1.

DATA SARANA PELAYANAN KESEHATAN

NO NAMA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS BIDAN DESA POLINDES
INDUK PEMBANTU
1 AMBULU
2 SABRANG
3 ANDONGSARI
JUMLAH

2. DATA WILAYAH KECAMATAN

NO NAMA JUMLAH JUMLAH JUMLAH LUAS

PUSKESMAS PENDUDUK RUMAH KEPALA WILAYAH
KELUARGA
1 AMBULU
2 SABRANG
3 ANDONGSARI
JUMLAH

3. DATA POSYANDU

NO NAMA STRATA POSYANDU

PUSKEMAS PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 AMBULU
2 SABRANG
3 ANDONGSARI
JUMLAH

4. DATA SASARAN KB / KESEHATAN

N NAMA JUMLA JUMLA JUMLA JUMLA JUMLAH JUMLA JUMLAH

O PUSKESMAS H BAYI H ANAK H PUS H IBU IBU H KADER
HAMIL BERSALI DUKUN POSYAND
N BAYI U
1 AMBULU
2 SABRANG
3 ANDONGSAR
I
JUMLAH
5. DATA TENAGA KESEHATAN

N NAMA DOKTER DOKTER GIGI JUMLAH JUMLAH

O PUSKESMAS UMUM BIDAN PERAWAT
1 AMBULU
2 SABRANG
3 ANDONGSARI
JUMLAH

6. HASIL CAKUPAN KIA

NO NAMA DESA K1 K4 HAMIL HAMIL KN KN PERSALINA PERSALINAN

RT RT 1 2 N NAKES DUKUN
NAKES MASY
1 AMBULU
2 TEGALSARI
3 KARANGANYAR
4 SABRANG
5 SUMBEREJO
6 ANDONGSARI
7 PONTANG
JUMLAH

7. HASIL CAKUPAN PROGRAM GIZI

NO NAMA D/S N/D GIZI KEP KEP KEP ASI

DESA BAIK RINGAN SEDANG BERAT EKSKLUSIF
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH

8. HASIL CAKUPAN PROGRAM IMUNISASI

NO NAMA DESA BCG DPT HB 3 POLIO 4 CAMPAK

1
 2
3
4
5
6
7
JUMLAH

9. HASIL CAKUPAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

NO NAMA DESA JUMLAH KK JUMLAH KK BER- JUMLAH KK

DISURVEY PHBS TIDAK BER-PHBS
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH