JOURNAL READING

“Management Of Hemorrhoid”

Oleh :
Hasna Habiba Aulia
J510170033

Pembimbing :
dr. Heru Iskandar Sp.B

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT DR. HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 JOURNAL READING
“Management Of Hemorrhoid”

Disusun Oleh:
Hasna Habiba Aulia
J510170033

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing
dr. Heru Iskandar, Sp. B (...........................................)

Dipresentasikan di hadapan
dr. Heru Iskandar, Sp. B (...........................................)

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT DR. HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 Manajemen Hemoroid

ANMOL CHUGH*, RAJDEEP SINGH, PN AGARWAL

Abstrak : Tulisan ini mendiskusikan tentang patofisiologi, factor resiko, klasifikasi,

evaluasi klinik dan penanganan non operatif dan operaif dari Hemoroid. Penyakit hemoroid
didefinisikan sebagai gejala simptomatik dari pembesaran dan pergeseran ke arah distal dari
normal anal cushion (batalan anal). Gejala paling sering dari hemoroid adalah perdarahan rektal
yang berhubungan dengan pergerakan isi perut. Dilatasi dan distorsi abnormal dari pembuluh
darah, bersamaan dengan kerusakan dari jaringan ikat penyangga pada anal cushion, adalah
penemuan penting dalam penyakit hemoroid. Itu muncul saat terjadi disregulasi pada kontriksi
pembuluh darah dan hyperplasia pembuluh darah yang memerankan peran penting dalam
perkembangan penyakit hemoroid, dan dapat menjadi target potensial untuk pengobatan. Pada
banyak instansi, hemoroid di terapi secara konservatif, menggunakan banyak metode seperti
modifikasi life style, suplemen serat, obat anti inflamasi supposituria dan obat-obat venotonic.
Terapi non operatif diantaranya dalah sclerotheraphy dan rubber band ligation. Tindakan operatif
diindikasikan ketika tindakan nonoperatif gagal atau terjadi komplikasi. Beberapa teknik
pembedahan untuk menangani hemoroid telah di perkenalkan termasuk hemoroidektomi dan
stapled hemoroidopexy, tapi nyeri post-operatif selalu ada. Beberapa tindakan pembedahan
secara potensial menyebabkan morbiditas yang cukup besar seperti striktur dan inkontinensia.
Penerapan dan hasil dari masing-masing tindakan telah didiskusikan.

H emoroid adalah ketidaknormalan dari pembesaran anal cushion yang terdiri dari

anastomosis arteri-vena, yang biasanya terjadi pada posisi jam 3, 7, dan 11. Suplai pembuluh
darah dibentuk dari cabang arteri rektal superior, yang dikuras oleh vena (vena plexus interna)
bermuara di vena rektal superior. Hemoroid interna, yang terbentuk dari atas dentate line dari
canal anal, terjadi ketika anal cushion bergeser ke kanal. Masalah ini mempengaruhi berjuta-juta
orang diseluruh dunia, dan memunculkan masalah medis dan sosioekonomi. Multipel factor telah
di klaim menjadi penyebab perkembangan hemoroid, termasuk konstipasi dan sering mengejan.

PATOFISIOLOGI

Jaringan otot dari kanal anal dan spincter anal terletak di dalam matriks jaringan ikat.
Penelitian menunjukan bahwa, rasio otot matriks ini berubah dengan umur, menunjukan
peningkatan jaringan ikat seiring umur.
 Ini menjadikan kehilangan elastisitas, memungkinkan serat-serat otot penahan yang
menyangga anal cushion(bantalan anal) dan spincter kompleks mengakibatkan prolaps pada
jaringan hemoroid. Faktor resiko yang lainnya adalah konstipasi, mengejan dan juga diare.
Duduk mengejan untuk waktu yang lama di toilet dengan perineum yang relaks dan tidak
tersangga akan menyebabkan pembengkakan dari anal cushion dan meningkatkan kekuatan
untuk bergeser kebawah. Bersamaan dengan hilangnya penyangga dari otot-otot fiber, plexus
vena distensi menyebabkan benjolan hemoroid.

