Pedoman British Association Of Dermatologists Untuk

Pengelolaan Tinea Capitis 2014

1.0 Tujuan dan ruang lingkup

Tujuan keseluruhan dari pedoman ini adalah untuk memberikan rekomendasi terbaru

berbasis bukti untuk pengelolaan tinea capitis. Dokumen ini bertujuan untuk memperbarui dan

memperluas pedoman sebelumnya dengan (i) menawarkan penilaian dari semua literatur yang

relevan sejak Januari 1999, dengan fokus pada setiap perkembangan utama; (ii) menangani

pertanyaan klinis praktis yang penting yang berkaitan dengan tujuan pedoman utama, yaitu

diagnosis yang akurat dan identifikasi kasus; perawatan yang cocok untuk meminimalkan durasi

penyakit, ketidaknyamanan dan jaringan parut; dan membatasi penyebaran di antara anggota

masyarakat lainnya; (iii) memberikan rekomendasi pedoman dan berimplikasi terhadap faktor

ekonomi (Tinea capitis adalah masalah umum di daerah miskin dan karena itu perawatan yang

lebih mudah dan murah tersedia dan berlaku untuk daerah ini telah diperhitungkan); dan (iv)

membahas perkembangan potensi dan arah tindak lanjut masa depan. Pedoman ini disajikan

sebagai tinjauan rinci yang direkomendasikan untuk penggunaan praktis di klinik.

2.0 Keterlibatan Stakeholder dan peer review

Kelompok pengembangan pedoman terdiri dari konsultan, spesialis dan asosiasi spesialis

dermatologists, dan mikologi. Draft dokumen diedarkan ke keanggotaan British Association of

Dermatologist (BAD), British Dermatological Nursing Group (BDNG) dan Primary Care

Dermatological Society (PCDS) dan sudah dilakukan peer review oleh Standar Unit klinis dari

BAD (terdiri dari Terapi & Pedoman Subkomite) sebelum diterbitkan.

3.0 Metodologi

Pedoman ini telah dikembangkan menggunakan metodologi yang direkomendasikan BAD

dan dengan mengacu pada the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE)

(www.agreetrust.org). Rekomendasi dikembangkan untuk diimplementasikan di National Health

Service (NHS) menggunakan proses berbasis bukti. The PubMed, Medline dan Embase database

diambil untuk meta-analisis, uji klinis acak dan non-acak, seri kasus, laporan kasus dan studi

terbuka yang melibatkan tinea capitis yang diterbitkan dalam bahasa Inggris dari Januari 1999

sampai Maret 2014; Ketentuan dan strategi pencarian yang rinci dalam Informasi Pendukung (lihat

Tabel S1). Bekerja berpasangan, penulis mengidentifikasi judul yang relevan. Abstrak dan seluruh

penelitian yang relevan diperoleh; perbedaan pendapat dalam pemutusan hasil akhir diselesaikan

dengan diskusi antara seluruh kelompok pengembangan. Referensi tambahan yang relevan juga

diisolasi dari kutipan dalam literatur terpilih dan ulasan, serta (independen) pencarian yang

ditargetkan dilakukan oleh penulis. Struktur 2000 pedoman kemudian dibahas dan re-evaluasi,

dan penulis yang berbeda dialokasikan sub-bagian yang terpisah. Setiap penulis kemudian

melakukan penilaian rinci dari literatur yang dipilih dengan diskusi bersama seluruh kelompok

pengembangan untuk menyelesaikan masalah apapun, misalnya dengan kualitas bukti dan

membuat rekomendasi yang tepat. Semua subbagian yang kemudian disusun dan diedit untuk

menghasilkan pedoman akhir.

4.0 Keterbatasan pedoman

Dokumen ini telah disiapkan atas nama BAD dan didasarkan pada data terbaik yang

tersedia saat dokumen itu disiapkan. Hal ini diakui bahwa dalam kondisi tertentu mungkin dapat
berbeda dari pedoman ini dan bahwa hasil studi masa depan diharapkan mampu memperbaiki

pedoman ini. Kegagalan untuk mematuhi pedoman ini seharusnya tidak harus dianggap lalai, atau

kepatuhan yang mutlak akan rekomendasi ini merupakan pertahanan terhadap klaim kelalaian.

Membatasi review untuk referensi bahasa Inggris adalah keputusan pragmatis, tetapi penulis

menyadari ini mungkin mengenyampingkan beberapa informasi penting yang diterbitkan dalam

bahasa lain.

5.0 Rencana revisi pedoman

Revisi yang diusulkan dijadwalkan untuk 2019; jika perlu, perubahan interim yang penting

akan diperbarui di situs BAD.

6.0 Latar Belakang

6.1 Definisi

Tinea capitis adalah infeksi kulit kepala folikel rambut dan kulit di sekitarnya, yang

disebabkan oleh jamur dermatofit, biasanya spesies dalam genera Microsporum dan Trichophyton.

