PENUNTUN PENGGUNAAN

STATUS LAPORAAN PSIKIATRI

PEMBIMBING :

dr. Dewi Suryani, SpKJ

dr. Andi Soraya T.U, Mkes, SpKJ

dr. Patmawati, Mkes, SpKJ

dr. Nyoman Sumiati, M.biomedik, SpKJ

dr. Merry chandra , Mkes, SpKJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AL-KHAIRAAT

Palu 2016

1
PENUNTUN PENGGUNAAN STATUS LAPORAN PSIKIATRIK

A. RIWAYAT PSIKIATRIK
 Lakukan pemeriksaan ini dengan terperinci dengan menggunakan kata-
kata pasien.
 Ajaklah pasien berbicara tentang keluhannya, penderitaan dirinya,
kehidupannya, serta tafsirannya (tanggapan) tentang gangguannya
sekarang dan gangguan sebelumnya.
 Susunlah suatu riwayat hidup pasien yang terdiri dari fakta-fakta yang
diperoleh dari pasien sendiri.
A. Keluhan Utama
Keluhan utama , sedapat-dapatnya dengan kata-kata pasien sendiri, apabila
informasi ini tidak dari pasien sendiri, catat siapa pemberi informasi itu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

 Uraian kronologik tentang latar belakang dan perkembangan dari gejala-gejala
 Bagaimana pengaruh penyakit terhadap aktifitas hidup dan hubungan
personalnya
 Perincian dan sifat dari taraf disfungsi (hendaya), lokasi intensitas, fluktuasi
disfungsinya, hubungan antara gejala psikis dengan gejala fisik, sejauh mana
penyakit itu berguna sebagai tujuan (keuntungan) bagi pasien apabila ia
menghadapi stres (keuntungan sekunder), apakah anxietasnya bersifat umum
dan spesifik, ataukah secara spesifik berhubungan dengan situasi, aktifitasnya
atau objek tertentu

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

 Gangguan emosional atau mental, seberapa parah hendaya
(ketidakmampuannya) jenis terapi, nama rumah sakit, lama penyakitnya, hasil
terapi.
 Gangguan psiko-somatik; alergi, atritis, rheumatoid, kolitis ulseratif, asma,
hiperterioidisme, keluhan-keluhan gastrointestinal, pilek dan masuk angin yang
berulang, kondisi kulit.
 Kondisi medis; diurut sesuai sistem tubuh kalau perlu, luas, penggunaan obat
atau alkohol.
 Gangguan neurologik; riwayat cidera kepala, kejang atau tumor.
 Riwayat gangguan sebelumnya apabila ada, perhatikan sifat akut

atau kronik, kekambuhan, sifat kekambuhan (perinci juga seperti

2
 ad B tentang hendaya dan faktor stresor psiko-sosial).

 Perawatan di rumah sakit, sifat dan kondisi pasien di antara

masa-masa perawatan.
Taraf tertinggi fungsi penyesuaian dalam satu tahun terakhir (termasuk umur
saat mendapat gangguan paling sedikit selama beberapa bulan) dalam bidang
hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat hidup pribadi (Past Personal History) :
Anamnesis riwayat pasien mulai masa bayi sejauh yang diingatnya kembali
(termasuk umur saat mendapat gangguan untuk pertama kalinya, lama
berlangsungnya, dampak penyakit fisik terhadap pasien) kekosongan-kekosongan
ingatan masa lampau yang secara spontan dinyatakan pasien; emosi yang
berkaitan dengan periode dalam kehidupan itu; menyakitkan, penuh tekanan dan
konflik
1. Riwayat Prenatal
Keadaan waktu dikandung dan kelahiran, lamanya kehamilan, spontanitas dan
normalitas kelahiran, trauma waktu lahir apakah pasien anak yang diharapkan dan
direncanakan, cacat bawaan.
2. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (sampai usia 3 tahun)
 Kebiasaan makan; minum air susu ibu atau susu dari botol, persoalan-persoalan
makan.
 “Toilet Training”; umur, sikap orang tuanya, perasaannya tentang hal itu.
 Gejala-gejala dari problem perilaku, menghisap ibu jari, mengembek, tik,
membenturkan kepala, menggoyang-goyangkan badan, ketakutan dimalam hari
(night terror), ketakutan, ngompol atau defekasi di tempat tidur (bed soiling)
menggigit kuku, masturbasi.
 Kepribadian diwaktu kecil; pemalu, gelisah, overaktif, menarik diri, kutu buku,
sering keluar, malu kucing, ramah, pola bermain, hubungan antar saudara.
 Mimpi atau fantasi yang timbul dalam usia dini dan sering berulang.

3. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)

Riwayat awal sekolah, perasaan tentang kepergiannya ke sekolah, penyesuian
awal, identifikasi jenis, perkembangan kata hati, hukuman-hukuman

4. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir (dari pubertas sampai remaja)

 Hubungan sosial
Sikap terhadap kawan dan saudara, pemimpin atau pengikut, partisipasinya
didalam kelompok atau aktivitas kelompoknya, tokoh idola, pola-pola agresevitas,
perlakuan anti sosial.

3
  Riwayat sekolah
Sejauh mana pasien mengalami kemajuan, penyesuaian dengan sekolah,
hubungan dengan guru-gurunya kemampuan atau keterampilan khusus,
aktivitas di luar sekolah
 Perkembangan Kognitif dan Motorik
Belajar membaca dan keterampilan intelektual serta motorik lainnya,
disfungsi perkembangan otak minimal, gangguan perkembangan spesifik,
penanggulangan dan efeknya terhadap anak.

 Problem emosi Fisik khusus masa remaja

Mimpi buruk, masturbasi, melarikan diri dari rumah, kenakalan remaja,
merokok, gangguan obat-obatan dan alkohol, persoalan berat badan, perasaan
rendah diri.

 Riwayat Psiko-Seksual
 Darimana pengetahuan seksual: Sikap orang tua terhadap sex.
 Onset pubertas, perasaan terhadap menstruasi, perkembangan ciri sex
sekunder.
 Aktivitas seksual masa remaja; jatuh hati (naksir), pesta-pesta, kencan,
petting, masturbasi, ejakulasi noktural dan sikapnya terhadap hal itu.
 Sikapnya terhadap lawan jenis; malu-malu kucing (timid), pemalu, agresif,
kebutuhan untuk memberi kesan (nampang), sikap suka merayu,
penaklukan seksual, anxietas.

5. Riwayat Masa Dewasa

 Riwayat Pekerjaan :
Pemilihan jenis pekerjaan, latihan, ambisi, konflik, hubungan dengan atasan,
kawan sejawat dengan bawahan; jumlah lamanya bekerja, perubahan status
pekerjaan, pekerjaan sekarang dan perasaan tentang hal itu.
 Aktivitas Sosial :
Apakah pasien mempunyai banyak kawan, menarik diri atau bergaul dengan
baik, dasar minat tertarik atas alasan sosial, intelektual, atau fisik; hubungan
dengan lawan jenis dan kawan jenis; dalam lamanya dan kualitas dari hubungan
sosialnya.
 Kehidupan Seksual Masa Dewasa :
 Hubungan seks sebelum perkawinan.
 Riwayat perkawinan;
 Gejala-gejala seksual; tidak mencapai orgasme, impotensi, ejakulasi
prematur.
 Sikap terhadap kehamilan dan mempunyai anak, pemakaian kontrasepsi,
dan bagaimana perasaannya terhadap hal itu.

4
  Praktek seksual; parafelia, seperti sadism seksual, fethisme, voysurisme,
sikap terhadap seks oral (felasio, kunilingus) dan teknik koitus,
homoseksualitas.
 Riwayat Kemiliteran :
Penyesuaian umum, pertempuran luka-luka yang dideritanya, dikirim ke
psikiater, status veteran.

E. Riwayat Keluarga
 Diperoleh dari pasien maupun dari orang lain, karena deskripsi dan kejadian yang
sama sering berbeda tradisi suku bangsa, bangsa dan keagamaan; orang lain di
rumah; deskripsi mereka tentang kepribadian dan kecerdasan dan apa yang terjadi
dengan mereka sejak masa kanak-kanak pasien; deskripsi keluarga lain yang
tinggal serumah; hubungan pasien dengan anggota keluarganya,
 Khusus bagi anak dan remaja deskripsi terperinci cara-cara membesarkan anak,
termasuk cara penyaluran kasih sayang, disiplin, serta cara komunikasi antara
keluarga dan hubungan orang tua.

F. Situasi Sosial Sekarang

Tempat tinggal; lingkungan sekitarnya apakah terlalu banyak penghuninya;
terjamin kerahasiaan (privasi) antar anggota keluarga serta sumber pendapatan
keluarga dan kesulitan-kesulitan untuk mendapatkannya, apakah tinggal di rumah
sakit pasien akan kehilangan pekerjaan dan tempat tinggalnya, siapa yang akan
mengasuh anak-anak di rumah dan hubungan dengan tetangga.

