GANGREN GIGI

No. Dokumen :

SOP No.Revesi :

Tanggal Terbit :

Halaman :1/2

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian Gangren pulpa yaitu kematian pulpa yang disertai dengan infasi bakteri
pembusuk. Proses kematian pulpa adalah suatu kematian yang tidak
steril. Kematian jaringan pulpa sebagian atau seluruhnya sebagai
kelanjutan proses karies.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan diagnosa
dan terapi kasus gigi gangren pulpa dengan periodontitis.
3.Kebijakan 1. SK Kepala UPTD Puskesmas
2.
4.Referensi 1. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
2.

5.Alat dan Bahan Alat :

1.Kaca mulut
2.Excavator
3.Pingset
4.Plastis filling instrumen
5.Kaca pengaduk
6.Alat-alat tumpatan amalgam
7.Alat-alat tumpatan glassionomer

Bahan:
1.Kapas butir
2.Kapas gulung
3.Larutan salin
4.Aquadest
5.Cavit/Fletcher + Liquid
6.Glass inomer / Amalgam
7.Eugenol / Devitasol
8.CHKM/ TKF
6.Prosedur 1. Pasien dipersilahkan duduk di dental chair
2. Gigi dibersihkan hingga ruang pulpa menggunakan ekskavator
dan mata bur lalu irigasi menggunakan air salin atau aquadest.
3. Bila disertai periodontitis, ruang pulpa hanya diberi kapas
kemudian diresepkan antibiotik dan analgetik.
3. Kapas yang berisi chkm/ tkf secara bergantian dimasukkan ke
dalam ruang pulpa kemudian di tutup dengan Fletcher/cavit
(tumpatan sementara).
4. Jika tidak ada keluhan, ruang pulpa kemudian diisi dengan
iodoform dan dilakukan tumpatan tetap.
5.Diagram Alir

6.Unit Terkait Poli Gigi

7.Dokumen Terkait
 Abses Gigi dan Tatalaksana Penangannya
No.Dokumen :
SOP
No.Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian Abses gigi adalah pengumpulan nanah yang telah menyebar dari sebuah gigi
kejaringan sekitarnya, biasanya bersal dasar suatu infeksi. Abses gigi yang
dimaksud adalah abses pada pulpa dan jaringan periapikal. Pengumpulan
nanah yang telah menyebar dari sebuah gigi ke jaringan di sekitarnya,
biasanya berasal dari suatu infeksi.
2.Tujuan 1. Dapat tegaknya diagnosis abses gigi.
2.Terlaksananya prosedur penatalaksanaan abses gigi.
3.Kebijakan - Persiapan peralatan dikerjakan oleh perawat gigi
- Penegakan diagnosa oleh dokter gigi dan dapat dilimpahkan kepada perawat
gigi
- Tindakan oleh dokter gigi dan dapat dilimpahkan kepada perawat gigi.
4.Referensi
5. Alat dan Alat :
Bahan
1. Kaca mulut
2. Pinset

Bahan :
1. Betadine

6.Prosedur 1.
2. Pasien dipersilahkan duduk di dental chair
3. Pemeriksaan extraoral dan intraoral , tanda –tanda klinis yang sering
ditemui
A. Pada pemeriksaan tampak pembengkakan di gigi yang sakit.
B. Bila abses terdapat di gigi depan atas pembengkakan dapat sampai ke
kelopak mata.
C. Abses pada gigi belakang atas menyebabkan bengkak sampai ke pipi.
D. Abses gigi bawah menyebabkan bengkak sampai ke dagu atau telinga
dan submaksilaris.
 E. Kadang disertai demam dan trismus
F. Gigi goyang dan sakit saat mengunyah.
3. Penegakan diagnosa abses gigi
4. Berikan informed consent
5. Premedikasi : antibiotik,analgetik, antinflamsi, ruborantia dan pasien
dipersilahkan pulang.

5.Diagram Alir Pemeriksaan ekstraoral dan

intraoral.

Penegakan diagnosa abses gigi

Berikan informed consent

Premedikasi :
antibiotik,analgetik,antinflamsi,ruborantia

Pasien dipersilahkan pulang.