6.2 Epidemiologi dan etiologi

Tinea capitis terus menjadi masalah yang sering dialami anak-anak pre-pubertas, umum di

masyarakat kosmopolitan dalam kota, tanpa adanya tanda-tanda penurunan kejadian. Meskipun

seluruh Eropa, Microsporum canis adalah organisme yang paling dominan, di Inggris, pergeseran

ke arah spesies anthropophilic terus diamati. Trichophyton tonsurans dilaporkan sebanyak 50-90%

dari dermatofit kulit kepala di Inggris. Kenaikan infeksi dermatofit anthropophilic ini dikaitkan

dengan pola imigrasi dan perjalanan.

6,3 pola klinis dan diagnosis

Diagnosis yang akurat adalah hal yang penting untuk tatalaksana. Dokter yang tidak

terbiasa dengan kondisi ini sering salah mendiagnosa tinea capitis, terutama di varian inflamasi

seperti kerions, menyebabkan keterlambatan diagnosis dan manajemen yang pas. Tinea capitis

mendominasi pada anak-anak pra-remaja yang sehat; bayi lebih jarang terkena. Insiden pada orang

dewasa umumnya rendah, tetapi lebih sering terlihat di kekebalan tubuh, di mana presentasi

mungkin atipikal.

Penampilan klinis tinea capitis sangat bervariasi, tergantung pada organisme penyebab,

jenis invasi rambut dan derajat host dalam merespons peradangan. Hal umum yang sering tampak

adalah rambut rontok dengan berbagai tingkat skala dan eritema. Namun, tanda-tanda klinis

mungkin tak tampak dan diagnosis dapat ragu.

6.3.1 Non inflamasi

Potongan abu-abu kecil-berspora, infeksi ectothrix Microsporum dengan karakteristik

potongan alopecia melingkar, berwarna abu-abu kusam karena arthrospores melapisi rambut yang

terkena. Peradangan mungkin minimal pada jamur anthropophilic (misalnya M. audouinii, M.

ferrugineum); Namun, spesies zoofilik atau geophilic (misalnya M. canis, M. gypseum) biasanya

menunjukkan peradangan yang lebih berat.

Infeksi titik hitam endothrix dengan spesies Trichophyton (misalnya T. tonsurans, T.

violaceum, T. soudanense) menghasilkan peradangan potongan alopecia non-inflamasi dengan

skala yang baik, penelitian sebelumnya, akar rambut yang membengkak, mengakibatkan

penampilan 'titik hitam'. Potongan yang mungkin banyak terjadi.

 Skala difus pada beberapa kasus, alopecia minimal atau tidak ada sama sekali dan infeksi

muncul menyeluruh, skala difus yang mengenai kulit kepala akan menyerupai ketombe.

6.3.2 Dalam inflamasi

Pustular difus dalam beberapa varian inflamasi, difus, alopecia merata dapat muncul

bersamaan dengan pustula atau folikulitis. Hal ini mungkin terkait dengan regio limfadenopati

yang nyeri.

Kerion juga dikenal sebagai 'kerion Celsi', ini adalah istilah yang diberikan untuk tinea

kapitis yang dicirikan dengan nyeri, berawa, masa inflamasi dengan alopecia. Plak mungkin soliter

atau multiple, dengan pustula dan kusut dengan kerak tebal. Regio limfadenopati umum

ditemukan. Varian ini muncul sebagai renspon iflamasi lambat karena penyebab dermatofit.

Misdiagnosis sebagai abses bakteri tidak jarang; Namun, infeksi bakteri sekunder tidak boleh

diabaikan. Kerion umumnya terlihat dengan zoofilik, spesies ectothrix besar-spora (misalnya T.

mentagrophytes, T. verrucosum); Namun, ini telah digantikan dalam beberapa tahun terakhir oleh

endothrix infeksi, T. tonsaurus atau T. violacerum di daerah perkotaan.

Favus Tinea capitis kronis dan inflamasi biasanya terlihat pada infeksi T. schoenleinii,

varian ini paling sering dijumpai di Timur Tengah dan Afrika Utara. Favus ditandai dengan lesi

berwarna kuning, berkulit, berbentuk cangkir ('scutula') yang terdiri dari hifa dan puing keratin,

yang berkembang sekitar bukaan folikular. Favus dapat menyebabkan alopecia sikatrik. Infeksi

Favus berpendar di bawah lampu Wood.

Letusan pruritic, papular 'id', juga dikenal sebagai 'dermatophytid', terutama di sekitar

heliks luar telinga, dapat menyertai inisiasi pengobatan, namun jangan dikelirukan dengan reaksi

obat. Letusan ini mewakili respon host yang dimediasi terhadap dermatofit setelah terapi yang
efektif dimulai dan tidak menjamin penghentian terapi antimikotik sistemik. Kortikosteroid topikal

(atau kadang-kadang, jika sangat parah, oral) dapat memberikan kelegaan simtomatik.

6.4 Alat bantu diagnostik klinis

6.4.1 Wood’s lamp

Spesies Ectothrix Microsporum menunjukkan fluoresensi hijau cerah pada rambut yang

terinfeksi di bawah pemeriksaan lampu Wood. Hal ini dapat membantu perbedaan klinis dari

infeksi Trichophyton nonfluoresen (kecuali: T. schoenleinii dapat memudar hijau kusam),

walaupun nilai penyelidikan ini terbatas mengingat dominasi spesies Trichophyton yang tidak

berefektif.

