no pertanyaan ya tidak

1 Apakah terdapat bayi pada keluarga

anda (usia 1-12 bulan)? (jika tidak
lanjut kan ke pertanyaan no4 )
2 Apakah bayi anda mendapatkan asi
saja selama 6 bulan ?
3 Apakah bayi anda diberi imunisasi
dasar lengkap
4 Apakah dalam keluarga anda terdapat
Balita (1-5 th)
5 Apakah balita anda rutin ditimbang
tiap bulan di Posyandu?
5 Berat badan balita anda naik dalam 2
bulan terakhir?
6 Apakah balita anda diare 1 bulan
terakhir?
7 Apakah balita anda batuk pilek dalam
1 bulan terakhir

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)

Penjelasan
N = normal T = Tidak Normal H. Garis Hijau M = Garis Merah
K = Garis Kuning O = Overweight (garis kuning diatas garis hijau)

TL = Tidak lengkap BL = Belum lengkap (usia belum mencukupi) L = Lengkap

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita :
( ) Ya ( ) Tidal
2. Bila tidak, apa alasannya :
( ) Jauh ( ) Malas ( ) repot ( ) tidak ta
3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan :
( ) Ya ( ) kadang-kadang ( ) Tidak
4. Bagaimana kondisi Balita saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya
6. Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit

1. Balita
a. Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun?
( ) Ya ( ) Tidak
 b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi?
( ) Ya ( ) Tidak

c. Apakah imunisasi sudah lengkap ?

( ) Lengkap ( ) Tidak diimunisasi

( ) Tidak lengkap

d. Bila tidak, alasannya?

( ) Tidak tahu ( ) Anak sakit

( ) Tidak ada manfaatnya ( ) Lainnya .........................................

e. Apakah anak memiliki KMS ?

( ) Ya ( ) Tidak

f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke posyandu ?

( ) Ya ( ) Tidak

g. Bila ya, kondisi berat badan anak ?

( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun

h. Bila tidak, alasannya ?

( ) Jauh dari posyandu

( ) Sibuk

( ) Merasa tidak ada manfaatnya

( ) Lainnya .........................................

BAYI DAN BALITA

1. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?

a. Spontan ( )
b. Operasi ( )
2. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?
a. Tenaga kesehatan ( )
b. Lain-lain ( )
3. Berapa berat badan anak waktu lahir?
a. < 2500 gram ( )
b. > 2500 gram ( )
4. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ?
a. Tidak tahu manfaat ( )
b. Takut akibat imunisasi ( )
c. Tidak tersedianya yankes ( )
 d. Anak sedang sakit ( )
e. Lain-lain ...........
5. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ?
a. ASI ( )
b. PASI ( )
c. ASI + Makanan tambahan ( )
6. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 bulan ?
a. Tidak tahu ( )
b. Adat kebiasaan ( )
7. Apakah anak mendapatkan vitamin A ?
a. Ya ( )
b. tidak ( )
8. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ?
a. Belum cukup umur ( )
b. Tidak tahu manfaat ( )
9. Apakah anak mempunyai KMS ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
10. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ?
a. Setiap bulan ( )
b. Tidak teratur ( )
11. Berada pada titik mana berat badan anak ?
a. Bawah garis merah ( )
b. Atas garis titik-titik ( )
c. Garis hijau ( )
d. Garis titik-titk ( )
12. Apakah anak menderita sakit ?
a. Batuk pilek ( )
b. Diare ( )
c. Kulit ( )
d. Batuk > 2 miggu ( )
C. Gizi Balita ( 0 – 4 Tahun )
1). Jumlah balita yang ada dalam keluarga : anak
2). Jumlah Balita yang mempunyai KMS : anak
3). Jumlah Balita yang ditimbang bulan ini : anak
4). Cek Status Gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a. Baik b. sedang
c. Kurang d. buruk
5). Umur berapa bayi tersebut disapih (apabila ada)?
a. < 1 bulan b. 1 – 6 bulan. c. 6 bulan – 1 tahun
d. 1 – 2 tahun e. > 2 tahun