6.Referensi

7.Unit Terkait Poli Gigi

8.Dokumen
Terkait

9.Rekaman historis perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

.
 GINGIVITIS
No.Dokumen :

SOP No.Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman 1/2

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian 1. Gingivitis adalah inflamasi gingiva marginal atau radang gusi, peradangan
gingival, kemerahan, kadang ada perubahan spontan yang disebabkan oleh
faktor lokal atau faktor sistemik.
2. Tanda dan gejala :
- Warna merah terang hingga merah kebiruan
- Konsistensi lunak kenyal
- Bentuk membulat
- Permukaan licin
- Kasar seperti kulit jeruk
- Berdarah pada waktu probing, dasar poket gingiva pada Cemento
Enamel Junction.
- Halitosis.
2.Tujuan 1. Menyehatkan gingiva
2. Mengembalikan gingiva yang sehat yaitu berwarna pink dan menghentikan
perdarahan spontan.
3. Memperbaiki oral hygine yang buruk
4. Menghilangkan keluhan pasien
5. Menghilangkan halitosis.
3.Kebijakan 1.
2.
4.Referensi Standar Pelayanan medis Kedokteran Indonesi – Depkes RI 2002
5.Alat dan 1. Alat
Bahan - bak instrumen steril
- kaca mulut, pinset, excavator, dan sonde
- sarung tangan dan masker

2. Bahan
- kapas steril
- betadine
- tampon

6. Prosedur 1. Petugas melakukan anamnesa berupa:

A. Gusi anda sering berdarah pada saat menyikat gigi?
B. Sejak kapan keluhan tersebut muncul ?
2. Pasien dipersilahkan duduk di dental chair
3. Apabila gingivitis disebabkan faktor hormonal, lakukan Dental Health
Education pada pasien (berupa menjaga Oral Hygiene, sikat gig minimal
2 kali sehari, dan banyak konsumsi makanan berserat).
4. Apabila gingivitis disebabkan oleh karang gigi (calculus), maka lakukan
pembersihan karang gigi (scalling), setelah sebelumnya pasien diberi
informed consent untuk ditanda tangani.
5. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan.
6. Petugas mempersiapkan alat pelindung diri, yaitu masker dan sarung
tangan.
7. Petugas melakukan pembersihan karang gigi ( scalling) pada permukaan
servikal gigi yang gusinya mengalami peradangan.
8. Anjurkan pasien untuk rutin memeriksakan gigi minimal 2 x setahun.

7.Diagram Alir Mulai

Gingivitis Horminal Gingivitis karena calculus

DHE Scaling

Selesai

8.Unit Terkait Poli Gigi

9.Dokumen Buku register, rekam medik dan informed consent
Terkait
 PERSISTENSI GIGI SULUNG
No.Dokumen :

SOP No.Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian 1. Defenisi : Gigi sulung belum tanggal tapi gigi pengganti sudah erupsi.
2. Patofisiologi : gangguan tumbuh kembang geligi tetap dan lengkung rahang
(maloklusi)
2.Tujuan 1. Memperbaiki fungsi/oklusi gigi.
2. Mencegah terjadinya malposisi pada gigi
3. Menghilangkan keluhan pasien.

3.Kebijakan SK Kepala Puskemas.

4.Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang panduan Praktik Klinis Dokter Gigi.

5.Alat dan Alat :

Bahan 1. Kaca mulut
2. Sonde
3. Excavator
4. Tang gigi anak
5. Bein
6. Spuit 3cc
7. Masker dan hand scone

Bahan :
1. Bahan anastesi (pehakain 2%, chlor ethyl)
2. Betadine
3. Tampon
6. Prosedur
1. Petugas mendapatkan hasil anamnesis berupa bentuk gigi berjejal karena
gigi pengganti sudah erupsi tapi gigi susu belum tanggal.
2. Gejala klinis dan pemeriksaan intra oral:
sakit (negatif/positif), gingivitis( negatif/positif).
3. Dari hasil anamenesa, gejala klinis dan pemeriksaan intra oral maka
 ditegakan diagnosa persistensi gigi sulung.
4. Mengatur posisi pasien agar tidak cemas dan kooperatif.
5. Petugas melakukan anestesi lokal sesuai indikasi ( lakukan anastesi topical
terlebih dahulu, kemudian disuntik bila diperlukan )
6. Lakukan ekstraksi gigi
7. Berikan tampon berisi betadine pada luka bekas pencabutan dan digigit
tampon tersebut kurang lebih sekitar 30 menit.

5.Diagram Alir
Anamnesis didapatkan bentuk gigi berjejal karena
gigi tetap pengganti sejenis di dalam rongga mulut

Gejala klinis dan pemeriksaan didapatkan sakit negatif/positif,

derajat kegoyangan gigi negatif/positif, gingivitis
negatif/positif

Ditegaskan diagnosis Persistensi gigi sulung.

Penatalaksanaan yaitu ;
-Kondisikan pasien agar tidak cemas sehingga
kooperatif.
-Anastesi topical atau local sesuia indikasi
(topical kemudian disuntik bila diperlukan.
-Ekstraksi
-Diberi tampon berisi betadine dan digigit
tampon tersebut selama 1 jam

7.Unit Terkait 1. Ruang pendaftaran dan rekam medik.

2.Ruang kesehatan gigi dan mulut.
3. Ruang pemeriksaan umum.
4. Laboratorium
5. Ruang Farmasi.
6. Ruang promosi kesehatan.
7.Gudang umum
8.Dokumen Rekam Medis
Terkait
 PERSIAPAN PELAYANAN GIGI
No.Dokumen :

SOP No.Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep
Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian Persiapan pelayanan gigi adalah persiapan yang dilakukan sebelum dan
sesudah pelayanan di poli gigi yang meliputi persiapan bahan, obat –obatan
dan alat yang digunakan serta sesudah pelayanan, mulai dari dental unit,
sampai alat tindakan.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memudahkan proses
pelayanan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien serta mengefisiensikan
waktu pelayanan.
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas UPTD Batui
4.Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter
gigi.

5.Bahan dan Alat :

Alat 1.Dental Chair
2.Diagnostik set
3.Tensi meter
4.Stetoscope

Bahan :
1.Bahan dan obat-obatan yang diperlukan untuk tindakan.
2.Gelas kumur
3.Formulir Informed Consent (persetujuan / penolakan tindakan medis).
4.Kertas resep
5.Rekam medik pasien gigi
6.Buku register harian kunjungan pasien.

6. Prosedur 1.Petugas menghidupkan semua dental chair dan mengatur posisi dental chair
dalam posisi tegak.
2. Petugas menyiapkan semua alat pemeriksaan, bahan dan obat-obatan di atas
meja dental chair.
3.Petugas menyiapkan informed consent yang akan digunakan dalam
pelayanan.
 4. Petugas menyiapkan obat lainnya yang diperlukan untuk tindakan.
5. Petugas mencuci dan mensterilkan alat-alat yang telah digunakan, kecuali
gelas kumur dan alat-alat yang terbuat dari bahan plastik.
6. Petugas mematikan strillisator.
7. Petugas menyimpan alat pemeriksaan dalam lemari, agar alat steril, atau di
dalam bak instrument.
8. Petugas membersihkan dan menyikat tempat pembuangan air kumur dan
ludah.
9. Petugas mematikan kompressor dan mengeluarkan angin kompressor
dengan membuka katup udara.
12. Petugas mengatur posisi dental unit pada posisi full naik dan sandaran
kursi tegak.
13. Petugas mengunci semua lemari tempat penyimpanan obat-obatan dan
tempat menyimpan alat.
14. Petugas mematikan semua aliran listrik.
6.Diagram Alir

7.Unit Terkait Ruang pendaftaran, Poli Gigi

8.Dokumen
Terkait
 INFORMED CONSENT POLI GIGI
No.Dokumen :

SOP No.Revisi :

Tanggal Terbit : 21/11/2017

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian Suatu persetujuan dari pasien/keluarga mengenai tindakan medis/perawatan

selama di rawat di puskesmas.
2.Tujuan Sebagai pedoman persetujuan dari pasien atau keluarga terhadap tindakan yang
dilakukan.

DASAR HUKUM/REFERENSI : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1.PeraturanPermenkes NO.585 Tahun 1989 1. Memiliki ijasah S1 Kedokteran Gigi
tentang persetujuan tindakan medik. 2. Pernah mengikuti pelatihan kegawat
2.Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 daruratan Medik Gigi dan Mulut.
Tentang Praktik Kedokteran. 3. Pernah mengikuti seminar Kesehatan Gigi
dan Mulut.

KETERKAITAN : PERALATAN PERLENGKAPAN

1.Sop Pelayanan Poli Gigi 1.Formulir Informed Consent Poli Gigi.
2.ATK
3. Rak Penyimpan Informed Consent.

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN

1.Persetujuan tindakan medis
2.Rekam Medik
3.Formulir Tindakan

No Aktivitas Pelaksana Mutu Baku Ket

. Persyaratan/ Waktu Output
Kelengkapan
1. Memberikan penjelasan Dokter Gigi Sesuai
diagnosa penyakit pasien Kebutuhan
2. Memberikan penjelasan Dokter Gigi Sesuai
tindakan medis yang Kebutuhan
akan dilakukan kepada
pasien berupa
 pengertian,tujuan,indikasi
dan komplikasi tindakan
medis
3. Menanyakan Persetujuan Dokter Gigi Sesuai
tindakan medis yang Kebutuhan
akan dilakukan kepada
pasien atau keluarga yang
menjadi wali pasien.

