1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
d. Keluhan masuk :
e. Riwayat penyakit :
f. Riwayat alergi :
g. Alasan pindah ruangan :
Obat Oral :
a. d.
b. e.
c. f.
Lainnya
Diet :
Resiko jatuh : Ada Tidak Alat Bantu : Kaca Mata Gigi Palsu
Mengetahui,