YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang no. 110 Telp. (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Arga Iswandi Rahman......................................................

Nim : 2012.C04a.0348...............................................................
Tempat Ujian : CEMPAKA.......................................................................
Tanggal Pengkajian & Jam : KAMIS, 02 NOVEMBER 2017, PUKUL 14.00 WIB.....

A. Pengumpulan data

1. a. IDENTITAS KLIEN
Nama : .......................................................................................
Tempat/Tgl lahir : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Suku/Bangsa : .......................................................................................
Pendidikan terkahir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Gol. Darah : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Diagnosa Medis : .......................................................................................
Penghasilan perbulan : .......................................................................................
Tanggal masuk RS : .......................................................................................
Tanggal Pengkajian : .......................................................................................
Nomor Medrek : .......................................................................................

b. IDENTITAS SUAMI
Nama : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Suku Bangsa : .......................................................................................
Pendidikan terakhir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Gol. Darah : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
2. Status Kesehatan
a. Keluhan utama : .......................................................................................
................................................................................................................................
b. Riwayat Kesehatan sekarang : (PQRST)

c. Riwayat Kesehatan yang lalu

d. Riwayat Kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi : .......................................................................................

e. Riwayat obstetric dan ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi :
- Menarche………………………. Lamanya haid : ……………….
- Siklus : ………………………… Banyaknya : ………………….
- Sifat darah (warna, bau/gumpalan, dysmenorhoe) :…………………….
- HPHT : …………………………………………………………………
- Taksiran persalinan : ……………………………………………………

b. Riwayat Perkawinan : (suami dan isteri)

- Lamanya pernikahan : .......................................................................
- Pernikahan yang ke : .......................................................................
c. Riwayat Keluarga Berencana :
- Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil:............................
- Waktu dan lamanya penggunaan : ..........................................................:
- Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ..........................................
- Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang :........
- Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : .........................
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G…P….A….

No Tgl Umur Jenis Tempat/P Jenis

BB Ket
Partus Hamil Partus enolong Kelamin
 b. Riwayat Kehamilan sekarang :
- Keluhan waktu hamil : .......................................................................
- Imunisasi : .............................................................................................
- Penambahan BB selama hamil :...............................................................
- Pemerikasaan Kehamilan :Teratur/Tidak
- Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :..........................................

c. Riwayat Persalinan sekarang :

- P……………………A………………………
- Tanggal melahirkan :…………………….Jam ……………………….
- Jenis Persalinan : ……………………….. Lamanya persalinan :……...
- Penyulit Persalinan : .............................................................................
- Pendarahan : ..........................................................................................
- Jenis kelamin bayi :………,BB :………….., APGAR Score :…………

3. Pemerikasaan Fisik
3.1. Ibu
a. Keadaan umum - Suhu………………………….…..0C
BB sebelum hamil………….kg - Nadi…………………………x/menit
- Pernapasan :…………………x/menit
- Tekanan Darah………………x/menit
- BB : ……………………………..Kg
- Tinggi badan : …….……………Cm
- Kesadaran : ……...………………….
- Turgor Kulit : ……………………….
b. Kepala - Warna rambut :
- Keadaan : ........................................

c. Muka - Oedema : ........................................

- Cloasma gravidarum :.......................

d. Mulut - Mukosa mulut & bibir :.....................

- Keadaan gigi :...................................
- Fungsi pengecapan :..........................
- Keadaan mulut :................................
- Fungsi menelan :...............................
e. Mata - Konjunctiva: .....................................
- Sklera : ...........................................
- Fungsi Pengelihatan:.........................

f. Hidung - Pendarahan/Peradangan :..................

- Keadaan/kebersihan

g. Telinga - Keadaan : .....................................

- Fungsi pendengaran :........................

h. leher - Pembesaran kel. Tyroid :...................

- Distensi Vena Jugularis:....................
- Pemebesaran KGB : .........................

i. Daerah dada - Suara napas :.....................................

- Jantung dan paru-paru - Bunyi jantung :..................................
- Retraksi dada :...................................
- Payudara - Perubahan : .....................................
- Bentuk buah dada :............................
- Hyperigmentasi areola :....................
- Keadaan puting susu :.......................
- Cairan yang keluar :..........................
- Keadaan/Kebersihan :.......................
- Nyeri/Tegang :..................................
- Skala nyeri : .....................................

j. Abdomen - Tinggi FU : ………………………..

- Kontraksi Uterus :.............................

- Konsistensi Uterus :.........................
- Posisi Uterus :...................................
- Diastasis RA :....................................
- Bising usus :……………..…x/menit

k. Genetalia Eksterna

Keluhan :…………………….. - Oedema :……………………………

- Varises : ……………………………

- Pembesaran Kel Bartolin :................

- Pengeluaran/lochea :.........................
Warna :
 Jumlah :
Bau :
- Blas : ..............................................

l. Anus - Haemorrhoid : ………………………

m. Ekstermitas Atas & Bawah

- Refleks patela : .................................
- Varises : .....................................
- Oedema : .....................................
- Simetris : .....................................
- Kram : .....................................