4. Memberikan formulir Dokter Gigi Sesuai Formulir

informed consent kepada Kebutuhan Informed
penderita atau keluarga Consent
yang menjadi wali pasien
untuk dibaca dan
ditandatangani.
 PENCABUTAN GIGI SULUNG
No.Dokumen :

SOP No.Revisi :

Tanggal Terbit : 21/11/2017

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian Pencabutan gigi sulung adalah pencabutan gigi sulung yang sudah goyang
fisiologsi derajat 2 atau lebih, persistensi dan sisa akar.
2.Tujuan 1.Sebagai acuan dalam melakukan pencabutan gigi sulung yang sudah
waktunya tanggal agar gigi penggantinya tumbuh dengan sempurna.
3.Kebijakan
4.Referensi Buku ajar praktis bedah mulut, Pederson, G.W

5.Alat dan Alat:

Bahan 1. Kaca mulut
2. Sonde
3. Pinset
4. Tang gigi anak

Bahan:
1. Chlor ethyl
2. Betadine
3. Tampon
4. Masker dan Hand scone

6. Prosedur 1.Menjelaskan kepada orang tua/ wali pasien bahwa akan dilakukan
pencabutan pada gigi sulung untuk memberi kesempatan gigi permanen
tumbuh dengan baik.
2.Menjelaskan kepada penderita bahwa sebelum pencabutan dilakukan
pembiusan dan setelah itu penderita akan merasakan dingin ( jika
menggunakan chlor ethyl)
3.Mempersiapkan alat dan obat anestesi serta tang cabut gigi untuk anak-anak.
4.Petugas memakai Sarung tangan
2.Mengambil kapas steril menggunakan pinset dan menetesi betadine.
3.Mengolesi gusi di daerah sekitar gigi yang akan dicabut dengan gerakan
searah satu kali.
4.Mengambil kapas 2 buah tampon kecil kemudian dipegang ditangan kiri.
5.Memegang tabung cholr ethyl dengan tangan kanan kemudian ujungnya
 didekatkan pada kapas , tunggu sampai kapas berbuih.
6. Letakan kapas sambil ditekan pada daerah bukal dan lingual /palatinal gigi
yang akan dicabut.
7. Meletakan ujung tang pada bagian bukal lingual / palatinal gigi sampai
dengan servikal gigi .
8. Pada gigi yang mempunyai 1 akar, memutar gigi searah sambil ditarik
keluar.
9. Pada gigi yang mempunyai akar lebih dari 1, gigi digerak-gerakkan ke arah
bukal dan lingual /palatinal supaya gigi terlepas dan menariknya keluar.

6.Diagram Alir

7.Unit Terkait Poli Gigi

8.Dokumen
Terkait
 KRITERIA RUJUKAN PASIEN UNTUK
TINDAKAN MEDIS GIGI
No.Dokumen :

SOP No.Revisi :

Tanggal Terbit : 21/11/2017

Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep
Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian
2.Tujuan Sebagai acuan dalam menentukan kriteria rujukan dalam melaksanakan
tindakan medis di unit pelayanan gigi.
3.Kebijakan
4.Prosedur 1. Semua pasien yang akan dilakukan tindakan pencabutan gigi harus di
lakukan pemeriksaan tekanan darah.
2. Pencabutan gigi dapat dilakukan pada kategori normal dan high normal,
dengan catatan pasien dalam kondisi baik dan tidak mempunyai
komplikasi DM, ginjal jantung.
3. Pada kategori Grade 1 MT dan Grade II IMT dengan tekanan seperti kolom
di atas, dilakukan rujukan internal dan ikuti anjuran dari dokter yang
menerima rujukan.
4. Jika dokter menyatakan aman dilakukan tindakan medis gigi, maka
perhatikan obat yang diminum terakhir, seperti Aspilet,Ascardia dll, obat
tersebut harus dihentikan 2 hari sebelum pencabutan dan 2 hari sesudah
pencabutan untuk menghindari pendarahan.
5. Jika dicurigai DM maka dokter gigi meminta pasien untuk melakukan
pemeriksaan Glukosa darah sewaktu (GDS) atau glukosa darah puasa
(GDP) dan glukosa darah 2 jam sesuda makan.
6. Jika pasien dalam kondisi normal bukan DM, dapat dilakukan pencabutan
apabila glukosa darah sewaktu dan diantara 110 dan 200 dapat lakukan
rujukan internal pencabutan.
7. Sedangkan pasien dengan DM terkontrol dapat dilakukan pencabutan
dengan izin dokter yang merawat.
8. Semua pasien dengan kelainan jantung, dilakukan rujukan internal dulu
untuk memastikan apakash pasien tersebut ada kelainan jantung
(Diagnosanya belum pasti hanya menurut pengakuan pasien saja.
9. Sedangkan untuk pasien yang diagnosanya sudah jelas lakukan rujukan
eksternal.
10. Pasien dengan riwayat Jantung koroner.
11.Pasien mengalami syok anafilaktik, terlebih dahulu dilakukan penanganan
sesuai petunjuk kerja anafilaktik syok jika tidak ada perbaikan rujukan ke
 Rumah Sakit.
12. Pasien yang mendapat pengobatan kanker dengan radiasi, 6 bulan setelah
radiasi baru dapat dilakukan tindakan pencabutan gigi, mengingat jaringan
saraf dan pembuluh darah masih rapuh.
5.Diagram Alir

