KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN ACEH TIMUR

JL. MEDAN – BANDA ACEH GAMPONG ALUE NIBONG PEUREULAK
TELP. ( 0646) 31135 FAX. (0646) 31135
Email : kpu.aceh.timur@gmail.com

PENGUMUMAN
PENERIMAAN CALON PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ( PPK )
PEMILU TAHUN 2019
NOMOR : 52/PP.05-Pu/01/1103/KPU-KAB/I/2018

TANGGAL
NO KEGIATAN
MULAI BERAKHIR
1 2 3 4
1 Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota PPK 25 Januari 2018 27 Januari 2018
2 Penerimaan Pendaftaran Calon Anggota PPK 28 Januari 2018 03 Februari 2018
3 Penelitian Administrasi Kelengkapan Persyaratan
04 Februari 2018 06 Februari 2018
Calon Anggota PPK
4 Pengumuman Penelitian Administrasi Kelengkapan
07 Februari 2018 08 Februari 2018
Persyaratan Calon Anggota PPK
5 Masukan dan Tanggapan Masyarakat Terhadap
07 Februari 2018 13 Februari 2018
Seleksi Calon Anggota PPK
6 Ujian Tertulis Calon Anggota PPK 09 Februari 2018 11 Februari 2018
7 Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis Calon Anggota
12 Februari 2018 13 Februari 2018
PPK
8 Seleksi Test Wawancara 14 Februari 2018 18 Februari 2018
9 Pengumuman Hasil Seleksi Test Wawancara 19 Februari 2018 21 Februari 2018
10 Pelantikan PPK 09 Maret 2018

1. PERSYARATAN:
1. Warga Negara Indonesia;
2. Berusia Paling Rendah 17 (tujuh belas) Tahun ;
3. Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika
dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
4. Mempunyai Integritas, Pribadi Yang Kuat, Jujur dan Adil ;
5. Tidak Menjadi Anggota Partai Politik Yang Dinyatakan Dengan Surat Pernyataan Yang
Sah atau Paling Singkat 5 (lima) Tahun tidak lagi menjadi Anggota Partai Politik Yang
Dibuktikan Dengan Surat Keterangan dari Pengurus Partai Politik Yang Bersangkutan ;
6. Berdomisili Dalam Wilayah Kerja PPK;
7. Mampu Secara Jasmani, Rohani dan Bebas Dari Penyalah Gunaan Narkoba ;
8. Berpendidikan Paling Rendah Sekolah Menengah Atas / Sederajat ;
9. Tidak Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah Memeroleh
Kekuatan Hukum Tetap Karena Melakukan Tindak Pidana Yang Diancam Dengan
Pidana Penjara 5 (lima) Tahun atau Lebih;
10. Tidak Pernah dijatuhi Sanksi Pemberhentian Tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu ;
11. Belum Pernah Menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai Anggota PPK;
12. Tidak Berada dalam Ikatan Perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

2. KELENGKAPAN BERKAS PEERSYARATAN:

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku :
2. Foto Copy Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah Terakhir Yang
Dilegalisasi oleh Pejabat Yang Berwenang atau Surat Keterangan dari Lembaga
 Pendidikan Formal Yang Menyatakan Bahwa Yang Bersangkutan sedang menjalani
Pendidikan Sekolah atas/sederajat.
3. Surat Pernyataan Yang Bersangkutan :
a. Setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 ;
b. Tidak menjadi Anggota Partai Politik Paling Singkat 5 (lima) Tahun;
c. Tidak Pernah Dipidana Penjara berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah
Memeroleh Kekuatan Hukum Tetap Karena Melakukan Tindak Pidana Yang
Diancam Dengan Pidana Penjara 5 (lima) Tahun atau Lebih;
d. Bebas dari Penyalahgunaan Narkotika ;
e. Tidak Pernah dijatuhi Sanksi Pemberhentian Tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu ;
f. Belum Pernah Menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai Anggota
PPK;
g. Mempunyai Kemampuan dan Kecakapan Dalam Membaca, Menulis dan
Menghitung;
h. Semua Persyaratan pada angka 3 (tiga ) huruf “a” sampai dengan “g” dibuat dalam
pernyataan bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah), dan ditandatangani oleh
Calon PPK;
4. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit Setempat;
5. Pas Foto Warna Terbaru Ukuran 3x4 cm sebanyak 4 Lembar dan 4x6 sebanyak 2
lembar (Latar Merah);
6. Syarat Pendaftaran sebagaimana dimaksud diatas, dibuat dalam 2 (dua) rangkap, 1 asli
dan 1 Salinan;
7. Semua Bahan dimasukkan dalam Map Merah dengan menulis Nama Calon, Nama
Kecamatan dan Nomor Telepon/ HP pada Bagian Luar Map Tersebut.

3. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN :

a. Pengambilan Formulir Pendaftaran dimulai pada saat Pengumuman ini di keluarkan
s/d 03 Februari 2018 Mulai Pukul 09.00 s/d 16.00 WIB di Kantor KPU Kabupaten
Aceh Timur ;
b. Pendaftaran Dimulai Tanggal 28 Januari 2018 s/d 03 Februari 2018 Mulai Pukul
09.00 s/d 16.00 WIB di Kantor KPU Kabupaten Aceh Timur;
c. Formulir pendaftaran dan Surat Pernyataan dapat diunduh di situs resmi KPU Aceh
Timur (www.kip-acehtimurkab.go.id) dan laman Facebook KPU Aceh Timur
(facebook.com/kipatim)

Demikian Pengumuman ini untuk dimaklumi.

Peureulak, 23 Januari 2018

KETUA KPU
KABUPATEN ACEH TIMUR
ttd.
H.ISKANDAR A.GANI, SE
 PERSYARATAN ADMINISTRASI

PERSYARATAN CALON ANGGOTA

NO JENIS FORMULIR KETERANGAN
PPK
1 2 3 4
Surat Pendaftaran Sebagai Calon
Diisi dalam form yang telah
1 Anggota PPK
disediakan
Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila
sebagai Dasar Negara, Undang-undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Diisi dalam form yang telah
2
1945, Kesatuan Republik Indonesia, disediakan
Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945 ;
Mempunyai Integritas, Pribadi Yang
3
Kuat Jujur dan Adil.
Surat Pernyataan Tidak menjadi
4 Anggota Partai Politik Paling Singkat 5 Bermaterai Rp.6.000,-
(lima) Tahun;
Surat Keterangan Tidak Pernah Dipidana
Penjara berdasarkan Putusan Pengadilan
Yang Telah Memeroleh Kekuatan Ditandatangan sendiri di atas
5
Hukum Tetap Karena Melakukan Tindak materaiRp. 6.000
Pidana Yang Diancam Dengan Pidana
Penjara 5 (lima) Tahun atau Lebih;
Surat Keterangan dari Pengurus Partai
bahwa yang bersangkutan tidak lagi
6 menjadi Anggota/Pengurus Partai Politik
dan/atau Politik Lokal dalam jangka
waktu 5(lima) tahun sebelumnya.
Mampu Secara Jasmani, Rohani dari Dilampirkan setelah
7
Puskesmas atau Rumah Sakit setempat. dinyatakan lolos seleksi
Surat Permohonan dan Izin dari Pejabat Ketentuan ini berlaku bagi
8 Pembina Kepegawaian atau Atasan Calon yang masih berstatus
Langsung dari Pegawai Negeri Sipil PNS
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
9
(KTP-E) Yang Masih Berlaku

Peureulak, 23 Januari 2018

Ketua,
ttd.
H. ISKANDAR A.GANI,SE

Note :
1. Pengumuman ini bersifat tentative (sewaktu-waktu dapat berubah )
Mengikuti Peraturan KPU
2. Hal – hal yang kurang jelas dapat menghubungi :
a. Sdr. M.FAISAL / 0821 6568 7985
b. Sdr. MUAMMAR / 0852 7763 7334
 SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN ACEH TIMUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat Tgl.Lahir/Usia : …………………………………………/ …….Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota PPK Kabupaten Aceh Timur Nomor 52/PP.05-Pu/04/1103/KPU-KAB/I/2018
Tanggal 22 Januari 2018.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
72 Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

…………….., ………………. 2018

PENDAFTAR

Materai
6.000

( ……………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat Tgl.Lahir/Usia : …………………………………………/ …….Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK Kabupaten Aceh
Timur :
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjabat sebagai
anggota PPK pada Pemilihan Umum atau Pemilihan pada periode sebelumnya;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kabupaten Aceh Timur.

…………………………, ……………….. 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

( ………………………… )

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN ACEH TIMUR
Ketua
Ttd.

H. ISKANDAR A. GANI, SE