DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN

SEKRETARIAT BADAN
Jalan Purnawarman Nomor 99 Telepon : (021) 7394666
Kebayoran Baru (021) 7204131
Jakarta Selatan 12110 Faximile : (021) 7261775

SURAT PERMINTAAN CUTI SAKIT

Jakarta, Januari 2008

Kepada
Yth. Sekretaris Badan Diklat Keuangan
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :

Dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama ...... (............) hari
terhitung sejak tanggal ...... s.d. ...... karena saya menderita sakit ........ surat
keterangan dokter terlampir.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

………………..
NIP …………………

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN /PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

………………
NIP ………………
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

……………………….
NIP ………………
 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN
SEKRETARIAT BADAN
Jalan Purnawarman Nomor 99 Telepon : (021) 7394666
Kebayoran Baru (021) 7204131
Jakarta Selatan 12110 Faximile : (021) 7261775

SURAT IZIN CUTI SAKIT

Nomor : /PP.1/2008

Diberikan izin cuti sakit kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Satuan organisasi :

Selama ........... (................) hari, terhitung mulai tanggal .......... s.d. ..........
dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti tersebut, wajib melaporkan
diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, Februari 2008

..............................
NIP …………………….

Tembusan
1. …………………..
2. ……………………… dan seterusnya
3. Pertinggal