UNIVERSITAS NUSA CENDANA

Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM

01.
Lembar nilai Pretest [5

Tanggal :
o Uraian & NIM Mahasiswa Capaian kompetensi ket
E D C B A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Nama & tanda tangan dosen penilai

[Type here] Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type here]
 UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM

02. Lembar evaluasi Rotasi KKP*

Tanggal :
Nama & NIM dokter muda :
o Uraian Capaian kompetensi ket
C B A
1 SIKAP PROFESIONAL
2 Integritas & disiplin
3 Kerjasama Tim

4 Ketrampilan
5 Absensi
6 Secara KESELURUHAN
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Pasfoto [3x4]

Nama & tanda tangan dosen penilai

[Type here] Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type here]
 UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM

03. Lembar evaluasi Rotasi BPJS*

Tanggal :
Nama & NIM dokter muda :
o Uraian Capaian kompetensi ket
C B A
1 SIKAP PROFESIONAL
2 Integritas & disiplin
3 Kerjasama Tim

4 Ketrampilan
5 Absensi
6 Secara KESELURUHAN
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Pasfoto [3x4

Nama & tanda tangan dosen penilai

[Type here] Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type here]
 UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM

04. Lembar nilai Rotasi Labkes*

Tanggal :
Nama & NIM dokter muda :
o Uraian Capaian kompetensi ket
C B A
1 SIKAP PROFESIONAL
2 Integritas & disiplin
3 Kerjasama Tim

4 Ketrampilan
5 Absensi
6 Secara KESELURUHAN
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Pasfoto [3x4

Nama & tanda tangan dosen penilai

[Type here] Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type here]
 UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM

05. Lembar Evaluasi Rotasi Puskesmas [30

Tanggal :
Nama & NIM dokter muda :
o Uraian Capaian kompetensi ket
C B A
1 SIKAP PROFESIONAL
2 Integritas & disiplin
3 Kerjasama dgn staf lain

4 Ketelitian
5 Skill Pencapaian sasaran belajar
PADA PROGRAM WAJIB
PUSKESMAS
6 Kepemimpinan & Manajerial
7 SECARA KESELURUHAN
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Pas Foto [3x4

Nama & tanda tangan dosen penilai

[Type here] Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type here]
 UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM
06.Lembar Evaluasi tugas KEDOKTERAN KERJA [10
Tanggal :
Dosen :
o Uraian Capaian kompetensi ket
C B A
1 SIKAP PROFESIONAL
2 Kejelasan slide
3 Cara presentasi [penjelasan]

4 Waktu presentasi
5 Kemampuan menjawab pertanyaan
6 Isi materi relefan dan bermanfaat
7 SECARA KESELURUHAN
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Nama Kelompok Pusk: …..
1. ..
2. …
3. …..
4. ..
Catatan Penilai [bila ada]

Nama & tanda tangan dosen penilai

[Type here] Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type here]
 UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM
07.
Lembar Evaluasi tugas KEDOKTERAN KELUARGA [10
Tanggal :
Dosen :
o Uraian Capaian kompetensi ket
C B A
1 SIKAP PROFESIONAL
2 Kejelasan slide
3 Cara presentasi [penjelasan]

4 Waktu presentasi
5 Kemampuan menjawab pertanyaan
6 Isi materi relefan dan bermanfaat
7 SECARA KESELURUHAN
Berilah tanda v pada sesuai penilaiannya
Nama Kelompok Pusk: …..
1. ..
2. …
3. ….. Foto kelompok
4. ..
Catatan Penilai [bila ada]

Nama & tanda tangan dosen penilai

[Type here] Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type here]
 UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM

08. Lembar nilai Ujian Akhir CoAss [40

Tanggal :
o Uraian & NIM Mahasiswa Capaian kompetensi ket
E D C B A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Nama & tanda tangan dosen penilai

[Type here] Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type here]
 UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM

09. Lembar nilai Final Coass IKKOM

Tanggal :
Rotasi Periode :
no Nama & NIM Mahasiswa Capaian kompetensi Catatan:
Pre Nilai Kedt Kedt Nilai Ujian [integritas.,
test pusk kerja kel Prom akhir disiplin., sikap
[5%] [30%] [10%] [10%] kes [40%] professional.,
[FB & lap KKP,
DVD] Labkes & BPJS]
[5%] [10%]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Kepala Lab IKM_IKKOM Kordik Lab IKM-IKKOM

[Type here] Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type here]
 Jadwal rotasi minggu pertama di bagian ikm-ikkom

1. Hari pertama: Perkenalan., penjelasan tentang kegiatan di stage IKKOM.,

sistim penilaian., penyelesaian semua surat menyurat [sesuai kop yang
baru], kelengkapan lain buku-buku, tugas di puskesmas [pribadi] buat dan
tanda tangan pembimbing lsg di buku log
2. Hari kedua: pretest dilanjutkan dengan presentasi-presentasi [1-5]
3. Hari ketiga: presentasi [6-10]
4. Hari ke empat presentasi [11-15]
5. Hari kelima presentasi [16-20]
6. Daftar Materi Pembekalan CoAss: penjelasan Kedokteran Kerja[1] &
Kedokteran Keluarga[2]., penjelasan ttg Puskesmas [organisasi,
manajemen] [3]., Microplaning, {4] Minilokakarya [5], Stratifikasi Pusk
[6], Posyandu [7], Klinik Sanitasi [8], Revolusi KIA [9], Gizi Buruk [10],
program wajib Puskesmas [11-16], KKP [17] Labkes [18], BPJS [19] dan
langkah-langkah pembuatan diagnose Kesmas [analisis factor risiko] [20]
7. Tugas pribadi:
a. Eksekutif summary [tulis tangan] dalam CD di scan., harus tanda
tangan tiap jumat oleh kordik setelah dibaca kordik dan diberi cap
b. Penyuluhan di puskesmas [3 cukup., 4-5 baik., 6 sangat baik]
materi penyuluhan di masukan di CD
c. Buku log harus terisi dan ditanda tangan sesuai kegiatan
[konsultasi tugas juga ditanda tangani disini]
d. Buku catatan absensi [ditanda tangani kordik setiap minggu]
e. Buku catatan harian ditanda tangani setiap minggu oleh kordik
[tiap akhir minggu di tulis eksekutif summary sebagai penutup
kegiatan mingguan
f. Promosi kedokteran komunitas di Facebook [Bila FB:
comentnya >100 org = A [perhatikan huruf font min 20., warna.,
letak dan magna., serta lab IKM-IKKOM FK Undana
g. Selama kegiatan dimanapun berpakaian dokter muda dengan
identitas jelas [bila di tegur kurangi point]
h. Integritas, disiplin & kerjasama harus di jaga tidak boleh ada
catatan disemua stage

[Type here] Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type here]
8. Tugas kelompok:
a. Kedokteran kerja [2x konsultasi minimal., ada lembaran bukti
[buat sendiri]
b. Kedokteran keluarga [2x konsultasi minimal., ada lembaran bukti
[buat sendiri]
c. Kegiatan di Puskesmas di buat sendiri dikoordinasikan lalu
dilaporkan di Kepala Puskesmas [komunikasikan dengan baik]
d. Pembagian Puskesmas di Undi
e. Lembar absensi
f. Foto 10R
g. Buku identitas peserta [dokter muda]
h. Promosi audiovisual harus di konsultasi 1x [masuk youtube = A]
i. CD
9. ..

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

Fakultas Kedokteran
Lab: Ilmu Kesehatan Masyarakat-Ilmu Kedokteran Komunitas
[IKM-IKKOM]
Alamat: jln adisucipto penfui PO BOX 104 Kupang 85001 - NTT.
Telpon/Fax : 0380-881972
Website & Email: www.undana.ac.id & ikmfkundana@yahoo.co.id

[Type here] Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type here]