6.Referensi

7.Unit Terkait

8.Dokumen
Terkait
 PENCABUTAN GIGI PERMANEN
No.Dokumen : SOP/UKP/RJ/09

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 21/11/2017

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian Pencabutan Gigi dengan injeksi yaitu mengeluarkan gigi permanen berupa
gigi sisa akar , sisa mahkota yang tidak dapat diretorasi lagi, gigi dengan
kelainan periodontal yang tidak dapat di rawat, impaksi, supernumerary tooth,
dan fokal infeksi dari soket gigi dengan injeksi anastesi lokal dan tidak
meninggalkan masalah.
2.Tujuan -Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan gigi dan mulut di puskesmas.
-Meningkatkan pengetahuan penderita tentang kesehatan gigi dan mulut.
-Menghilangkan fokal infeksi
3.Kebijakan Kepmenkes Nomor : 284/Menkes/SK/IV/2006 Tentang Standar Pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut.
4.Referensi - Buku ajar praktis bedah mulut, Gordon W, Pederson.DDS,MSD
- Adyatmaka, Andreas 1998, Tata Kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi
dan mulut. Depkes RI.
- Prosedur Pelayanan Poli Gigi.
5. Alat dan Alat:
Bahan 1. Kaca mulut
2. Pinset
3. Tang gigi permanen
4. Bein
5. Cryer
6. Spuit 3cc

Bahan:
1. Pehacain 2%
2. Betadine
3. Tampon
4. Masker dan hand scone

6. Prosedur 1.Anamnesa
1.1 Menanyakan apakah gigi terasa sakit saat mengunyah
1.2 Menanyakan riwayat pengobatan sebelumnya jika ada, untuk pasien
pasca premedikasi ditanyakan apakah obat yang diberikan sudah
diminum sampai habis.
 1.3 Apakah ada riwayat penyakit sistemik yang diderita, Riwayat alergi.
Kehamilan serta komplikasi pencabutan yang pernah dialami.
1.4 Menanyakan kondisi umum pasien; semalam tidur cukup, sudah sarapan,
tidak pusing.

2. Pemeriksaan Klinis
2.1 Gigi mati atau sisa akar dengan perkusi (-), palpasi (-)
2.2 Oral hygiene baik

3. Diagnosa
3.1 Gangren Pulpa
3.2 Sisa Akar

4.Terapi
4.1 Jelaskan pada pasien mengenai jalannya pencabutan dan resiko
komplikasi fraktur apabila gila ada kelainan.
4.2 Lakukan pengukuran tekanan darah.
4.3 Persetujuan tindakan / informed consent.
4.4 Pemilihan anastesi, isi spuit infeksi dengan obat anastesi.
4.5 Intruksikan pasien untuk berkumur. Olesi daerah yang akan dianastesi
dengan betadine.
4.6 Lakukan anastesi : blok anastesi untuk gigi posterior rahang bawah,
anaestesi infiltrasi untuk gigi anterior rahang atas dan gigi anterior
rahang bawah.
4.7 Setelah teranestes,i lakukan separasi dan longgarkan soket gigi, ke sisi
mesial dan distal dengan bein. Letakkan blade tang sejauh mungkin
sepanjang permukaan akar.
4.8 Pegang tulang alveolar sekitar gigi yang akan dicabut dengan tangan
kiri. Gerakkan tang kearah buccal lingual atau labiopalatal, bila sudah
terasa goyang lakukan rotasi sambil ditarik keluar dari soketnya.
4.9 Setelah pencabutan intruksikan pasien untuk sedikit berkumur. Apabila
ada tulang yang tajam lakukan pemotongan atau haluskan. Massage
soket dengan kapas yang telah diberi batadine. Beri tampon pada luka
bekas pencabutan intruksi untuk mengigit tampon selama kurang lebih
30 menit sampai 1 jam.
4.10 Instruksikan pasien untuk tidak sering berkumur dan meludah, jangan
menghisap daerah bekas pencabutan serta hindari merokok dan
mengunyah permen karet.
4.11Berikan antibiotik dan analgesik serta anti inflamasi bila perlu
pemberian antibiotik dengan dosis yang baik untuk jangka 5 hari.
6.Diagram Alir

