KABUPATENACEH TIMUR

PEMERINTAH D I N A S K E S E H A T AN
UPT.PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PEUNARON
KECAMATAN PEUNARON
Jln. Peureulak – Lokop KM 42 KodePos 24461

Lampiranke :
Nomor :
KodeRekening :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pangkat yang memberiperintah : Ka.UPT. Puskesmas Peunaron
: Nova Eka Sari SKM
2 I.Nama/Nip Pegawai yang diperintah
3 a. PangkatdanGolongan :-
b. Jabatan : PengelolaLaporan JKN
c. GajiPokok :-
d. Tingkat menurutPeraturanPerjalananDinas :
4 MaksudPerjalananDinas :MengantarLaporan JKN
5 Alatangkutan yang dibutuhkan : AngkutanUmum
6 a. TempatBerangkat : Puskesmas Peunaron
b. TempatTujuan : DinasKesehatan Aceh Timur
7 a. Lamanya :1Hari
b. TanggalBerangkat
c. TanggalharusKembali :
Pengikut
8 Nama : Umur : HubunganKeluarga : Keterangan :
1
2
3
9 Pembebanananggaran :-
a. Instansi :-
b. Mata Anggaran/KodeRekening :-
10 Keterangan Lain – lain :-

DiKeluarkan di : Peunaron
PadaTanggal : .............................
PemerintahKabupaten Aceh Timur
Ka.UPT.PuskesmasPeunaron

( DELIMAWATI, SST)
Nip :19680505 198903 2 003
 I Berangkatdari : UPT.PuskesmasPeunaron
( TempatKedudukan )
PadaTanggal :............................................
KeDinasKesehatan Aceh Timur

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
KA.UPT. PUSKESMAS PEUNARON

DELIMAWATI, SST
Nip 19680505 198903 2 003

II Tiba di :DinasKesehatan Aceh Timur Berangkatdari : Dinas Kesehatan Aceh Timur

PadaTanggal :05 Mei 2017 Ke : UPT.Puskesmas Peunaron
Kepada : PadaTanggal : 05 Mei 2017
Kepala :

…………………………………
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkatdari :
PadaTanggal : Ke :
Kepada : PadaTanggal :
Kepala :

___________________ ___________________
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkatdari :
PadaTanggal : Ke :
Kepada : PadaTanggal :
Kepala :

___________________ ___________________
NIP. NIP.

V Tibakembali Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanan
( Tempatkedudukan ) : dinastersebutdiatasbenardilakukanatasperintahnya
PETUGAS YANG MENERIMA dansemata - matauntukkepentinganjabatandalam
PERINTAH waktu yang singkat

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
( NOVA EKA SARI SKM) KA. UPT. PUSKESMAS PEUNARON

DELIMAWATI, SST
Nip 19680505 198903 2 003

VI PERHATIAN Pejabat yang berwenangmemeriksa SPJ, yang melakukanperjalanandiatas, padapejabat

yang mengesahkantanggal / tibasertabendaharawanbertanggungjawabberdasarkan
peraturan-peraturanKeuangannegara, apabila Negara menderitarugiakibatkelalaiandan
kealpaannyaangka C lampiransuratEdaranMenterikesehatan RI tanggal …………………………