Berangkat dari : UPTD Puskesmas Simpang Agung

PadaTanggal : 19 Desember 2017

Tujuan Ke : Aula Badan Kepegawaian dan Pengembangan
SDM Kab. Lampung Tengah
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Agung
Kabupaten Lampung Tengah

Bambang Wijadmoko SKM

NIP: 196909081992021001

Tiba di : Aula Badan Kepegawaian dan Berangkat dari : UPTD Puskesmas Simpang Agung
Pengembangan SDM Kab. Lampung Tengah
Pada tgl : 19 Desember 2017 Pada tgl : 19 Desember 2017

Mengetahui Mengetahui

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Pada tgl :

Mengetahui Mengetahui

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : Pada tgl :

Mengetahui Mengetahui

III. Tiba di : UPTD Puskesmas Simpang Agung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada : 19 Desember 2017 tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatanya dalam waktu yang sesingkat
singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Simpang Agung

Kabupaten Lampung Tengah

Bambang Wijadmoko SKM

NIP: 19690908 199202 1 001

Catatan lain-lain

IV. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaanya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG AGUNG
KECAMATAN SEPUTIH AGUNG

Lembar :
Kode Nomor :
Nomor : 449/ /WD.10.08/PKM/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Simpang Agung

2. Nama yang diperintah : Sugiyatno / 196208021984031004

3. Pangkat dan golongan Menurut PGPS : Penata / III C

Jabatan : Kepala TU UPTD Puskesmas Simpang Agung

Gaji pokok :

Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Rp.

4. .Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi dan Pelatihan Pengoperasian SIM ASN On-Line

5. Alat angkutan yang di pergunakan : Umum

6. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Simpang Agung

Tempat tujuan : Aula Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM

7. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) hari

Tanggal Berangkat : 19 Desember 2017
Tanggal Harus Kembali/tiba di : 19 Desember 2017

8. Pengikut

Nama Nip/Pangkat/Gol Jabatan

Agus Haryanto 197708292009021002 / II C Staf Puskesmas

9. Pembeban Anggaran :
Instansi :
Mata Anggaran / Kode Rekening :

10. Keterangan Lain-lain :

Ditetapkan di : Simpang Agung

Pada tanggal : 19 Desember 2017

Kepala UPTD Puskesmas Simpang Agung

Kabupaten Lampung Tengah

Bambang Wijadmoko, SKM

NIP. 19690908 199202 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG AGUNG
KECAMATAN SEPUTIH AGUNG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 449/ /WD.10.08/PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bambang Wijadmoko, SKM
NIP : 1969 09081992021001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Agung
Dengan ini menugaskan kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

1. Sugiyatno 19620802 198403 1 004 Penata /III c Kepala TU Puskesmas

2. Agus Haryanto 197708292009021002 Pengatur/IIc Staf Puskesmas
3.

Untuk dapat mengikuti :

Kegiatan : Sosialisasi dan Pelatihan Pengoperasian SIM ASN On-Line
Tanggal : 19 Desember 2017
Tempat : Aula Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kab. Lampung Tengah
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Simpang Agung

Pada Tanggal : 19 Desember 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Agung

Bambang Wijadmoko,SKM
Nip. 19690908 199202 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG AGUNG
KECAMATAN SEPUTIH AGUNG

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor: 441/ /WD.10.08/PKM/IX/2017

1. Tanggal Perjalanan Dinas : September 2017

2. No.SPT : 441/ /WD.10.08/PKM/IX/2017
3. Tempat :
4. Tujuan Perjalanan Dinas : Penyuluhan Napza HIV/Aids

5. Hasil : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
6. Kesimpulan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Demikian Laporan ini kami sampaikan.

Mengetahui Yang Melaksanakan Perjalanan

1.Dr. Dwi Evayati ( )

2.Ardiana Sari ( )