Hemoroid terjadi sering pada kehamilan akhir dan mungkin disebabkan oleh dinding
rahim ibu hamil yang menekan system vena pelvic. Hemoroid eksterna terbentuk dari vena-vena
(vena plexus eksterna) yang turun ke daerah arteri rektal inferior dan menuju ke distal dari
dentate line.

MANAJEMEN KONSERVATIF

Terapi konservatif paling penting adalah dengan meningkatkan intake harian serat hingga
>25 g/hari melalui diet dengan atau tanpa suplemen serat. Bersama dengan peningkatan intake
cairan, meminimalkan waktu ke toilet, dan mengevakuasi segera setelah merasa ingin BAB,
intervensi ini bertujuan untuk meminimalisir konstipasi dan mengejan. Berendam dengan air
hangat memiliki efek menenangkan pada anal discomfort (rasa tidak nyaman pada dubur). Agen-
agen venotonik seperti diosmin (golongan flavonoid), digunakan sebagai tambahan untuk
meningkatkan hasil dari terapi konservatif; injeksi venotonik pada lokasi hemoroid juga
memungkinkan tapi memiliki hasil yang kurang bagus. Untuk hasil yang secepatnya dari agen
topical terdiri dari anastesi local, steroid, astringen dan atau antiseptic yang mungkin bisa
memiliki hasil memuaskan, namun penerapan jangka panjang dapat menginduksi terjadinya
maserasi dan alergi. Menejemen konservatif cukup untuk mengatasi gejala pada banyak pasien.
Secara keseluruhan, suplementasi serat dapat menurunkan gejala berat dengan mean sekitar 50%
pada pasien dengan derajat hemoroid I-III. Kenyataannya, suplementasi serat sama efektifnya
dengan skleroterapi.
 MANAJEMEN NON-OPERATIF

Prosedur non operatif biasanya cenderung dilakukan untuk hemoroid derajat I-III.

a. Rubber Band Ligation

Gold standartnya adalah penanganan menggunakan rubber band ligation. (Fig. 1). Pada
tindakan ini memiliki tingkat rekurensi yang rendah pada 12 bulan dibanding menggunakan
scleroterapi dan fotokoagulasi infra merah. Tindakan ini direkomendasikan sebagai first-line
treatment untuk hemoroid derajat I dan II. Pasien harus waspada dan mengantisipasi perdarahan
rektal pada hari ke 5 sampai 14 setelah dilakukan prosedur. Nyeri berat /sedang terjadi pada
hitungan kasar 30% kasus. Tingkat kesuksesan berkisar 75% dan tingkat komplikasi adalah
0.7%. Rekurensi pada tahun ke 4-5 memiliki presentase sekitar 70%, tapi pengulangan prosedur
biasanya cukup; hanya 10% dari kasus yang memerlukan hemoroidektomi. Pada perdarahan
yang cenderung signifikan dan dilakukan tindakan dengan warfarin atau heparin adalah
kontraindikasi yang absolut untuk banding. Agen-agen antiplatelet, seperti aspirin, harus ditarik
seminggu sebelumnya dan setelah prosedur. Ketika banding dikontraindikasikan, pendekatan
non operatif dapat di tawarkan.

Metode ini telah ditunjukkan menjadi treatment non bedah paling efektif untuk hemoroid.
Tindakan ini sangat efektif untu hemoroid grade II, tapi kurang bagus untuk hemoroid grade III
karena rekurensinya. Perbandingan rubber band ligation dengan hemoroidektomi eksisional telah
menunjukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada pengontrolan perdarahan dan
tingkat komplikasi; bagaimanapun ligase memiliki tingkat rekurensi yang lebih tinggi.
 b. Scleroterapi

Scleroterapi untuk hemoroid adalah tindakan yang lebih tidak invasive, lebih tidak
menyakitkan, yang menyebabkan benjolan hemoroidnya mengkusut dan menghilang dalam
jangka waktu tertentu. Skleroterapi biasanya akan berhasil, tapi bukan solusi permanen dan
mungkin perlu diulang, dan ada kemungkinan terjadi perdarahan berat. Lima persen phenol,
dalam minyak almond diinjeksikan dalam submukosa di atas basis hemoroid yng akan
menyebabkan infamasi dan scar. Ini merupakan prosedur OPD tapi komplikasi seperti prostatitis
dan sepsis dapat terjadi.

c. Bipolar Diathermy

Bipolar Diathermy untuk hemoroid menggunakan listrik dengan frekuensi yang tinggi.
Energi elektrik digunakan untuk menebalkan jaringan yang terkena. Bipolar Diathermy untuk
hemoroid mungkin hanya membutuhkan beberapa sesi sebelum dapat mengingkirkan semua
benjolan.

d. Infrared Photocagulation

Infrared Photocagulation (juga disebut terapi koagulasi) adalah sebuah prosedur yang
digunakan untuk menerapi hemoroid ukuran kecil dan medium. Selama prosedur , digunakan alat
yang dapat mengeluarkan cahaya infra merah. Panas yang dibentuk oleh cahaya infra merah
menyebabkan scar pada jaringan, yang akan memotong suplai darah ke benjolan hemoroid.
Benjolan hemoroid akan mati, dan terbentuk scar pada dinding kanal anal. Jaringan scar berada
di dekat vena; sehingga mereka tidak menggembung ke dalam kanal anal.

Hanya satu hemoroid yang dapat di terapi dalam satu kali. Hemoroid yang lain bisa di
rawat pada interval hari ke 10 hingga 14. Resiko terapi koagulasi termasuk; nyeri yang bisa
ditahan selama prosedur, perdarahan dari anus, infeksi di area anal dan kadang-kadang
gangguan miksi.
 e. Krioterapi

Krioterapi memiliki konsep membekukan hemorid interna, dengan suhu yang rendah
dapat menyebabkan destruksi jaringan. Pemeriksaan yang spesial dipakai, menggunakan nitrous
oxide pada suhu -60 hingga -80 derajat C atau liquid nitrogen pada -196 derajat C.

Prosedur ini memakan waktu dan berhubungan dengan discharge yang berbau busuk,
iritasi dan nyeri. Prosedur ini sudah tidak direkomendasikan untuk penanganan hemoroid interna.

MANAJEMEN OPERATIF

Untuk gejala hemoroid grade III-IV dan hemoroid resisten pada prosedur non operatif,
pendekatan bedah dapat dilakukan. Ini terjadi pada 5-10% pasien.

a. Hemoroidektomi Open Milligan-Morgan

Prosedur Milligan Morgan adalah teknik yang sering digunakan dan cenderung sebagai
gold standar pada manajemen bedah.

Indikasinya adalah ketika pasien gagal merespon dengan terapi konservatif, hemoroid
dengan prolaps berat dan membutuhkan reduksi manual, hemoroid dengan strangulasi atau
patologis, seperti ulserasi, fisura, fistula atau hemoroid dengan berhubungan dengan hemoroid
eksterna atau pelebaran anal.

Komplikasi hemoridektomi

Hal yang menjadi perhatian mengenai open hemoroidektomi adalah nyeri post-operasi
dan waktu kesembuhan yang lama(minimal 4 minggu dengan MMH). Rencana post-operatif
untuk menghentikan rasa nyeri dengan aliansi bersama pasien adalah sangat penting untuk
kesembuhan yang lebih bagus. Komplikasi jangka pendek lain yang bisa terjadi adalah retensi
urin, perdarahan dan infeksi. Kekhawatiran jangka panjang termasuk anal stenosis, inkontinensia
fekal, fisura anal, dan fistula in ano.

b. Closed Ferguson Hemoroidektomi

Perbedaan dengan MMH adalah luka dijahit secara primer. MMH mungkin secara
keseluruhan lebih baik ketimbang hemoroidektomi ferguson terutama dari tingkat
komplikasinya.
 c. Circular stapled hemoroidopexy

Baru-baru ini diperkenalkan, teknik operasi untuk hemoroid. Teknik ini juga di sebut
‘prosedur penanganan prolapse hemoroid’ atau stapled anopexy/prolapsektomi. Prosedur ini
diperkenalkan oleh Longo tahun 1998. Cara kerjanya dengan menggunakan alat stapling sirkuler,
yang akan menghilangkan mukosa dan submukosa secara sirkumferen 2-3 cm diatas dentate line,
menganastomosis tepi proximal dan distal, mengiterupsi suplai darah ke jaringan hemoroid yan
tersisa. Prosedur ini lebih tidak nyeru da lebih cepat sembuh ketimbang MMH, tapi tingkak
kekambuhan mungkin lebih tinggi dalam jangka panjang. Seuah studi menunjukan tingkat
rekuresi PPH disbanding MMH menjadi 5,7% versus 1 % pada 1 tahun dan 8.5% versus 1.5%
secara keseluruhan. Pada penelitian meta analisis menunjukan meskipun manfaat jangka pendek
stapled hemoroidektomi mungkin lebih baik, namun tingkat kekambuhanya tinggi.

d. Doopler Guided Hemoroidal arteri Ligation

Sebuah prosedur yang menjanjikan, pertama kali di deskripsikan oleh Morinaga pada
tahun 1995, teknik ini dapat dilakukan di bawah pengaruh sedasi dan atau local anastesia.
Prosedur ini melibatkan proctoscope dengan transdukser Doppler yang terintegrasi dalam
pemeriksaan identifikasi yang berurutan dari posisi dan kedalaman cabang arteri rektal superior
(biasanya 5-7 ditemukan 1 level), yang terligasi secara selektif 2-3 cm diatas dentate line dalam
dua level terpisah 1-1.5 cm oleh sutura yang dapat menyerap melalui ligase jendela lateral.
Interferensi pada suplai pembuluh darah akan menekan perdarahan dan volume hemoroid dan
akan menghilangkan keluhan dalam 6-8 minggu. Beberapa studi menunjukan teknik ini memiliki
hasil yang baik pada hemoroid grade II dan III sebagaimana hasil pada ketidaknyamanan post
operasi, tapi randomize clinical trial dan follow up jangka panjang menunggu untuk
pebandingan metode ini dengan metode open.

Teknik yang lain termasuk penerapan system LigaSure, scapel harmonic. Koagulasi dan
diseksi melalui penerapan tekanan dengan energi listrik dengan ligaSure atau oscillatory motion
dengan instrument harmoni scapel, menyediakan ketepatan, relative lebih sedikit perdarahan dan
perusakan minimal dari jaringan kolateral. Metode ini belum dipakai secara luas beberapa
laporan menyebutkan hasil yang bagus.

Kesimpulan :

Hemoroidektomi konvensional adalah gold standart dari operasi dengan prosedur

hemoroid yang lain yang bisa dibandingkan. Meski begitu, ia memiliki morbiditas postoperasi,
termasuk nyeri, perdarahan dan infeksi. Ini menjadikan penerapan dari teknik baru-baru ini untuk
mengimprovisasi perawatan pada penyakit yang biasa terjadi. Dokter umum dan dokter bedah
harus menjadi familiar dengan opsi-opsi ide treatment sehingga bisa menuntun pasien dengan
baik.

Referensi

1. Burkitt HG, Quick CRG, Reed JB. Anal and perianal disorders. In: Essential Surgery-
Problems, Diagnosis and Management. 4th edition, Hunter L, Hewat C, Swan R (Eds.), Churchill
Livingstone Elsevier: China, 2007.

2. Hosking SW, Smart HL, Johnson AG, Triger DR. Anorectal varices, haemorrhoids, and portal
hypertension. Lancet 1989;1(8634):349-52.

3. Sneider EB, Maykel JA. Diagnosis and management of symptomatic hemorrhoids. Surg Clin
North Am 2010;90(1):17-32, Table of Contents.

4. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-

analysis. Dis Colon Rectum 1995;38(7):687-94.

5. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled versus conventional surgery for
hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005393.