6.4.2 Pola klinis

Kehadiran limfadenopati regional yang dikombinasikan dengan alopesia dan / atau skala

pada anak yang dicurigai memiliki tinea capitis adalah petunjuk diagnostik penting dan harus

mendorong penyelidikan yang tepat terhadap kultur jamur.

6.4.3 Dermoskopi

Meskipun penulis tidak memiliki pengalaman pribadi mengenai teknik ini, dermoskopi

direkomendasikan sebagai alat bantu tambahan yang berguna untuk mendiagnosis tinea kapitis.

Rintisan rambut hitam bisa divisualisasikan lebih jelas. Rambut 'koma' telah dijelaskan pada anak-

anak kulit putih dengan infeksi ectothrix, sedangkan bulu kotrek telah dilaporkan pada anak-anak

Afro-Karibia dengan tinea capitis.

6.5 Diagnosis banding

Diagnosis banding tinea kapitis sangat luas, meliputi kondisi yang menyebabkan

kerontokan rambut rontok, penskalaan atau peradangan kulit kepala. Psoriasis kulit kepala,

dermatitis seboroik dan dermatitis atopik mungkin sulit dibedakan dari tinea capitis

noninflammatory, walaupun kondisi ini biasanya lebih menyebar, dan mungkin ada tanda khas di

tempat lain. Alopecia areata umumnya tidak masuk akal tapi kadang-kadang dapat menunjukkan

eritema. Seruan tanda seru harus dibedakan dari rambut pecah tinea capitis. Lupus erythematosus,

lichen planopilaris dan trichotillomania juga harus dipertimbangkan, meski jumlahnya jarang.

Varian tinea kapitis inflamasi mungkin salah didiagnosis sebagai folikulitis bakteri, nodus fisis

atau abses. Limfadenopati regional dapat dikaitkan dengan varian inflamasi tinea capitis.

7.0 Diagnosis laboratorium tinea kapitis

Meskipun diagnosis klinis tinea capitis seringkali relatif akurat, bila dipertimbangkan,

penyelidikan laboratorium untuk memastikan diagnosis dianjurkan untuk mengisolasi organisme

penyebab dan mengarahkan pilihan terapi sistemik. Sampel post-treatment harus dikirim untuk

memastikan pembersihan.

7.1 Mengambil spesimen

Lesi tinea capitis yang dicurigai harus diambil sampelnya dengan memetik rambut,

menggunakan pisau bedah tumpul untuk menghilangkan rambut dan kulit kepala, atau dengan

mengambil sikat kulit kepala. Dalam kasus tinea capitis yang disebabkan oleh M. canis, rambut

yang dipengaruhi oleh fluoresensi di bawah lampu Wood dapat dipetik dan merupakan spesimen

yang sesuai. Spesimen harus dikumpulkan dalam kemasan kertas atau kartu. Bonifaz dkk. telah

menunjukkan bahwa cytobrush meningkatkan sensitivitas dan waktu terhadap kultur positif.
Selanjutnya, ini tersedia sebagai alat steril dan bulu lembutnya bisa menyebabkan

ketidaknyamanan pada anak-anak. (Kekuatan rekomendasi D; tingkat bukti 3; lihat Apendiks 1

dan 2 untuk penjelasan tentang tindakan ini.)

Kerugian dari sampling sikat adalah tidak memungkinkan laboratorium memeriksa

spesimen secara mikroskopis dan hanya mengizinkan kultur. Friedlander dkk. telah menunjukkan

bahwa kain kasa penyeka membuat metode pengambilan sampel yang sama efektif dan seringkali

lebih nyaman. Perbandingan metode pengambilan sampel untuk deteksi dermatofit pada kereta

asimtomatik telah dijelaskan. Ini menunjukkan bahwa beberapa metode pengambilan sampel,

seperti goresan kulit kepala dan sikat, cenderung menyebabkan peningkatan hasil jamur dermatofit

dari kulit kepala yang terinfeksi. (Kekuatan rekomendasi D; tingkat bukti 3.) Diperkirakan bahwa

sampling tepi lesi kulit kepala dapat memberikan hasil pengambilan jamur kausal yang lebih

tinggi. Sampling kerion mungkin bermasalah, dan kultur seringkali negatif. Gulungan lesi dapat

memberikan spesimen yang paling tepat.

Lesi pada kulit kepala pada kasus tinea capitis yang dicurigai harus diliputi oleh skrap pisau

bedah, perepokan rambut, sikat atau swab yang sesuai dengan lesi. (Kekuatan rekomendasi D;

tingkat bukti 3.)

7.2 Investigasi laboratorium

Mikroskopi harus dilakukan pada semua kulit kepala dan bulu yang dipetik, dengan

memasang 10-30% potasium hidroksida dengan atau tanpa calcofluor, dan pemeriksaan dengan

mikroskop cahaya atau fluoresensi. Adanya hifa dan / atau arthroconidia harus dilaporkan.

