STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register :1896834 Pekerjaan : ABK

Nama : Sdr. Y Agama : Islam

Umur : 19 tahun Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Sidoarjo Pendidikan : SMA

Tgl. Pemeriksaan : 20 Desember 2017

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 Keluhan Utama
Bekas luka yang menonjol
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan timbul bekas luka
yang menonjol di lengan bawah tangan kiri sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu.
Bekas luka yang menonjol berwarna merah kecoklatan terasa tebal jika diraba,
gatal dan nyeri. Bekas luka ini didapat karena pasien menghilangkan tato dengan
menggunakan cara tradisional di Puwekerto. Awalnya bekas luka tidak apa-apa
lama kelamaan mengelupas kemudian bekas luka tersebut menonjol dari kulit
sekitarnya yang normal.
.

DM Aisyah Volleygia - 16710131

  Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang punya keluhan seperti pasien.
 Riwayat Pengobatan
Obat anti gatal dan anti nyeri.
 Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 36,5 °C

Kepala dan Leher

 Rambut : Rambut rontok (-)

 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
 Hidung : Dyspneu (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Leher : Tidak ada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

 Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

DM Aisyah Volleygia - 16710131

 Abdomen

 Inspeksi : Flat
 Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
 Palpasi : Soepel (+) Hepar dan Lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremitas

 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)

 Status Dermatologi

Regio : Antebrachii Sinistra

Effloresensi : Tampak jaringan parut hipertrofik berupa lesi padat kemerahan dan
menimbul dengan permukaan licin dan berkilat, disertai ukuran lesi yang
melebihi ukuran luka, didapatkan krusta.

DM Aisyah Volleygia - 16710131

  Pemeriksaan Penunjang
Biopsi kulit untuk pemeriksaan histopatologi yang menunjukkan serat kolagen
yang tersusun, seperti nodus, tersusun konsentris, serta tumbuh perlahan menjadi kolagen
yang tebal dan padat. Pada keloid, perkembangan ini terus berlanjut.

RINGKASAN

Pada anamnesa didapatkan keluhan Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan
keluhan timbul bekas luka yang menonjol di lengan bawah tangan kiri sejak kurang lebih 4 bulan
yang lalu. Bekas luka yang menonjol berwarna merah kecoklatan terasa tebal jika diraba, gatal
dan nyeri. Bekas luka ini didapat karena pasien menghilangkan tato dengan menggunakan cara
tradisional di Puwekerto. Awalnya bekas luka tidak apa-apa lama kelamaan mengelupas
kemudian bekas luka tersebut menonjol dari kulit sekitarnya yang normal.

Pada pemeriksaan fisik status dermatologi di regio Antebrachii Sinistra tampak jaringan
parut hipertrofik berupa lesi padat kemerahan dan menimbul dengan permukaan licin dan
berkilat, disertai ukuran lesi yang melebihi ukuran luka, didapatkan krusta.

Pada pemeriksaan penunjang dilakukan Biopsi kulit untuk pemeriksaan histopatologi

yang menunjukkan serat kolagen yang tersusun, seperti nodus, tersusun konsentris, serta tumbuh
perlahan menjadi kolagen yang tebal dan padat.

DIAGNOSIS

Keloid

DIAGNOSA BANDING

- Scar Hipertrofik
- Dermatofibroma

DM Aisyah Volleygia - 16710131

PENATALAKSANAAN

 Non Medikamentosa
- Eksisi pada keloid yang dapat dieksisi dengan penutupan kulit yang mudah dan tidak
teregang.
- Menghilangkan keloid dengan cara di Laser secara bertahap.
 Medikmentosa
- Triamsinolon asetonid 10mg/ml, disuntikkan kira-kira 0,1ml dalam setiap 1 ml jaringan
keloid. Maksimum 2 ml setiap minggu.

Sidoarjo, Desember 2017

Mengetahui,

dr. Myrna Safrida, Sp.KK

DM Aisyah Volleygia - 16710131