SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhamad riwan Amd.Kep

Tempat & Tanggal Lahir : Purwakarta 06 November 1989

Alamat : Kp.Rawa Tutut Rt/Rw 01/007 Desa. Karoya

Kecamatan.Tgal waru Kab. Purwakarta

Kode Pos 41165

Telepon : 081219495280

Pendidikan : D III Keperwatan

Agama : Islam

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidakpenah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindakan pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih
2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai prajurit Tentara Nasional Indonesia,Atau Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia atau di berhantikan tidak dengan hormat sebagia pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Iindonesia, atau
anggota kepolisisaan Negara Republik Indonesia.
4. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia Atau Negara lain yang di
tentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktisi.
6. Tidak pernah serta tidak akan terlibat dalam penggunaan dalam dan atau pendistribusian
barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang narkotika,
psikotropika,dan zat adiktif lainya, yang telah yang telah di tetapkan oleh pemerintah
Republik indonesia.
7. Tidak merokok
 8. Apabila di terima menjadi calon Pegawai Negri Sipil Kementrian Kesehatan, Bersedia di
tempatkan dan bekerja sesuai unit kerja pemerintah paling singkat selama 5 (lima) tahun
sejak di angkat sebagai calon pegawai negri sipil.
Demikian surat perntyataaan ini saya buat, dan atas perjhatiannnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Muhamad Ridwan Amd.Kep