Sensitivitas mikroskop tidak tinggi. (Kekuatan rekomendasi D; tingkat bukti 3.) Bila

memungkinkan, sebaiknya penentuan apakah susunan arthroconidia bersifat endothrix atau

ectothrix, tapi ini seringkali sulit dilakukan. Semua spesimen harus dikultur pada Sabouraud agar

dengan setidaknya satu agar plate mengandung sikloheksimida untuk menghambat pertumbuhan

jamur nondermatophyte. Pelat harus diinkubasi minimal selama 2 minggu. Bila terpapar biakan

didokumentasikan dan infeksi yang disebabkan oleh T. verrucosum dicurigai, agar plate harus

diinkubasi sampai 3 minggu dan diperiksa dengan sangat hati-hati pada akhir periode ini karena

adanya koloni yang tumbuh lambat dan tidak mencolok dari spesies ini. . Setiap dermatofit yang

tumbuh harus diidentifikasi dan dilaporkan. (Kekuatan rekomendasi D; tingkat bukti 4.) Tidak ada

indikasi rutin untuk menguji dermatofita karena rentan terhadap agen antijamur, karena banyak

penelitian menunjukkan sedikit bukti untuk pengembangan resistensi. (Kekuatan rekomendasi D;

tingkat bukti 3.)

Semua spesimen dari kasus tinea capitis harus diproses untuk mikroskopi dan kultur jika

memungkinkan, dan agen penyebabnya sepenuhnya teridentifikasi dimana terisolasi. Pengujian

kerentanan tidak ditunjukkan. (Kekuatan rekomendasi D; tingkat bukti 4.)

8.0 Manajemen

Tujuan utama dari panduan ini adalah untuk menginformasikan ahli dermatologi yang

mengobati tinea capitis di Inggris. Tujuan pengobatan adalah pemberantasan organisme, yang

menghasilkan penyembuhan klinis dan mikologi dengan cepat dan seaman mungkin; pengentasan

gejala; pencegahan jaringan parut dan pengurangan transmisi ke orang lain. Terapi oral umumnya

diperlukan untuk mencapai tujuan ini.24 (Kekuatan rekomendasi A; tingkat bukti 1+.)

8.1 Kapan memulai pengobatan

Idealnya seseorang harus menunggu konfirmasi adanya jamur, baik dengan melakukan

mikroskopi di sisi pasien atau menunggu kultur. Namun, pada populasi berisiko tinggi, menunggu
hasil meningkatkan keterlambatan (karena hasil kultur mungkin memerlukan waktu 2-4 minggu

untuk tersedia) dan mungkin akan terus meningkat. Jadi, dengan adanya kerion atau bila diagnosis

infeksi jamur dicurigai secara klinis berdasarkan pada adanya fitur penskalaan, limfadenopati atau

alopecia yang sangat khas, masuk akal untuk segera memulai terapi, karena ini adalah faktor

prediktif yang kuat untuk tinea capitis. (Kekuatan rekomendasi B; tingkat bukti 2+.)

8.2 Terapi topikal

Meskipun sebagian kecil pasien mungkin sembuh dengan agen topikal, terapi topikal saja

tidak dianjurkan untuk pengelolaan tinea kapitis. (Kekuatan rekomendasi B; tingkat bukti 2 ++.)

Namun, agen topikal digunakan untuk mengurangi penularan spora, dan povidone-iodine,

ketoconazole 2% dan selenium sulfide 1% shampo memiliki semua yang menunjukkan khasiat

dalam konteks ini. (Kekuatan rekomendasi C; tingkat bukti 2+.)

8.3 Terapi oral

Masuk akal untuk memulai perawatan berdasarkan satu atau lebih tanda kardinal, sambil

menunggu hasil konfirmasi mikologi. (Kekuatan rekomendasi B; tingkat bukti 2 ++.) Bukti jelas

sekarang muncul untuk menunjukkan bahwa rejimen pengobatan yang optimal bervariasi sesuai

dengan dermatofit yang terlibat (Tabel 1). Protokol pengobatan karenanya harus mencerminkan

epidemiologi lokal dan didasarkan pada organisme penyebab yang paling mungkin terjadi.

(Kekuatan rekomendasi A; tingkat bukti 1+.) Waktu yang berkepanjangan atau perubahan agen

mungkin diperlukan dalam kasus kegagalan pengobatan (lihat Bagian Pengobatan Gagal), atau

jika jamur tak terduga diidentifikasi pada kultur.

Meskipun di Inggris, griseofulvin tetap satu-satunya perawatan berlisensi untuk tinea

capitis pada anak-anak, bukti kumulatif sekarang menunjukkan bahwa agen antijamur yang lebih
baru memiliki tingkat respons yang lebih tinggi, dan aman dan lebih hemat biaya. Hal ini tercermin

dalam perubahan terbaru pada pemberian lisensi dan ketersediaan terapi antijamur di beberapa

bagian di Eropa dan Amerika Serikat. Meskipun kami menghargai bahwa kurangnya lisensi di

Inggris dapat membatasi kemudahan pemberian resep sesuai dengan rekomendasi kami, proses

pemberian resep di luar lisensi juga baik. didirikan di sebagian besar organisasi NHS, dan bukti

yang mendukung pedoman ini harus mendukung praktik klinis.