7.Unit Terkait Poli Gigi

8.Dokumen
Terkait
 PULPITIS REVERSIBLE
No.Dokumen : SOP/UKP/RJ/10

SOP No.Revisi :

Tanggal Terbit : 21/11/2017

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian Defenisi :
Pulpitis Revesible adalah inflamsi pulpa ringan, jika penyebabnya dihilangkan
pulpa akan pulih dan kembali sehat.
Patofisiologi :
Pulpitis awal dapat terjadi karena karies dalam, trauma tumpatan resin
komposit / amalgam / glass ionomer. Gambaran mikroskopis ditandai adanya
lapisan odontoblas rusak, vasodilatasi, udem, sel radang kronis kadang sel
radang akut.

2.Tujuan 1. Mengembalikan bentuk anatomi gigi semula/ fungsi gigi

2. Mencegah terjadinya lubang gigi yang lebih dalam.
3. Menghilangkan keluhan pasien.

3.Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas

4.Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.HK

5. Alat dan Alat:

Bahan 1. Kaca mulut
2. Sonde
3. Excavator

Bahan:
1. CaOH2
2. Bahan tumpatan Glass Ionomer Cement

6. Prosedur 1.Bersihkan Karies dengan eksavator.

2.Bersihkan jaringan karies atau nekrose.
 3.Aplikasi bahan proteksi pulpa / CaOH2
4.Tutup dengan tumpatan Glass Ionomer Cement

6.Diagram Alir

Bersihkan Karies dengan eksavator

Bersihkan Jaringan Infeksius

Aplikasi bahan proteksi

pulpa CaOH2

Tutup dengan tumpatan

GIC

7.Unit Terkait Ruang Pendaftaran, Poli Gigi

8.Dokumen
Terkait
9.Rekaman No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
 PULPITIS IREVERSIBLE
No.Dokumen :SOP/UKP/RJ/11

SOP No.Revisi : 00

Tanggal Terbit : 21/11/2017

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian Pulpitis ireversible merupakan inflamasi pulpa yang menetap dan simptomatik
atau asimptomatik yang disebabkan oleh sesuatu yang tidak jelas, dimana
pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi yang terjadi sehingga pulpa tidak
dapat kembali kekondisi sehat.
2.Tujuan 1. Mengembalikan bentuk anatomi gigi semula / fungsi gigi.
2. Menghilangkan keluhan pasien.
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas
4.Referensi Ilmu Endodonti Gigi

5.Alat dan Alat :

Bahan 1. Kaca mulut
2. Sonde
3. Pinset
4. Excavator
5. Plastis instrumen

Bahan :
1. Kasa Steril
2. Masker dan Hand scone
3. Cotton roll
4. Cotton pellet
5. Eugenol
6. Tambalan sementara

6. Prosedur 1.Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk dikursi dental chair

2.Petugas melakukan anamnesa berupa:
Apakah pasien merasakan rasa nyeri tajam, berlangsung cepat dan menetap,
dapat hilang dan timbul kembali secara spontan ( tanpa rangsangan ) serta
secara terus menerus, nyeri tajam yang berlangsung terus menerus menjalar
kebelakang telinga.
3. Petugas menanyakan apakah nyeri tersebut dapat timbul akibat perubahan
temperature/ rasa, terutama dingin, panas manis dan asam dengan ciri khas
 rasa sakit menetap lama.
4.Petugas menayakan apakah pasien bisa menunjukkan gigi yang sakit dengan
tepat
5.Petugas menyiapkan alat diagnosa
6.Petugas memakai alat pelindung diri
7.Petugas memeriksa kavitas, dengan kedalaman yang mencapai pulpa atau
ada karies, bila dari anamnesa menunjukan pernah mengalami rasa sakit
spontan, klinis terlihat kavitas profunda dan bila dilakukan test vitalitas
menunjukan rasa sakit yang menetap cukup lama.
8.Petugas menentukan assesment, menegakkan diagnose dengan pulpitis
irevesible.
11.Bila pasien menggunakan kartu asuransi, pasien dirujuk ke fasilitas
kesehatan lanjutan, karena alat di puskesmas tidak memadai dengan sesuai
tindakan selanjutnya.
12.Petugas meberikan resep obat untuk mengobati sakitnya, berupa antibiotik
selama 5 hari, analgesik antipiretik selama 3 hari dan anti inflamasi selama
3 hari.
13.Petugas melakukan Dental Health Education
14. Petugas mempersilahkan pasein untuk turun dari dental chair.
15. Petugas membuat surat rujukan ke rumah sakit untuk tindakan lebih lanjut
bila pasien mempunyai kartu asuransi.
6.Diagram Alir

