur per bulan

Klasifikasi Umur
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
12-24 33 45,2 45,2 45,2
25-36 14 19,2 19,2 64,4
Valid 36-48 14 19,2 19,2 83,6
49-60 12 16,4 16,4 100,0
Total 73 100,0 100,0

c. Jenis Kelamin Balita

Jenis Kelamin Balita
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Perempuan 40 54,8 54,8 54,8
Valid Laki-laki 33 45,2 45,2 100,0
Total 73 100,0 100,0

d. Status Gizi Balita

Status Gizi Balita

Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
kurang 18 24,7 24,7 24,7
Valid baik 55 75,3 75,3 100,0
Total 73 100,0 100,0

e. Kejadian ISPA pada Balita

Kejadian (ISPA) Balita

Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Ya 51 69,9 69,9 69,9
Valid Tidak 22 30,1 30,1 100,0
Total 73 100,0 100,0

2. Hasil Uji Analisis Bivariat

Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Status Gizi Balita * Kejadian (ISPA) Balita 73 100,0% 0 0,0% 73 100,0%
 75

Status Gizi Balita * Kejadian (ISPA) Balita Crosstabulation

Kejadian (ISPA) Balita Total
Ya Tidak
Count 16 2 18
kurang
Expected Count 12,6 5,4 18,0
Status Gizi Balita
Count 35 20 55
baik
Expected Count 38,4 16,6 55,0
Count 51 22 73
Total
Expected Count 51,0 22,0 73,0

Status Gizi Balita * Kejadian (ISPA) Balita Crosstabulation

Kejadian (ISPA) Balita Total
Ya Tidak
Count 16 2 18
% within Status Gizi Balita 88,9% 11,1% 100,0%
Kurang % within Kejadian (ISPA) 31,4% 9,1% 24,7%
Balita
% of Total 21,9% 2,7% 24,7%
Status Gizi Balita
Count 35 20 55
% within Status Gizi Balita 63,6% 36,4% 100,0%
Baik % within Kejadian (ISPA) 68,6% 90,9% 75,3%
Balita
% of Total 47,9% 27,4% 75,3%
Count 51 22 73
% within Status Gizi Balita 69,9% 30,1% 100,0%
Total % within Kejadian (ISPA) 100,0% 100,0% 100,0%
Balita
% of Total 69,9% 30,1% 100,0%

Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square 4,107a 1 ,043
Continuity Correctionb 2,996 1 ,083
Likelihood Ratio 4,694 1 ,030
Fisher's Exact Test ,073 ,037
Linear-by-Linear Association 4,051 1 ,044
N of Valid Cases 73
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,42.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Status Gizi 4,571 ,952 21,958
Balita (kurang / baik)
For cohort Kejadian (ISPA) 1,397 1,079 1,808
Balita = Ya
For cohort Kejadian (ISPA) ,306 ,079 1,182
Balita = Tidak
N of Valid Cases 73
 76

Lampiran 14. Foto Kegiatan Penelitian

Memberikan penjelasan kepada

Responden maksud dari penelitian dan Wawancara dengan Responden dengan
meminta persetujuan menjadi Subjek kuesioner

Wawancara dengan Responden dengan Memberikan kenang-kenangan berupa

kuesioner souvenir kepada Responden