CHEKLIST

AKSELERASI PENURUNAN AKI DAN AKB

KECAMATAN AMBULU

KRITERIA SKOR
NO URAIAN BOBOT DIDAPA
YA TIDAK T
INPUT
1 Adanya Tim Akselerasi di tk. Kec. dan desa 4
2 Adanya rencana kerja 4
3 Adanya sosialisasi di tk. Kec 3

4 Adanya tenaga kesehatan yang tinggal di 3

wilayahdesa atau bertugas di tiap desa
5 Adanya kader aktif di tiap desa (minimal 5 3
orang di tiap posyandu)
6 Adanya sarana kesehatan di tiap Desa (Pustu, 3
polindes, praktik nakes, dll)
7 Adanya dukun yang bermitra 4
8 Peta posyandu di tiap desa 3

9 3
Dukungan dana
NILAI

PROSES
1 Tersedia data bumil di tiap desa 3
2 Tersedia data bumil risti 5

3 5
Adanya pemantauan bumil risti oleh bidan
4 3
Pendampingan bumil oleh kader
5 4
Adanya tindak lanjut Pemantauan Bumil Risti
6 Adanya rujukan dini berencana 3
7 Tidak ada dukun bayi yang masih melakukan 4
pertolongan persalinan
8 Pertemuan Evaluasi Tim Akselerasi Penurunan 4
AKI dan AKB tk. Kec
Penyuluhan pendewasaan usia nikah dan
9 penundaan kehamilan 3
Penyuluhan Kesehatan reproduksi di SMP dan
10 SMA 3

11 Penyuluhan Program Perencanaan Persalinan 3

dan Pencegahan Komplikasi Persalinan
NILAI

OUTPUT
1 Jumlah bumil ditemuan 2
a. K1 Murni : ………………(> 80% K1 )
b. K1 Akses : …………….. (< 10% K1 )
2 Jumlah bumil risti yang dipantau = jumlah 2
bumil risti ditemukan
3 Jumlah bumil risti yang ditangani = jumlah 2
bumil yang dipantau
4 Jumlah persalinan oleh nakes (> 95%) 2
5 Tidak ada persalinan oleh dukun (< 5 %) 2

6 Jumlah persalinan risti yang dirujuk = jumlah 2

persalinan risti
7 Jumlah kunjungan neonatal > 98% 1
8 Jumlah neonatal risti ditangani (>100 %) 2
9 Tidak ditemukan kematian ibu hamil 3
10 Tidak ditemukan kematian ibu bersalin 3
11 Tidak ditemukan kematian bayi 3
12 Tidak ditemukan kematian ibu nifas 3

13 Jumlah Audit Maternal di Kecamatan (100 % 2

kasus)
14 Jumlah ibu pasca persalinan ikut KB 1
NILAI
TOTAL NILAI KECAMATAN
 DATA PENDUKUNG KET

SK
POA
Notulen, undangan 3x/bln

Data tenaga
Daftar nama kader,
absensi

Data sarana
Data dukun
Peta
Kegiatan yg dibiayai
linsek

Data bumil
Data bumil risti
Data pemeriksaan bumil
risti
Buku Kunjungan rumah
kader

Kohort ibu
Skor Poedji Rochyati
Laporan kemitraan bidan
dukun
Notulen, undangan
Daftar hadir/ undangan/
notulen Kemenag/ UPTB/PKK
Daftar hadir/ undangan/
notulen Diknas/ Sekolah/ PKK

Daftar hadir/ undangan/

PKK
notulen

Data

Data

Data
Data
Data

Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data

Data
Data