7.Unit Terkait

8.Dokumen
Terkait
 MENERIMA PASIEN DI POLI GIGI
Nomor :
SOP Terbitke :
No.Revisi :
Tgl.Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Prosedur
5.Diagram
Alir

6.Referensi

7.Unit Terkait
8.Dokumen
Terkait
 PELAYANAN POLI GIGI
No. Dokumen :

SOP No.Revesi : 00

Tanggal Terbit :22/11/2017

Halaman :1/2

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian Poli Gigi merupakan tempat untuk pelayanan dan konsultasi kesehatan gigi.
2.Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas poli gigi dalam memberikan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut.
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas
4.Referensi

5.Prosedur / 1. Petugas mencuci tangan

Langkah - 2. Petugas mempersiapkan ruangan dan alat
langkah A. Dental Chair H. Pehacain
B. Alat diagnosa gigi I. Chlor Ethyl
C. Nierbekken J. Masker
D. Spuit 3 ml K. Hand scone
E. Tang gigi L. Povidone iodine
F. Bein M. Tampon
G. Cryer
3. Petugas menerima kartu rekam medis
4. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
5. Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental chair
6. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
7. Petugas melakukan anamnesa pada pasien
° menanyakan riwayat penyakit pasien
° menanyakan keluhan utama pasien
8. Petugas melakukan pemeriksaan pasien
9. Petugas menentukan/menegakkan diagnosa
10. Petugas memberikan form persetujuan tindakan (informed consent)
kepada pasien/keluarga pasien untuk ditandatangani.
11. Petugas menyiapkan obat anastesi dan alat pencabutan gigi.
12. Petugas melakukan desinfeksi povidone iodine pada daerah sekitar gigi
yang akan dianastesi.
13. Petugas melakukan anastesi pada pasien.
14. Petugas melakukan pencabutan gigi, kemudian memberikan tampon pada
bekas luka pencabutan gigi.
15. Petugas memberikan Dental Health Education post pencabutan gigi.
 16. Petugas memberikan resep obat kepada pasien berupa antibiotik,
analgetik antipiretik dan anti inflamasi.
17. Petugas mempersilahkan pasein untuk turun dari dental chair.
18. Petugas merujuk pasien yang tidak mampu ditangani ke Rumah Sakit
19. Petugas membersihkan dan mensterilkan alat yang sudah digunakan.
20. Petugas mencatat data pasien, hasil pemeriksaan dan terapi ke buku
rekam medis, buku register harian poli gigi dan buku rekapan kunjungan
Kasus perbulan poli gigi.
21. Petugas mengembalikan buku rekam medik ke loket.

6.Diagram Alir

7.Unit Terkait Poli Gigi

8.Dokumen 1. Buku rekam medik

Terkait 2. Buku Register harian poli gigi
3. Informed consent
4. Buku rekapan kunjungan kasus perbulan poli gigi
9.Rekam No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl Mulai
histori Diberlakukan
perubahan
 MONITORING STATUS PASIEN SELAMA PEMBERIAN
ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
Nomor :
SOP
Terbitke :
No.Revisi :
Tgl.Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian Monitoring status fisiolgi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
adalah tindakan untuk melakukan monitoring keadaan umum, tanda - tanda
vital dan alergi pada pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi.

2.Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk melakukan monitoring status fisiologis pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas

4.Referensi Chris Tanto et all. Kapitasi Selekta Kedokteran, Edisi Keempat, jilid Kedua.
Penerbit Media Aesculapius. FKUI.Jakarta.2014

5.Prosedur 1. Petugas memantau kesadaran pasien.

2. Petugas memantau pernafasan pasien.
3. Petugas memantau frekuensi nadi pasien.
4. Petugas memantau tekanan darah pasien.
5. Petugas memantau tanda - tanda alergi pasien.

7.Unit Terkait 1. Poli umum

2. Poli gigi
Poli KIA

Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 PENCABUTAN GIGI POSTERIOR RAHANG ATAS
Nomor :
SOP
Terbitke :
No.Revisi :
Tgl.Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian Pencabutan gigi posterior rahang atas adalah tindakan pemisahan gigi
posterior rahang atas dari jaringan lunak sekitarnya dan tulang yang
menyangganya.

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk melakukan pencabutan gigi
posterior rahang atas.

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas

4.Referensi 1. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

2. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi, Kemenkes RI tahun 2015;
3. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas,
Kemenkes RI tahun 2012.