3.2. Bayi
1. Keadaan umum : .......................................................................
2. Tanda-tanda vital : .......................................................................
3. Kepala : .......................................................................
4. Dada : .......................................................................
5. Abdomen : .......................................................................
6. Genetalia : .......................................................................
7. Anus : .......................................................................
8. Ekstremitas : .......................................................................

4. Pola Aktivitas Sehari-hari

a. Pola Nutrisi
- Frekuensi makan : …………… ……………… …………..
- Jenis makanan : …………… ……………… …………..
- Makanan yang disukai : …………… ……………… …………..
- Makanan yang tidak disukai : …………… ……………… …………..
- Makanan pantang / alergi : …………… ……………… …………..
- Nafsu makan : …………… ……………… …………..
- Porsi makan : …………… ……………… …………..
- Minum (jumlah dan jenis) : …………… ……………… …………..

b. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : …………… ……………… …………..
- Warna : …………… ……………… …………..
- Bau : …………… ……………… …………..
- Konsistensi : …………… ……………… …………..
- Masalah / Keluhan : …………… ……………… …………..
 2. Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : …………… ……………… …………..
- Warna : …………… ……………… …………..
- Bau : …………… ……………… …………..
- Masalah / Keluhan : …………… ……………… …………..

c. Pola tidur dan istirahat

- Waktu tidur : …………… ……………… …………..
- Lama tidur/hari : …………… ……………… …………..
- Kebiasaan pengantar tidur : …………… ……………… …………..
- Kebiasaan saat tidur : …………… ……………… …………..
- Kesulitan dalam tidur : …………… ……………… …………..

d. Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan dalam pekerjaan : …………… ……………… …………..
- Olah raga : …………… ……………… …………..
- Mobilisasi dini : …………… ……………… …………..
- Kegiatan di waktu luang : …………… ……………… …………..
- Menyusui (posisi, cara, frekuensi)
: …………… ……………… …………..
e. Personel Hygiene
- Kulit : …………… ……………… …………..
- Rambut : …………… ……………… …………..
- Mulut dan Gigi : …………… ……………… …………..
- Pakaian : …………… ……………… …………..
- Kuku : …………… ……………… …………..

f. Ketergatungan fisik
- Merokok : …………… ……………… …………..
- Minuman keras : …………… ……………… …………..
- Obat-obatan : …………… ……………… …………..
- Lain-lain : …………… ……………… …………..

5. Aspek Psikososial dan Spiritual

a. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahu cara memberi ASI dan memberi makanan tambahan
pada bayi :...................................................................................................
- Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya :.......................
- Jenis kelamin yang diharapkan :.................................................................
- Siapa yang membantu merawat bayi dirumah :.........................................
 - Apakah ibu telah mengetahui nutrisiibu menteteki :...................................
- Apakah hamil ini diharapkan :....................................................................
- Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya :.................
- Apakah ibu telah mengetahui cara memandikan dan merawat tali pusat :

b. Persepsi diri
- Hal yang amat dipikirkan saat ini :.............................................................
- Harapan setelah menjalani perawatan :.......................................................
- Perubahan yang dirasa setelah hamil :........................................................

c. Konsep diri
- Body image :...............................................................................................
- Peran :..........................................................................................................
- Ideal diri :....................................................................................................
- Identitas diri :..............................................................................................
- Harga diri :.................................................................................................

d. Hubungan/Komunikasi
- Bicara : jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti orang lain :
- Bahasa utama :……………….Bahasa daerah............................................
- Yang tinggal serumah :................................................................................
- Adat istiadat yang dianut :...........................................................................
- Yang memegang peranan penting dalam keluarga :....................................
- Motivasi daru suami :..................................................................................
- Apakah suami perokok :..............................................................................
- Kesulitan dalam keluarga :..........................................................................

e. Kebiasaan Seksual
- Gangguan hubungan seksual :.....................................................................
- Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum :.....................................

f. Sistem nilai - kepercayaan

- Siapa dan apa sumber kekuatan :................................................................
- Apakah Tuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda :........................
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi) sebutkan :
.....................................................................................................................
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit,
sebutkan :....................................................................................................
6. Pemerikasaan Penunjang
a. Darah
- HB : ……………….. Golongan darah/Rh..............................
- Gula darah : ……………….. Leukosit :.............................................
 b. Urine
- Protein : ……………….. Sedimen :.............................................
- Reduksi : ………………..

c. Pemeriksaan tambahan
- Rontgent : ..........................................................................................

7. Pengobatan
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Palangka Raya, ………………………

Mahasiswa

( …………………………… )
DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL TINDAKAN SEGERA
 Nama dan Tanda
No Tanggal Catatan Perkembangan (SOAP)
Tangan Perawat/Bidan
 ASUHAN KEPERAWATAN
Ny…………………………………

INTERPRETASI DATA

TANGGAL DATA DASAR DIAGNOSA MASALAH

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI