Anda di halaman 1dari 2

PENILAIAN MANUAL INDEKS KELUARGA S

RW : …….. DESA : …….

Bayi Bayi Penderita Penderita


Keluarga Ibu mendapat diberi ASI Pertumbu TB Paru hipertensi
ASAL mengikuti bersalin di imunisasi eksklusif han balita berobat berobat
No. Reg NAMA KK NO.RT KB faskes dasar selama 6 dipantau sesuai teratur
lengkap bulan tiap bulan standar

1 2 3 4 5 6 7
1 A 1 1 N 1 1 1 N 0
2 B 1 1 N 1 1 1 N 0
3 C 2 1 1 1 1 1 N 0
4 D 2 1 1 1 1 1 N 0
5 E 3 1 0 1 1 1 N 0
6 F 3 1 N 1 1 1 N 0
7 G 4 1 N 1 1 1 N 0
8 H 4 1 N 1 1 1 N 0
9 I 5 1 N 1 1 1 N 0
10 J 5 1 N 1 1 1 N 0
JML KK NILAI "1" 10 2 10 10 10 0 0
JML KK NILAI "N" 0 7 0 0 0 10 0
% CAKUPAN RT 100 2/3 100 100 100 N 0
S KELUARGA SEHAT
…….

Gangguan Tidak ada Keluarga


Keluarga memiliki/
jiwa berat anggota memiliki/ memakai Sekeluarga
tidak keluarga memakai jamban menjadi IKS
ditelantar yg anggota
air bersih
kan merokok sehat JKN/askes

8 9 10 11 12
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 4/5
N 0 1 1 1 4/5
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 7/9
N 0 1 1 1 7/9
0 0 10 10 10
10 0 0 0 0
N 0 100 100 100 IKS TOTAL
…../10 SEHAT
…../10 PRA SEHAT
…../10 TDK SEHAT
10 JML KK