DATA SARANA PELAYANAN KESEHATAN

TAHUN : ……………………

JUMLAH JUMLAH JUMLAH

NAMA JUMLAH
NO PUSKESMAS PUSKESMAS BIDAN
PUSKESMAS POLINDES
INDUK PEMBANTU DESA
1 AMBULU
2 SABRANG
3 ANDONGSARI
JUMLAH

DATA WILAYAH KECAMATAN

TAHUN : ……………………

JUMLAH
NAMA JUMLAH JUMLAH LUAS
NO KEPALA
PUSKESMAS PENDUDUK RUMAH WILAYAH
KELUARGA
1 AMBULU
2 SABRANG
3 ANDONGSARI
JUMLAH

DATA POSYANDU
TAHUN : ……………………

NAMA STRATA POSYANDU

NO
PUSKEMAS PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 AMBULU
2 SABRANG
3 ANDONGSARI
JUMLAH

DATA TENAGA KESEHATAN

TAHUN : ……………………
NAMA DOKTER DOKTER JUMLAH JUMLAH
NO
PUSKESMAS UMUM GIGI BIDAN PERAWAT
1 AMBULU
2 SABRANG
3 ANDONGSARI
JUMLAH
 DATA SASARAN KB / KESEHATAN
TAHUN : ……………………
JUMLAH JUMLA JUMLAH
JUMLA
N NAMA JUMLA JUMLA JUMLA IBU H KADER
H IBU
O PUSKESMAS H BAYI H ANAK H PUS BERSALI DUKUN POSYAND
HAMIL
N BAYI U
1 AMBULU
2 SABRANG
ANDONGSAR
3
I
JUMLAH

HASIL CAKUPAN KIA

TAHUN : ……………………

HAMI
HAMI
L K K
N K K L PERSALINA PERSALINA
NAMA DESA RISTI N N
O 1 4 RISTI N NAKES N DUKUN
NAKE 1 2
MASY
S
1 AMBULU
2 TEGALSARI
KARANGANYA
3
R
4 SABRANG
5 SUMBEREJO
6 ANDONGSARI
7 PONTANG
JUMLAH

HASIL CAKUPAN PROGRAM GIZI

TAHUN : ……………………

GIZI KEP KEP KEP ASI

N D/ N/
NAMA DESA BAI RINGA SEDAN BERA EKSKLUSI
O S D
K N G T F
1 AMBULU
2 TEGALSARI
KARANGANYA
3
R
4 SABRANG
5 SUMBEREJO
6 ANDONGSARI
7 PONTANG
JUMLAH

HASIL CAKUPAN PROGRAM IMUNISASI

TAHUN : ……………………

NO NAMA DESA BCG DPT HB 3 POLIO 4 CAMPAK

1 AMBULU
2 TEGALSARI
3 KARANGANYAR
4 SABRANG
5 SUMBEREJO
6 ANDONGSARI
7 PONTANG
JUMLAH

HASIL CAKUPAN PEMBINAAN PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT

TAHUN : ……………………

JUMLAH KK
JUMLAH KK JUMLAH KK
NO NAMA DESA TIDAK BER-
DISURVEY BER-PHBS
PHBS
1 AMBULU
2 TEGALSARI
3 KARANGANYAR
4 SABRANG
5 SUMBEREJO
6 ANDONGSARI
7 PONTANG
JUMLAH