Anda di halaman 1dari 6

SYARAT PENGAMBILAN STR TERBIT MTKI (REREGISTRASI & ALIH JENJANG)

1. Diri Sendiri

a. STR Lama (Asli) (Jika Menyimpan STR Lama Harap dibawa dan dikembalikan ke MTKP Kalsel)
b. Fotocopy ijazah 1 Lembar (Mencatat Bulan Terbit dan Nomor Blanko yang tertera di di Websitte Dinkes Prov
Kalsel)
c. Surat Keterangan dalam Proses (Jika ada memiliki harapkan diserahkan kembali)

2. Orang Lain

a. STR Lama (Asli) (Jika Menyimpan Harap dibawa dan dikembalikan ke MTKP Kalsel)
b. Surat Kuasa bermaterai 6000 (Contoh Terlampir)
d. Fotocopy ijazah 1 Lembar (Mencatat Bulan Terbit dan Nomor Blanko yang tertera di Website Dinkes Prov Kalsel)
c. Fotocopy KTP/Identitas Penerima Kuasa 1 Lembar
d. Surat Keterangan dalam Proses (ASLI) (Jika ada memiliki harapkan diserahkan kembali)
Contoh

Contoh Bulan
Terbit STR

STR TERBIT BULAN JULI 2017 (3)


OKUPASI TERAPIS

No No. Registrasi Nama Tempat Tanggal Lahir Penguruan Tinggi No Blanko

1 21 08 5 2 1 17-2067882 Ayuna Desti Sulistyowati Magetan, 20 Desember 1994 Poltekkes Kemenkes Surakarta Ai 76632

Contoh Nomor
Blanko
Contoh
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada


Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Untuk itu penerima kuasa dikuasakan untuk mengambil Surat Tanda Registrasi (STR). Pemberi kuasa
dengan ini menjamin dan membebaskan Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi (MTKP) dari segala
kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim dalam bentuk apapun serta dari pihak manapun juga, serta
membebaskan dari tanggung jawab atas setiap dan semua kerugian risiko yang timbul dikemudian hari
sehubungan dengan dijalankannya kuasa ini. Surat ini dibuat dalam keadaan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………...

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

(…………………..) (…………………..)
REKAPITULASI STR AHLI GIZI ONLINE NAIK LEVEL YANG SUDAH TERBIT
23 JANUARI 2018

No. No. Registrasi Nama Tempat Tanggal Lahir Penguruan Tinggi No. Blanko No. Surat Ket.
1 21 09 6 2 2 17-2188124 Winda Noviyanti Rantau, 30 Nopember 1983 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 90177 422/297-MTKP/XI/2017

REKAPITULASI STR BIDAN ONLINE NAIK LEVEL YANG SUDAH TERBIT


23 JANUARI 2018

No. No. Registrasi Nama Tempat Tanggal Lahir Penguruan Tinggi No. Blanko No. Surat Ket.
1 21 02 5 2 2 17-2188110 Mursyidah Banjarmasin, 12 September 1974 STIKes Muhammadiyah Banjarmasin Aj 90163 422/296-MTKP/XI/2017
2 21 02 5 2 2 17-2188111 Leni Triyana Banjarmasin, 30 Juli 1977 STIKes Muhammadiyah Banjarmasin Aj 90164 422/296-MTKP/XI/2017
3 21 02 6 2 2 17-2188112 Bitwi Lara Aryanggani Pohgading, 19 Juni 1990 STIKes Mitra Ria Husada Aj 90165 422/296-MTKP/XI/2017
4 21 02 5 2 2 17-2188113 Sri Muliyati Tatakan, 27 September 1974 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 90167 422/296-MTKP/XI/2017
5 21 02 5 2 2 17-2188114 Tian Absya Banjarmasin, 27 Juli 1974 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 90166 422/296-MTKP/XI/2017
6 21 02 5 2 2 17-2188115 Indrayani Margasari, 07 Agustus 1973 Akademi Kebidanan Bunga Kalimantan Aj 90168 422/296-MTKP/XI/2017
7 21 02 5 2 2 17-2188116 Norhayati Mekarsari, 03 April 1977 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 90169 422/296-MTKP/XI/2017
8 21 02 5 2 2 17-2188117 Seri Miliyawati Rantau, 10 Agustus 1974 STIKes Muhammadiyah Banjarmasin Aj 90170 422/296-MTKP/XI/2017
9 21 02 5 2 2 17-2188118 Hasnawati Batola, 11 Mei 1975 Akademi Kebidanan Bunga Kalimantan Aj 90171 422/296-MTKP/XI/2017
10 21 02 5 2 2 17-2188119 Yulia Banjarmasin, 18 Juli 1977 Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Aj 90172 422/296-MTKP/XI/2017
11 21 02 5 2 2 17-2188120 Ais Santi Barabai, 20 Oktober 1978 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 90174 422/296-MTKP/XI/2017
12 21 02 6 2 2 17-2188121 Shanty Meilani Banjarmasin, 29 Agustus 1973 STIKes Sari Mulia Aj 90173 422/296-MTKP/XI/2017
13 21 02 6 2 2 17-2188122 Susilawati Banjarmasin, 29 Mei 1974 STIKes Sari Mulia Aj 90175 422/296-MTKP/XI/2017
14 21 02 6 2 2 17-2188123 Banjarmasin, 12 Juli 1974 STIKes Sari Mulia Aj 90176 422/296-MTKP/XI/2017
REKAPITULASI STR FISIOTERAPI ONLINE RE-REGISTRASI YANG SUDAH TERBIT
23 JANUARI 2018

No. No. Registrasi Nama Tempat Tanggal Lahir Penguruan Tinggi No. Blanko No. Surat Ket.
1 21 03 5 1 2 17-2180705 Son Haji Karangnongk Klaten, 21 September 1973 Universitas Muhammadiyah Surakarta Aj 84195 422/260-MTKP/X/2017

REKAPITULASI STR RADIOGRAFER ONLINE RE-REGISTRASI YANG SUDAH TERBIT


23 JANUARI 2018

No. No. Registrasi Nama Tempat Tanggal Lahir Penguruan Tinggi No. Blanko No. Surat Ket.
1 21 07 5 2 2 17-2180694 Hasniati Borong Calla, 29 Desember 1986 Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi (ATRO) Aj 84184 422/261-MTKP/X/2017
2 21 07 5 2 1 17-2180695 Hanta Rodisma Limbong Limbong, 04 Agustus 1978 ATRO Yayasan Amal Bhakti Medan Aj 84185 422/261-MTKP/X/2017
3 21 07 5 2 1 17-2180696 Muhammad Fahmian Noor Banjarmasin, 04 September 1990 AKTEK Radiodiagnostik &Terapi Citra Intan Persada Aj 84186 422/261-MTKP/X/2017
4 21 07 5 1 2 17-2180697 Hasbi Assidiki Batali Raya, 15 Mei 1990 Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi (ATRO) Aj 84187 422/261-MTKP/X/2017
5 21 07 5 2 2 17-2180698 Ria Oktrianti Bengkulu, 06 Oktober 1991 Poltekkes Kemenkes Jakarta II Aj 84188 422/261-MTKP/X/2017
6 21 07 5 2 1 17-2180699 Dwi Oktavia Tulungagung, 19 Oktober 1989 Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi (ATRO) Aj 84189 422/261-MTKP/X/2017
REKAPITULASI STR AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK ONLINE RE-REGISTRASI YANG SUDAH TERBIT
23 JANUARI 2018

No. No. Registrasi Nama Tempat Tanggal Lahir Penguruan Tinggi No. Blanko No. Surat Ket.
1 21 14 5 2 2 17-2180682 Deby Fitria Syanty Banjarmasin, 15 September 1977 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 84172 422/258-MTKP/X/2017
2 21 14 5 2 2 17-2180683 Yuly Khairina Rantau, 18 September 1990 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 84173 422/258-MTKP/X/2017
3 21 14 5 2 2 17-2180684 Nani Herliani Banjarmasin, 19 Agustus 1985 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 84174 422/258-MTKP/X/2017
4 21 14 5 2 2 17-2180685 Fitri Wyhayati Guntung Payung, 25 September 1988 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 84175 422/258-MTKP/X/2017
5 21 14 5 2 2 17-2180686 Ega Novebri Handayani Danau Salak, 01 Nopember 1983 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 84176 422/258-MTKP/X/2017
6 21 14 5 1 2 17-2180687 Taufiq Akbar D Amuntai, 27 Agustus 1987 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 84177 422/258-MTKP/X/2017
7 21 14 5 2 2 17-2180688 Etri Rusmili Paringin, 09 September 1988 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 84178 422/258-MTKP/X/2017
8 21 14 5 2 2 17-2180689 Ellysia Maya Kensa Sesara Pati, 27 Mei 1986 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 84179 422/258-MTKP/X/2017
9 21 14 5 2 2 17-2180690 Edharni Azriani Jambu Burung, 02 September 1985 Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Aj 84180 422/258-MTKP/X/2017