Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Rujukan

    Diunggah oleh

    adi
    5 tayangan1 halaman
    jjjjjjoollk

    Judul Asli

    rujukan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    jjjjjjoollk

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Rujukan

    Diunggah oleh

    adi
    jjjjjjoollk

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    LANGSA
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P1702000011762


    Provider : PEUNARON
    Bulan Pelayanan : February, 2017
    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 3

    Total Tagihan : 846,000

    NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TANGGAL TINDAKAN Biaya


    010516020217Y000030 YAYUK ZAKIYA 02/02/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 282,000
    010516020217Y000031 BIDAH 09/02/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 282,000
    010516020217Y000032 EMI 16/02/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 282,000

    Tanggal terima Tanggal, 27 March 2017


    Verifikator, Pengaju Klaim,

    27/03/2017 13.17.03

    Anda mungkin juga menyukai