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

Termasuk cita-cita hidup, fantasi, ambisi, keinginan-keinginan, nilai-nilai dan
dorongan kehendak (volition)
 Impian :
Mimpi yang menonjol, apabila pasien malu menceritakan mimpi yang
menakutkan.
 Fantasi :
Yang berulang, favorit, atau lamunan yang tidak tergoyahkan, fenomena
hipnologik.
 Sistem nilai :
Apakah anak perempuan suatu beban atau hal yang menyenangkan; apakah
pekerjaan hal yang terpaksa, hal yang bisa dihindari, atau suatu kesempatan.
 Dorongan kehendak (volition) :

Abulis, hipobulia.

5
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
B. Alam perasaan (afek, mood), perasaan dan hidup emosi
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
D. Gangguan Persepsi
E. Proses Pikir
F. Daya Nilai
G. Persepsi (tanggapan) Pasien tentang Diri dan Kehidupannya
H. Tilikan (insight)
I. Taraf dapat Dipercaya

A. Deskripsi Umum
 Penampilan :
Sikap, pembawaan, pakaian, dandanan, rambut, kuku, tampak sehat, sakit,
marah, takut, apatis bingung, tidak marah, canggung, tenang, tampak tua, tampak
muda, kewanita-wanitaan, kelaki-lakian, tanda-tanda kecemasan (tangan yang
basah, dahi berkeringat, tidak tenang, suara yang tenang, mata terbuka lebar
 Kesadaran :
Perhatikan cara khusus terdapatnya tanda-tanda kesadaran yang terkabut
(suatu gejala khas delirium) yang ditandai oleh berkurangnya kejernihan
kesadaran akan lingkungan kesukaran memusatkan, memindahkan dan
mempertahankan perhatian gangguan orientasi, daya ingat dan konsentrasi serta
gambaran klinis yang berfluktuasi.
 Perlakuan dan aktifitas psikomotor :
Cara berjalan, menerisme menyentuh pemeriksa, tik, gerakan tangan,
kedutaan, steroompi, mencabut-cabut, ekopraksi, canggung, tangkas, gemulai,
kaku, terlambat, hiperaktif, agitatif, bermusuhan, seperti lilin (waxy)
 Pembicaraan :
Cepat, lambat, terdesak, (pressured), bimbing, gagap sekali, intensitas,
tinggi suara, lancer, spontanitas, kata, nutisme, penggantian kata ganti orang,
kebingungan, identitas jenis.
 Sikap terhadap Pemeriksaan :
Koperaktif, penuh perhatian, berminat, terus terang, merayu, detensif,
bermusuhan, bergurau, berusaha supaya disenangi, mengelak, berhati-hati.

B. Afek, mood, ekspresi efektif serta empati

 Afek (mood); (emosi yang berkepanjangan dan meresap yang mewarnai persepsi
seseorang tentang dunia sekitarnya).

6
  Ekspresi Efektif :
Bagaimana pemeriksa menilai hidup emosi (ekspresi efektif) pasien, luas,
terbatas, depresif, tumpul atau datar, dangkal, tidak ada kemauan (anhedonik),
labil, marah, ketakutan, cemas, rasa bersalah, derajat dan luasnya ekspresi,
kesulitan memulai, mempertahankan atau mengakhiri respons emosional.
 Keserasian :
Apakah ekspresi emosional sesuai dengan isi pikiran kebudayaan dan
tempat pemeriksaan; berikan contoh apabila emosi tidak serasi (inappropriate).
 Empati (einfuhlug)
Kemampuan pemeriksa untuk dapat turut menghayati dan merabarasakan
perasaan pasien.

C. Fungsi Intelektual (kognitif)

 Taraf Pendidikan, Pengetahuan, dan Kecerdasan
Tingkat pendidikan formal pasien dan pendidikan yang didapatnya sendiri;
Penilaian taraf kemampuan intelektual pasien, apakah mampu berfungsi sesuai
dengan pendidikan dan intelegensinya menghitung, menjumlahkan, pengetahuan
umum; pertanyaan-pertanyaan yang sesuai dengan tingkat pendidikannya dan
latar belakang kebudayaan pasien, perkiraan IQ
 Daya Konsentrasi
Mengurangi 100 dengan 7 secara berturut; apabila pasien tidak dapat mengurangi
dengan kelipatan 7, dapat diberi tugas yang lebih mudah (4 kali 9; 5 kali 4); apakah
kecemasan, gangguan efek atau gangguan kesadaran menyebabkan kesulitan unuk
menjawab.

 ORIENTASI (waktu, tempat, perorangan)

 Waktu :
Apakah dapat menentukan tanggal dengan tepat; atau menentukan
perkiraan tanggal atau jam pada saat itu; apabila di rumah sakit, apakah ia
mengetahui berapa lama ia dirawat, apakah pasien berperilaku sesuai orientasinya
sekarang ini.
 Tempat :
Apakah pasien tahu dimana dia berada.
 Perorangan :
Apakah pasien tahu siapa yang memeriksa dirinya, apakah ia mengetahui
peranan atau nama dari orang-orang lain dengan siapa ia adakan hubungan.

7
 DAYA INGAT
 Daya ingat jangka panjang :
Ingatan tentang kejadian-kejadian penting dimasa lampau, misalnya
tempat lahir, masa kanak-kanak, remaja, keluarga, sekolah, peristiwa bersejarah,
serta hal-hal yang sifatnya netral.
 Daya ingat jangka pendek :
Kemampuan mengingat kembali kata yang tak berhubungan satu dengan
yang lainnya, atau pasal pendek, sesudah perhatiannya dialihkan selama 5-15
menit.
 Daya ingat segera (immediate memory) :
Kemampuan mengulang 6 angka secara berurutan sesudah diucapkan
pemeriksa.

 PIKIRAN ABSTRAK
Gangguan dalam pembentukan konsep; cara bagaimana pasien mengartikan atau
mengkonseptualisasikan ide-idenya; perasaan, perbedaan, kemustahilan,
pengertian dari suatu peribahasa yang sederhana, contoh “tong kosong nyaring
bunyinya”, jawabnya dapat konkrit (beri contoh spesifik untuk ilustrasinya), atau
sangat abstrak (beri penjelasan menyeluruh), jawaban-jawaban yang wajar juga
dicatat.

D. Gangguan Persepsi
 Halusinasi dan Ilusi :
Apakah pasien mendengar suara-suara atau ada penglihatan; isinya, sistem
indera yang terlibat, keadaan dan situasi waktu terjadi hal itu; halusinasi
hipnogogik atau hipnopompik.
 Depresonalisasi atau Derealisasi :
Perasaan terlepas secara ekstrem dari dirinya sendiri atau lingkungannya

E. Proses Pikir
 Arus Pikiran
Arus Pikiran (berikan contoh dari pasien) :
a. Produktivitas :
Ide yang berlebihan, kemiskinan ide, lompat gagasan , pikiran yang
cepat, pikiran yang lambat, pikiran yang ragu-ragu, apakah pasien
berbicara secara spontan atau hanya menjawab bila ditanya.
b. Kontinuitas Pikiran :
Apakah jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan; apakah terdapat
asosiasi yang longgar; apakah penjelasan pasien tidak ada hubungan sebab
akibat; tangensial, sirkumtansial, bertele-tele, mengelak, perseveratif;
bloking.

8
c. Hendaya Berbahasa :
Inkoherensi atau pembicaraan campur baur (gado-gado kata/word
salad), asosiasi bunyi, neologisme gagal mampu berbahasa (retardasi
mental berat) hanya bahasa yang telah didapat (gangguan neurologik), dan
gangguan perkembangan bahasa
 Isi Pikiran
a. Preokupasi :
Tentang penyakitnya, rencana, cita-cita, gagasan bunuh diri, membunuh
orang, gejala hipokondriasis, dorongan anti sosial spesifik.
b. Gangguan Isi Pikiran :
◦ Waham :
Isi dari waham apapun, organisasi (sistem) waham keyakinan pasien akan
kebenaran waham tersebut, bagaimana pengaruh wahamnya terhadap
kehidupannya.
Gagasan mirip waham yang menyangkut diri sendiri (ideas of reference) dan
gagasan mirip waham bahwa dirinya dipengaruhi kekuatan luar (ideas influence)

F. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial :
Manifetasi halus perilaku yang membahayakan diri pasien bertentangan dengan
norma perilaku yang diterima masyarakat; apakah dia sadar akibat perilakunya
dan apakah pengertian akan hal itu akan mempengaruhi dirinya, berikan contoh
hendaya.

 Uji Daya Nilai :

Apa yang dilakukan pasien pada suatu keadaan tertentu misalnya apa yang
dilakukannya bila ia menemukan sepucuk surat ditengah jalan yang sudah ada
perangko dan alamat lengkap.
 Penilaian Realitas Dalam apa terganggu.

G .Persepsi (tanggapan) Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Termasuk cita-cita, fantasi, keinginan, ambisi, dorongan, kehendak (volition) (lihat

juga lampiran A dan G) khusus bagi anak, tanyakan “there wilhes” serta alasannya

H. Tilikan (insight)
Derajat kesadaran dan pengertian pasien bahwa dirinya sakit :
 Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.
 Agak sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, terapi, pada saat yang
sama juga menyangkal hal itu.

9
  Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui dalam
dirinya.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Perkiraan dari kesan pemeriksa tentang kejujuran atau kemampuan pasien
menceritakan situasi dirinya dengan tepat. Perhatikan juga terdapatnya kesan
bahwa timbul gejala-gejala berada di bawah pengendalian volunteer (misalnya
pada berpura-pura atau gangguan buatan).

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Fisik (cukup jelas)

B. Wawancara Psikiatrik Tambahan
C. Wawancara dengan anggota keluarga, orang lain, guru, teman, atau tetangga,
(sebutkan nama, umur, alamat, pendidikan, hubungan dengan pasien).
D. Lampiran Evaluasi Sosial (oleh pekerja sosial) – terlampir.
E. Tes Psikologik
F. Pemeriksaan Lainnya (sesuai indikasi)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Buatlah kesimpulan secara deskriptif dari :

 Gejala dan keluhan gangguan mental

 Ciri (gangguan) kepribadian (yang mendasari sekarang atau semasa pramorbid).

 Gangguan perkembangan spesifik (khusus untuk anak dan remaja)

 Gangguan (cirri-ciri) kepribadian.

 Gangguan fisik/neurologik.

 Hasil laboratorium.

 Hasil tes psikologik (atas indikasi).

 Obat-obatan yang telah digunakan pasien termasuk dosis dan lama penggunaan.

 Faktor stressor psikososial yang berkaitan

 Jenis dan taraf beratnya hendaya akibat gangguan jiwanya.

 Taraf tertinggi, fungsi penyesuaian, selama beberapa bulan dalam waktu atau
tahun terakhir dalam bidang hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu
senggang.

10
 V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Sesuai PPDGJ-II, termasuk kronisitas, diagnosis tambahan dan diagnosis yang perlu
disingkirkan dan nomor kode (kalau ada).

 Aksis I :

 Gangguan (gangguan-gangguan) jiwa.

 Kode V.

 Kode tambahan.

 Aksis II :

 Gangguan/ciri kepribadian (untuk dewasa).

 Gangguan perkembangan spesifik (untuk anak dan remaja)

 Aksis III :

 Gangguan (kondisi) yang ditemukan (misalnya : epilepsi, penyakit

kardiovaskuler, penyakit gastrointestinal).

 Aksis IV :

Jenis dan taraf berat stressor psikososial yang berkaitan dengan gangguan jiwanya
sekarang, yang timbul dalam waktu atau tahun terakhir, gunakan skala

VI. DAFTAR PROBLEM

 Daftar problem atau gejala khusus pasien, dan diurut berdasarkan kedaruratan
atau prioritas.

 Problem-problem di bidang organobiologik.

 Problem-problem keluarga, lingkungan dan sosial budaya.

VII. PROGNOSIS

Pandangan tentang kemungkinan perjalanan penyakit dimasa depan, taraf berat dan
perkiraan hasil akhir dari gangguan jiwa serta tujuan spesifik terapi sesuai prognosis.

11
VIII. DISKUSI/PEMBAHASAN

Untuk pembahasan hal ikhwal diagnosis banding (apabila memang masih belum jelas)
atau pembahasan berdasarkan konsep psikodinamik (behavioral), keluarga uatau
lainnya, yaitu penjelasan faktor-faktor dalam kehidupan pasien (genetic) konstitusional
lingkungan, masa lampau dan sekarang, ciri kepribadian, yang mempengaruhi keluhan,
gejala dan gangguan mental pasien

IX. RENCANA TERAPI

Jelaskan jenis (modalitas) terapi yang direncanakan (sesuai dengan “fram of

reference”) dan jenis atau gejala problem dalam daftar problem, jenis perawatan (jalan
atau dirawat), frekwensi terapi, kemungkinan-kemungkinan lamanya jangka waktu
terapi, jenis terapi, individu, kelompok atau keluarga.

X. FOLLOW UP

12
13