8.3.1 Griseofulvin

Griseofulvin adalah obat fungistatik yang menghambat sintesis asam nukleat, menahan

pembelahan sel pada metafase dan merusak sintesis dinding sel. Ada lebih dari 50 tahun

pengalaman dalam penggunaan obat ini, dan tetap merupakan satu-satunya produk berlisensi untuk

digunakan dalam pengobatan tinea capitis pada anak-anak di Inggris. Tersedia dalam beberapa

bentuk (micronized, ultramicronized and suspension), namun baru-baru ini suspensi telah menjadi

semakin mahal dan tidak begitu banyak tersedia. Suspensi tidak lagi merupakan formulasi

berlisensi di Inggris, dan tablet griseofulvin tidak lagi tersedia di beberapa negara Eropa, telah

digantikan oleh agen lainnya.

Protokol perawatan berlisensi standar untuk mereka yang berusia> 1 bulan adalah 1 g pada

anak-anak dengan berat> 50 kg, atau 15-20 mg/ kg setiap hari dengan dosis tunggal atau dosis

terbagi 6-8 minggu jika <50 kg. Mengkonsumsi obat dengan makanan berlemak dapat

meningkatkan penyerapan dan meningkatkan ketersediaan hayati. Rekomendasi dosis bervariasi

sesuai dengan jenis formulasi yang digunakan dan seberapa mudah diserap. Mungkin perlu

menggunakan dosis sampai 25 mg / kg setiap hari untuk jangka waktu yang lebih lama pada kasus

yang resisten.
 Sebuah meta-analisis terhadap tujuh penelitian menunjukkan bahwa tingkat respons sangat

bervariasi tergantung pada spesies yang terlibat: 88+/-5% untuk spesies Microsporum

dibandingkan dengan 67.7 +/- 9% untuk spesies Trichophyton. Sebuah meta-analisis terbaru dari

uji coba terkontrol secara acak (RCT) menunjukkan bahwa 8 minggu pengobatan griseofulvin

secara signifikan lebih efektif daripada 4 minggu terbinafine dalam infeksi Microsporum yang

dikonfirmasi. Tidak ada bukti resistensi terhadap griseofulvin in vitro, namun bukti akumulasi

menunjukkan bahwa obat ini kurang efektif terhadap spesies Trichophyton dalam setting klinis,

dan dosis yang lebih tinggi untuk waktu yang lebih lama (12-18 minggu) mungkin diperlukan pada

infeksi Trichophyton.

Efek sampingnya terjadi pada 20% kasus, kebanyakan penderita penyakit saluran cerna,

khususnya diare, ruam dan sakit kepala. Obat ini dikontraindikasikan pada kehamilan dan pria

diperingatkan untuk tidak menjadi ayah bagi anak (berhubungan seksual untuk rencana program

anak) selama 6 bulan setelah perawatan. Keuntungan: dilisensikan untuk digunakan pada anak-

anak di Inggris. pengalaman yang luas; Suspensi lebih cocok untuk anak-anak dan memungkinkan

penyesuaian dosis yang lebih akurat. Kekurangan: semakin mahal; Pengobatan berkepanjangan

diperlukan dengan potensi untuk mempengaruhi kepatuhan. Kontraindikasi: lupus erythematosus,

porfiria, penyakit hati berat. Interaksi obat: termasuk warfarin, ciclosporin dan pil kontrasepsi oral.

8.3.2 Terbinafin

Terbinafine adalah allylamine yang bekerja pada membran sel dan bersifat fungisida. Ini

menunjukkan aktivitas melawan semua dermatofit, namun memiliki khasiat yang jauh lebih tinggi

melawan spesies Trichophyton daripada Microsporum. Pada dosis yang lebih tinggi, terbinafine

lebih efektif melawan M. canis namun tidak memberi keuntungan melebihi griseofulvin, dan

memperpanjang pengobatan tidak meningkatkan khasiatnya. Sebagian, ini karena untuk infeksi
M. canis, konsentrasi hambat minimum untuk terbinafine (dan sampai batas tertentu itrakonazol)

dapat melebihi konsentrasi maksimum yang dilaporkan pada rambut, berkontribusi terhadap

kegagalan pengobatan. Selain itu, terbinafine tidak diekskresikan dalam keringat atau sebum anak

prepubertal, dan tidak dapat digabungkan ke dalam batang rambut pada anak-anak, sehingga tidak

efektif mencapai permukaan kulit kepala dimana arthroconidia berada pada infeksi Microsporum,

terhitung karena ketidakefektifan relatifnya.

Sebaliknya, meta-analisis RCT menunjukkan bahwa 2-4 minggu terbinafine paling tidak

sama efektifnya dengan 6-8 minggu griseofulvin pada infeksi T. tonsuran. Terbinafine sekarang

dapat dianggap sebagai pilihan optimal, bila efisiensi biaya dan kepatuhan diperhitungkan.

Meskipun protokol pengobatan yang lebih pendek meningkatkan kepatuhan, dan terbinafine

memiliki keuntungan biaya yang jelas (Tabel 2), tetap tidak berlisensi untuk digunakan pada anak-

anak di Inggris. Namun, penggunaannya yang meluas tercermin dalam publikasi jadwal dosis

terkait dengan berat badan dalam edisi terbaru dari Formularium Nasional Inggris untuk Anak-

anak.

Meskipun tidak tersedia dalam bentuk cair di Inggris, formulasi butiran terbinafine baru

(tersedia dalam kemasan 125 mg atau 187.5 mg yang akan ditaburkan pada makanan) telah

dilisensikan untuk digunakan pada anak-anak> 4 tahun di Amerika Serikat , dan menawarkan

tingkat kesembuhan yang jauh lebih tinggi daripada suspensi griseofulvin standar, bahkan pada

jadwal dosis yang lebih tinggi (Tabel 3). Namun, saat ini tidak tersedia atau dilisensikan di Inggris

Raya.

Studi farmakokinetik terbinafin menunjukkan bahwa anak-anak memerlukan dosis yang

dinormalisasi secara signifikan untuk mendekati tingkat obat setara yang diperlukan untuk
kemanjuran pada orang dewasa. Namun, tidak ada saran dari profil keselamatan yang diubah pada

anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa.

Secara keseluruhan, terbinafine tampak ditoleransi dengan baik pada anak-anak. Efek

samping meliputi gangguan gastrointestinal dan ruam pada <8%, dan sangat sedikit (0.8%) yang

diperlukan untuk menghentikan pengobatan. Keuntungan: fungisida; rejimen pengobatan yang

lebih pendek, sehingga berpotensi memperbaiki kepatuhan; biaya; keamanan. Kekurangan: tidak

ada formulasi suspensi (tapi di A.S.A., butiran memberikan alternatif yang mudah); tidak

dilisensikan untuk perawatan anak-anak di Inggris. Interaksi obat: Konsentrasi plasma menurun

dengan rifampisin dan meningkat dengan simetidin.

8.3.3 Itraconazole

Itraconazole menunjukkan aktivitas fungisida dan fungistatik tergantung pada konsentrasi

jaringan obat, namun, seperti azol lainnya, mode utamanya adalah fungistatic, melalui penipisan

sel-membran ergosterol, yang mengganggu permeabilitas membran Dosis 50-100 mg setiap hari

selama 4 minggu atau 5 mg / kg setiap hari selama 2-4 minggu memiliki kemanjuran yang

sebanding dengan griseofulvin atau terbinafine. (Kekuatan rekomendasi A; tingkat bukti 1+.)

Itraconazole sekarang menjadi agen pilihan di sebagian besar negara Eropa dan memiliki

aktivitas melawan spesies Microsporum dan Trichophyton. Obat ini dapat ditoleransi dengan baik

(Strength of recommendation B; tingkat bukti 2 ++) dan telah terbukti aman untuk digunakan. di

tahun pertama kehidupan. (Kekuatan rekomendasi D; tingkat bukti 3.) Regimen dosis intermiten

efektif dan mungkin lebih disukai.

Meski berlisensi di Eropa, obat ini saat ini tidak diberi lisensi untuk pengobatan tinea

capitis pada anak-anak di Inggris yang berusia 12 tahun ke bawah.

 Keuntungan: regimen berdenyut; protokol perawatan yang lebih pendek; tersedia dalam

bentuk cair; memiliki izin untuk digunakan pada anak usia> 12 tahun. Kekurangan: tidak berlisensi

di Inggris untuk anak usia ≤ 12 tahun dengan tinea capitis. Interaksi obat: toksisitas warfarin yang

meningkat, beberapa antihistamin (khususnya terfenadine, astemizole), antipsikotik (sertindole),

anxiolytics (midazolam), digoksin, cisapride, ciclosporin dan simvastatin (peningkatan risiko

miopati); penurunan efikasi dengan H2 blocker bersamaan, fenitoin dan rifampisin.

8.3.4 Flukonazol

Flukonazol telah digunakan dalam pengobatan tinea capitis dan telah dianjurkan sebagai

alternatif untuk terbinafine, namun penggunaannya relatif terbatas karena efek samping dan karena

tidak memberikan keuntungan biaya. (Strength of recommendation C; tingkat bukti 2+.) Efikasi

komparatif dengan griseofulvin dalam studi multikenter patogen campuran dan aktivitas superior

dalam pemberantasan T. violaceum, T. verrucosum dan M. canis telah ditunjukkan dengan

flukonazol, namun karena biaya dan ketersediaan terbatas, griseofulvin tetap merupakan

pengobatan pilihan di banyak bagian dunia. (Kekuatan rekomendasi B; tingkat bukti 2 ++.)

Flukonazol tidak dilisensikan untuk pengobatan tinea pada anak-anak berusia <10 tahun di

Inggris. Namun, itu berlisensi untuk digunakan pada semua anak untuk kandidiasis mukosa.

Selanjutnya, obat ini dilisensikan untuk pengobatan tinea pada anak-anak berusia> 1 tahun di

Jerman. Regimen dosis sekali seminggu telah digunakan dan tampak ditoleransi dengan baik.

(Kekuatan rekomendasi B; tingkat bukti 2 ++.)

8.3.5 Vorikonazol

Vorikonazol lebih manjur terhadap isolat dermatofit daripada griseofulvin atau flukonazol,

namun biaya, batasan perizinan dan ketersediaan membatasi penggunaannya saat ini. (Kekuatan

rekomendasi C; tingkat bukti 2+.)

8.3.6 Ketokonazol

Meskipun kemanjuran ketokonazol pada tinea kapitis pada dosis 3,3-6,6 mg / kg setiap hari

telah ditunjukkan di masa lalu, dan telah menunjukkan perbandingan dengan griseofulvin, resolusi

gejala muncul lebih lambat dan profil efek samping cukup buruk (terutama pada risiko

hepatotoksisitas) sehingga ketokonazol oral ditarik dari penggunaan di Inggris dan Eropa pada

tahun 2013.

9.0 Tindakan tambahan

9.1 Cuti dari sekolah

Meskipun potensi risiko penularan infeksi pada teman sekelas yang tidak terpengaruh telah

menyebabkan beberapa pihak berwenang untuk merekomendasikan cuti dari sekolah, kebanyakan

ahli menganggap ini tidak praktis dan menyarankan agar anak-anak menerima terapi sistemik yang

sesuai dan terapi topikal tambahan harus diizinkan masuk sekolah. [Kekuatan rekomendasi D

(GPP); tingkat bukti 4.]

9.2 Skrining keluarga

Kasus indeks karena T. tonsurans anthropophilus sangat menular. Lebih dari 50% anggota

keluarga (termasuk orang dewasa) mungkin terpengaruh, seringkali dengan penyakit okultisme.

Kegagalan untuk memperlakukan seluruh keluarga akan menghasilkan tingkat kekambuhan yang
tinggi. (Kekuatan rekomendasi B; tingkat bukti 2 ++.) Oleh karena itu kami merekomendasikan

skrining semua anggota keluarga dan merawat yang ditemukan positif.

9.3 Pembersihan alat-alat

Spora yang layak telah diisolasi dari sikat rambut dan sisir. Untuk semua spesies

anthropophilic, ini harus dibersihkan dengan desinfektan. (Kekuatan rekomendasi D; tingkat bukti

4.) Ini memiliki implikasi khusus bagi tukang cukur, yang perlu dipastikan bahwa tindakan yang

tepat dilakukan untuk mendisinfeksi peralatan multiuser. Desinfektan fenolik proprien tidak lagi

tersedia, namun pemutih sederhana atau larutan natrium hipoklorit 2% mengandung 16. 5% garam

adalah alternatif yang sesuai. (Kekuatan rekomendasi D; tingkat bukti 3.)

9.4 Steroid

Penggunaan kortikosteroid (oral dan topikal) untuk varietas peradangan tinea capitis

(misalnya keri dan reaksi id yang parah) dapat mengurangi gatal dan ketidaknyamanan umum,

namun kontroversial. Secara historis, steroid oral diperkirakan dapat mengurangi jaringan parut,

namun penelitian menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan terapi antijamur oral saja, mereka

tidak mengurangi waktu untuk pembersihan, dan oleh karena itu tidak memberikan keuntungan

jangka panjang, jadi tidak disarankan (Kekuatan rekomendasi C; tingkat bukti 2+.) Jaringan parut

jarang ditemukan pada infeksi T. tonsuran, dan rambut biasanya tumbuh kembali dengan sempurna

setelah terapi antijamur oral yang efektif saja.

9.5 Kegagalan pengobatan

Beberapa individu tidak jelas saat ditindaklanjuti. Alasan untuk ini termasuk (i) kurangnya

kepatuhan - terutama dalam waktu pengobatan yang panjang; (ii) penyerapan obat suboptimal; (iii)

ketidakpekaan relatif organisme; dan (iv) reinfeksi. Jika jamur masih bisa diisolasi pada akhir
pengobatan, namun tanda klinisnya membaik, masuk akal untuk melanjutkan terapi selama 2-4

minggu ke depan. Namun, jika tidak ada respons klinis, sangat penting untuk memastikan bahwa

terapi antijamur sesuai dengan organisme penyebab yang diidentifikasi pada kultur. Jika demikian,

pilihannya adalah (i) untuk meningkatkan dosis atau durasi obat asli; atau (ii) berubah menjadi

agen alternatif, misalnya griseofulvin menjadi itraconazole (untuk M. canis); terbinafine menjadi

itrakonazol (untuk T. tonsurans); atau itrakonazol menjadi terbinafine (untuk T. tonsurans).

9.6 Karier

Pengelolaan optimal pembawa asimtomatik (yaitu orang-orang yang tidak memiliki infeksi

klinis secara klinis yang jelas) tidak jelas, namun praktik pengelolaan saat ini bergantung pada

beban spora. Gerak asimtomatik paling tinggi pada kontak dari individu dengan infeksi T.

tonsurans, namun dapat terjadi pada wabah M. audouinii juga. Pada pembawa asimtomatik dengan

beban spora tinggi, terapi oral biasanya dibenarkan. Jika beban spora rendah, pengangkutan dapat

diberantas dengan pengobatan topikal saja, namun diperlukan tindak lanjut yang dekat, dengan

mikologi berulang, untuk memastikan bahwa pengobatan telah efektif. Idealnya, pemberantasan

pembawa asimtomatik memerlukan dukungan dan keterlibatan petugas layanan kesehatan

masyarakat, termasuk perawat sekolah, untuk menjadi komprehensif dan efektif. Namun,

walaupun pedoman telah dikeluarkan, tinea capitis tidak dianggap sebagai prioritas kesehatan

masyarakat di Inggris Raya, sehingga penegakan terhambat dan bervariasi secara luas. [Kekuatan

rekomendasi D (GPP); tingkat bukti 4.]

9.7 Follow up

Titik akhir definitif untuk pengobatan yang memadai harus merupakan penyembuhan

mikologi, bukan respons klinis. Oleh karena itu, tindak lanjut dengan pengulangan mikologi
mycology dianjurkan pada akhir periode pengobatan standar dan kemudian bulanan sampai izin

mikologi didokumentasikan. (Kekuatan Rekomendasi D; tingkat bukti 4.) Oleh karena itu

perawatan harus disesuaikan dengan masing-masing pasien sesuai respons.

10.0 Tindak Lanjut

Studi terus melihat epidemiologi tinea capitis yang muncul dan berubah di seluruh Eropa

dan seluruh dunia, dan dapat mengubah rekomendasi obat lini pertama di masa depan. Selain itu,

pertimbangan efektivitas biaya cenderung berkembang seiring berjalannya waktu. Namun, alat

diagnostik tampaknya muncul sehingga diagnosis laboratorium dapat dilakukan dengan lebih

cepat, yang akan meningkatkan pengambilan keputusan perawatan di Inggris. Arah masa depan

untuk diagnosis laboratorium infeksi jamur superfisial cenderung bersifat molekuler, dan

Diagnosis tinea capitis tidak mungkin dikecualikan. Tes polymerase chain reaction (PCR) real-

time dan PCR reverse-line blot assay, yang dirancang untuk infeksi dermatofit, umumnya

dilakukan dengan baik pada spesimen klinis termasuk rambut dari pasien dengan tinea capitis.

Metode untuk mendeteksi T. tonsuran dari sisir juga telah dijelaskan. Studi banding Largerscale

tentang PCR, mikroskopi dan kultur diperlukan untuk menentukan apakah deteksi DNA dermatofit

akan memperbaiki diagnosis tinea kapitis.

11.0 Poin audit yang disarankan

1) Dalam 20 pasien berturut-turut terakhir yang terlihat dengan tinea capitis, apakah ada spesimen

yang diambil untuk mengkonfirmasi diagnosis (secara sistemik terapi akan dibutuhkan)?

2) Dalam 20 pasien terakhir yang terlihat dengan tinea capitis, apakah ada anak-anak yang

diizinkan untuk kembali ke sekolah begitu mereka telah menerima terapi obat dengan sistemik
dan adjuvant yang sesuai, terapi topikal dan ditindaklanjuti sampai pembersihan mikologi yang

didokumentasikan?

3) Dalam 20 pasien terakhir yang terlihat dengan tinea capitis, apakah pasien diberi terapi yang

efektif?

4) Pada 20 pasien terakhir yang terlihat dengan tinea capitis karena T. tonsurans, apakah ada

anggota keluarga dan anggota keluarga lainnya kontak yang periksa juga (baik untuk tinea capitis

dan corporis) dan sampel mikologi yang tepat diambil, menggunakan teknik kuas, meski tanpa

tanda klinis?

Rekomendasi audit dari 20 kasus per departemen adalah untuk mengurangi variasi hasil

karena satu pasien, dan untuk memungkinkan pembandingan antara unit yang berbeda. Namun,

departemen yang tidak dapat mencapai rekomendasi ini dapat memilih untuk mengaudit semua

kasus yang terlihat dalam 12 bulan sebelumnya.

12.0 Ringkasan

Rincian bukti diberikan dalam teks, dan dirangkum dalam Tabel 3. Tinea capitis adalah

infeksi kulit kepala yang umum, terlihat terutama di masa kanak-kanak. Presentasi klinis sangat

bervariasi dan bergantung pada organisme penyebab. Kondisi ini paling sering terjadi karena

spesies dermatophyte Microsporum dan Trichophyton, dengan T. tonsurans sekarang menjadi

sebagian besar isolat kulit kepala di Inggris.

Ucapan Terima Kasih

Kami sangat berterima kasih kepada Miss Sara Haveron (Administrator Ilmiah BAD) dan

Miss Lesley Exton (Ilmu Informasi BAD), serta PCDS dan BDNG.