LAPORAN KASUS INTERNSIP

G2P1A0 gravid 34 minggu letak sungsang dengan eklamsia

Oleh :

Dr Suka Permata Sari

Pembimbing:

dr. Harto Prayitno

RSUD KARDINAH TEGAL

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : By. Ny. F
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mujaher, tegal sari, Tegal
Tanggal masuk RS: 04 desember 2017
Jam masuk RS : 18.30
Ruang perawatan : ponek
No RM : 898458

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
(pukul 15.00)datang Pasien kiriman dari Puskemas tegal barat G2P1A0 H 34 minggu dengan
sesak nafas. Sesak dialami 4 jam SMRS secara tiba-tiba. Sesak nya terus menerus,dan
semakin memberat memberat jika dengan tidur terlentang. Sesak berkurang jika posisi
setengah duduk atau duduk. Keluhan disertai dengan Pusing dan nyeri uluhati namun tidak
ada pandangan kabur. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Hipertensi (-), DM (-), asma (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Hipertensi (-), DM (-), asma (-).
Riwayat Haid :
 Menarche usia 13 tahun, HPHT (pasien lupa), taksiran usia kehamilan 34 minggu.
Riwayat Kontrasepsi : (-)
Riwayat Obat : Obat-obatan dari dokter pusekesmas
Riwayat Hamil Muda : Mual (+), muntah (+), tidak mengganggu aktifitas.
Riwayat Hamil Tua : perdarahan (-).
ANC : Ke bidan 1 kali 1 bulan
Riwayat G / P / A : 2/1 /0
Riwayat ANC : 3X di bidan, 1x di SpOG usg terakhir 23/01/17 hasilnya
posisi bayi sungsang

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sesak,lemah
Kesadaran : cm

Vital Sign
Tekanan darah : 180/130 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Frekuensi napas : 42 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Kepala : Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : pernafasan cuping hidung +
Dada : Paru : I = gerakan paru kanan dan kiri simetris, retraksi +
Pal = sulit dinilai
Per = sonor seluruh lapangan paru
Au = ronkhi basah pada basal paru kiri dan kanan
Jantung : I = ictus cordis tidak terlihat
Pal = ictus cordis teraba di SIC V
Per = batas jantung dalam batas normal
Au = reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan
Abdomen : Status obstetrikus
Genitalia : Status obstetrikus
Ekstremitas : Edema tungkai (+/+).

Status Obstetri
Muka : Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Mamae : Hiperpigmentasi areola dan papilla (+/+).
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit.
Palpasi : Nyeri tekan (-), Leopold:
I : TFU 3 jari di atas pusat, teraba massa bulat dan keras (kepala).
II : Tahanan terbesar di kanan.
III : Teraba massa bulat, kenyal (bokong).
IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP.
DJJ : 140x/m
 HIS : (-).
Perkusi : -
Auskultasi : BU (+) normal.
Genitalia :
VT obs :
• Dinding vagina : licin
• Penipisan :0%
• Kosistensi : lunak
• Posisi porsio : di tengah
• Pembukaan servix : Belum ada pembukaan
• Kulit ketuban : -
• Hodge :-
• Lendir darah : +-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan
(04 desember 2017)

Hemoglobin 14,7 g/dl

Lekosit 13.200 /ul

Hematokrit 41,2 %

Trombosit 88.000/ul

Eritrosit 4,8 juta/ul

MCV 66,7 U

MCH 30,5 Pcg

MCHC 25,2 g/dl

CRP -

KIMIA KLINIK

Pemeriksaan
Ureum Laboratorium Hasil Pemeriksaan 17,1 mg/dl
(04 desember 2017)
CreatininLAB
URINALISIS 0,60 mg /dl

URINALISIS LAB 41,2 %

KHUSUS

warna Coklat kemerahan

Berat jenis 1,625

kekeruhan keruh
Bilirubin Negatif
KIMIA URIN
urobilinogen Negatif
PH 8,0
keton Negatif
Protein POSITIF (4+)
nitrit Negatif
reduksi POSITIF (1+)
eritrosit Pos (+++)
URINALISIS LAB
lekosit Pos (+)
Mikroskopis

eritrosit 0-2 /ul

leukosit 15-25
 V. DIAGNOSIS KERJA
G2P1A0 gravid 34 minggu dengan sungsang + eklamsia

VI. TERAPI

1. O2 non rebreathing mask 10 lpm

2. Infus RL (sudah terpasang dari puskesmas)

3. Pasang DC à pantau UO /jam

Konsul dr Hendriawan Sp OG , pukul 19.15, advice :

• 1. inj dexamethason 2x2 ampul i.v.

• 2. inj furosemid 2 ampul ekstra

• 3. konsul dr Sp Paru

• 4. konsul dr Sp Jantung

• 5. observasi KU

• 6. Rencana SC tgl 5/12/17

• 7.MgSO4 tidak perlu masuk

Konsul dr Edi Sp PD, pukul 19.20, advice :

• 1. HCT 2x2 tab

• 2. drip nikardipin 5mg/jam à max 15 mg/jam

• 3. metildopa 2x250 mg

• 4. inj ampisilin sulbactam 1,5 gram/8 jam

Pukul 19.30

1. Urin output 100 cc, warna merah (19.30)

Pukul 20.35 pasien kejang

 • Infus 2 jalur

• Pasang OPA

• Suction

• Inj. Mgso4 4 gr I.M boka-boki

• Inj MgSO4 6 gram drip

• Inj. Midazolam 2 cc/iv

Lapor dr.hendrian sp.OG , advice :

- Siapkan sc CITO pukul SC 22.00

- Rawat ICU

- Stabilisasi tekanan darah