5.Alat dan Alat :

Bahan 1. Kaca mulut;
2. Pinset;
3. Tang mahkota atau sisa akar gigi permanen posterior rahang atas;
4. Bein;
5. Cryer ;
6. Spuit 3cc.

Bahan:
1. Pehacain 2%
2. Betadine
3. Tampon
4. Masker dan Hand scone

7.Prosedur 1. Petugas memastikan pasien tidak mempunyai penyakit sistemik dan

kelainan lain ( melakukan pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan
laboratorium jika diperlukan);
2. Pasien mengisi Informed consent
3. Pasien dipersilahkan duduk di dental chair
 4. Petugas menyiapkan spuit 3cc dan pehacain 2%
5. Petugas memakai masker dan sarung tangan
6. Asepsis pada daerah yang akan dianastesi dengan betadine
7. Petugas melakukan anastesi infiltrasi nervus alveolaris superior medius atau
posterior 0,5cc ( tiap elemen gigi) dan blok anastesi pada nervus palatinus
mayor 0,5cc
8. Pasien menunggu 5 - 10 menit agar obat anastesi bekerja
9. Tes gingiva dengan sonde, apabila anastesi bekerja bisa dilakukan
pencabutan. Apabila masih terasa sakit bisa dilakukan penambahan injeksi
anastesi 0,5 - 1cc lagi
10.Petugas melakukan pengungkitan gigi dengan menggunakan bein pada
mesial dan distal gigi bila diperlukan
11.Petugas melakukan luksasi dan rotasi gigi dengan tang
12.Lakukan ekstraksi gigi
13.Berikan tampon dan betadine pada luka bekas pencabutan
14.Berikan resep antibiotik dan analgesik
15.Berikan instruksi kepada pasien:
A. Gigit tampon kurang lebih sekitar 30 menit
B. Tidak boleh berkumur - kumur
C. Tidak boleh makan atau minum panas kurang lebih 6 - 12 jam setelah
pencabutan
D. Mengunyah dengan sisi rahang gigi yang tidak dicabut.

7. Unit Terkait Poli gigi

Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 PENANGANAN KTD, KTC, KPC DAN KNC
No.Dokumen :

No.Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

UPTD Puskesmas Batui Hasri Ahmad, Amd.Kep

Nip. 19731231 199503 1 003

1. Pengertian Patient Safety atau keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas
membuat asuhan pasien menjadi lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal - hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
dilakukan

Insiden keselamatan pasien (insiden) adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Potensi Cedera (KPC) dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

2.Tujuan 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas

2. Meningkatnya akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD, KTC, KPC, KNC
4. Terlaksananya program - program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD, KTC, KPC, KNC.

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Batui

4.Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 1691/MENKES/PER/VIII/2011

2. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Depkes RI
tahun 2006.

5.Prosedur 1. Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas menerima laporan adanya

KTD,KTC,KPC,KNC
2. Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas melakukan identifikasi
terhadap KTD,KTC,KPC,KNC sesuai dengan yang dilaporkan
3. Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas menganalisa penyebab
terjadinya KTD,KTC,KPC,KNC
 4. Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas mencatat hasil identifikasi
dan analisa penyebab terjadinya KTD,KTC,KPC,KNC ke dalam buku
laporan KTD,KTC,KPC,KNC
5. Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas melaporkan hasil temuan
KTD,KTC,KPC,KNC pada kepala puskesmas
6. Kepala puskesmas menerima laporan dari penanggung jawab manajemen
mutu puskesmas
7. Kepala puskesmas merencanakan pertemuan dengan penanggung jawab
masing - masing upaya yang terkait KTD,KTC,KPC,KNC
8. Kepala puskesmas mengundang penanggung jawab manajemen mutu
puskesmas dan penanggung jawab masing - masing upaya yang terkait
9. Kepala puskesmas dan penanggung jawab manajemen mutu puskesmas
bersama unit terkait membuat rencana penanganan KTD,KTC,KPC,KNC
10. Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas mencatat rencana
penangana KTD,KTC,KPC,KNC yang telah disepakati dalam buku tindak
lanjut KTD,KTC,KPC,KNC
11. Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas dan penanggung jawab
masing - masing upaya melaksanakan penanganan KTD,KTC,KPC,KNC
sesuai dengan rencana
12. Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas mengevaluasi penanganan
KTD,KTC,KPC,KNC yang dilakukan oleh penanggung jawab masing -
masing upaya
13. Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas mencatat hasil evaluasi
penanganan KTD,KTC,KPC,KNC yang telah dilakukan
14. Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas melaporkan hasil evaluai
penanganan KTD,KTC,KPC,KNC pada kepala puskesmas.

7.Diagram Ali

8. Unit Terkait
9. Dokumen
Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan