Laporan Kasus

Skizofrenia Paranoid
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Profesi Pendidikan Dokter
Universitas Syiah Kuala
Banda Aceh

Oleh:

Siti Sara
10061130

Pembimbing:
dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT JIWA ACEH
BANDA ACEH
2017
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Amirul

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 41 Tahun

Alamat : Kajhu, Kec. Baitussalam, Aceh Besar

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Pendidikan Terakhir : -

Agama : Islam

Suku : Aceh

TMRS : 28 Juli 2017

Tanggal Pemeriksaan : 28 Juli 2017

II RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

1. Rekam medis : 10.08.004440

2. Autoanamnesis : 28 Juli 2017

3. Alloanamnesis : 28 Juli 2017

A. Keluhan Utama

Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Aceh diantar oleh keluarga dengan

keluhan mengamuk dan marah-marah sejak 1 minggu terakhir. Menurut

pengakuan keluarga, pasien sering mengamuk, marah-marah dan

menghancurkan barang-barang di rumah jika tidak diberi uang. Pasien juga

suka mengancam keluarga dan orang-orang disekitarnya. Akhir-akhir ini

pasien juga sering berbicara hal-hal yang aneh.

Berdasarkan hasil autoanamnesis, pasien mengaku datang sendiri ke Rumah

Sakit Jiwa Aceh dengan menggunakan kendaraan sendiri. Pasien datang ke

RSJ bukan untuk berobat melainkan untuk menemui salah seorang

temannya yang sudah lama tidak bertemu, tetapi ternyata temannya sudah

tidak ada. Beberapa saat kemudian ketika ditanyakan lagi, pasien mengaku

datang ke RSJ hanya untuk sekedar jalan-jalan, karena dia memiliki hobby

jalan-jalan. Pasien mengaku bekerja di dinas elektrofisika. Pasien mengaku

mengenal sosok Albert Einstein dan juga Jokowi. Pasien suka berbicara

mengenai masalah politik dan kemanan dunia. Pasien mengaku tidak pernah

mendengar adanya bisikan-bisikan maupun melihat adanya bayangan-

bayangan. Pasien tidak mengakui kalau dirinya suka mengamuk atau

menghancurkan barang-barang dirumah

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat psikiatrik : Pasien sudah pernah dirawat di RSJ

2. Riwayat penyakit medis : Tidak ada

3. Riwayat merokok dan menggunakan NAPZA : ada

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.

E. Riwayat Pengobatan

Pasien pernah berobat sebelumnya

F. Riwayat Sosial

Pasien tinggal di rumah bersama keluarga.

G. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMA

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perinatal : Normal

2. Riwayat masa bayi : Normal
3. Riwayat masa anak : Normal
4. Riwayat masa remaja : Normal

I. Riwayat Keluarga

Keterangan:

Laki-laki Perempuan Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Tekanan Darah : 140/80 mmHg

3. Frekuensi Nadi : 98 x/ menit

4. Frekuensi Napas : 20 x/ menit

5. Temperatur : Afebris

B. Status Generalisata

1. Kepala : normochepali (+)

2. Leher : distensi vena jugular (-), massa (-)

3. Paru : vesikuler (+/+) wheezing (-/-) ronki (-/-)

4. Jantung : BJ1 >BJII , iktus cordis di ICS V

5. Abdomen :acites (-), hepatomegali (-), nyeri tekan pada semua

regio (-)

6. Ekstremitas

Superior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Inferior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologi

1. GCS : E4V5M6

2. Tanda rangsangan meningeal : (-)

3. Peningatan TIK : (-)

 4. Mata : Pupil bulat, isokor (+/+), Ø

3mm/3mm,RCL (+/+), RCTL (+/+),

ektotropia os (+)

5. Motorik : Dalam batas normal

6. Sensibilitas : Dalam batas normal

7. Fungsi luhur : Dalam batas normal

8. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, pakaian sedikit kotor

2. Kebersihan : Bersih

3. Kesadaran : Compos mentis

4. Perilaku & Psikomotor : Tenang dan normoaktif

5. Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Irritable

2. Afek : Labil

3. Keserasian Afek : Appropriate

C. Pembicaraan

Bicara Spontan

Logorrhea (+)

D. Pikiran
1. Proses pikir

 Koheren (-)

 Inkoheren (-)

 Neologisme (+)

 Sirkumstansia (-)

 Tangensial (-)

 Assosiasi longgar (+)

 Flight of ideas (+)

 Blocking (-)

2. Isi pikir

 Cukup ide : cukup

 Waham

1. waham bizzare : -

2. waham somatik : -

3. waham kebesaran : +

4. waham erotomania : -

5. waham paranoid : -

 waham persekutor : -

 waham referensi : -

6. waham nihilistik : -

 Thought

1. thought withdrawal : -

2. thought insertion : -
3. thought broadcasting : -

4. thought echo :-

 delusion

1. delusion of control :-

2. delusion of influence :-

3. delusion of passivity :-

4. delusion of perception :-

E. Persepsi

1. Halusinasi :

 Auditorik (-),

 Visual (-),

 Olfaktorius (-)

 Taktil (-)

2. Ilusi : (-)

F. Pikiran

1. Proses Pikir : Asosiasi longgar, neologisme, flight of idea

2. Isi Pikir : Waham kebesaran

G. Intelektual

1. Intelektual : terganggu

2. Daya konsentrasi : baik

3. Orientasi :

 Diri : terganggu

 Tempat : baik
  Waktu : terganggu

4 Daya ingat

 Seketika : baik

 Jangka pendek : baik

 Jangka panjang: baik

5 Pikiran abstrak : baik

H. Daya nilai

 Normo sosial : baik

 Uji daya nilai : baik

 Penilaian realitas : terganggu

I. Pengendalian Impuls : baik

J. Tilikan : T1

K. Taraf kepercayaan : tidak dapat dipercaya

V. RESUME

Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Aceh diantar oleh keluarga dengan

keluhan mengamuk dan marah-marah sejak 1 minggu terakhir. Berdasarkan

hasil autoanamnesis, pasien mengaku datang sendiri ke Rumah Sakit Jiwa

Aceh dengan menggunakan kendaraan sendiri. Pasien datang ke RSJ bukan

untuk berobat melainkan untuk menemui salah seorang temannya yang

sudah lama tidak bertemu, tetapi ternyata temannya sudah tidak ada.

Beberapa saat kemudian ketika ditanyakan lagi, pasien mengaku datang ke

RSJ hanya untuk sekedar jalan-jalan, karena dia memiliki hobby jalan-jalan.

Pasien mengaku bekerja di dinas elektrofisika. Pasien mengaku mengenal

 sosok Albert Einstein dan juga Jokowi. Pasien suka berbicara mengenai

masalah politik dan kemanan dunia. Pasien mengaku tidak pernah

mendengar adanya bisikan-bisikan maupun melihat adanya bayangan-

bayangan. Pasien tidak mengakui kalau dirinya suka mengamuk atau

menghancurkan barang-barang dirumah. Pasien sudah pernah dirawat

sebelumnya. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos

mentis, Tekanan Darah 140/80 mmHg, Frekuensi Nadi 92 x/ menit,

Frekuensi Napas 20 x/ menit, Temperatur Afebris. Status mental mulai dari

Penampilan laki-laki, sesuai usia, pakaian sedikit kotor, Perilaku &

Psikomotor: tenang, Normoaktif, Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif,

Mood: irritabel, Afek: labil, Keserasian Afek: Appopriate, Pembicaraan:

Bicara Spontan, Proses pikir Koheren (-), asosiasi longgar (+), neologisme

(+), flights of idea (+), Isi pikir: waham bizzare : (-), waham kebesaran : (+),

waham erotomania : (-), waham presekutor (-), Halusinasi Auditorik (-),

Visual (-), Olfaktorius (-)Taktil (-), Proses Pikir: Assosiasi longgar,

neologisme dan flights of idea, Tilikan: T1, Taraf kepercayaan: tidak dapat

dipercaya.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Skizofrenia Paranoid

2. F22 Gangguan Waham Menetap

3. F17 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Tembakau

VII. DIAGNOSIS KERJA

1. F20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

1. Axis I : F.20.0 Skizofrenia paranoid

Axis II : Gangguankepribadian

Axis III : Tidak ada

Axis IV : Masalah sosial

Axis V : GAF Scale 40-31

IX. TATALAKSANA

A. Farmakoterapi

1. Inj. Zyprexa 1vial/hari selama 3 hari

2. Inj. Diazepam 10 mg (K/P)

3. Risperidone 2x2mg

4. Trihexilphenidyl 2x2mg

B. Psikoedukasi

1. Psikoedukasi terhadap pasien:

Meliputi terapi perilaku-kognitif seperti membangun hubungan terapeutik

dengan pasien, memberikan edukasi kepada pasien tentang apa yang

dialaminya saat ini. Memotivasi pasien agar teratur meminum obat dan

berupaya agar sembuh. Menyarankan agar pasien bekerja dan memiliki

atkivitas fisik teratur yang positif dan menjalankan ibadah. Memberikan

semangat kepada pasien agar menjalani kehidupan agar lebih baik lagi,

menjauhi gaya hidup negatif seperti mengonsumsi NAPZA, alkohol, dan

merokok.
2. Psikoedukasi terhadap keluarga:

Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien secara

jelas. Meminta keluarga untuk ikut berperan aktif demi kesembuhan pasien.

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam