LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan studi kasus yang berjudul “STUDI KASUS HIPERTENSI DENGAN

CONGESTIVE HEART FAILURE PADA LANSIA DENGAN PENDEKATAN
KEDOKTERAN KELUARGA PUSKESMAS KECAMATAN SAWAH BESAR”
ini telah disetujui oleh pembimbing untuk diseminarkan dalam rangka memenuhi salah
satu tugas Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas
YARSI bagian Kedokteran Keluarga.

Jakarta, Januari 2018

Pembimbing, Pembimbing,

Dr. Dian Mardhiyah, MKK DR.Kholis Ernawati,S.Si,M.Kes

 KATA PENGANTAR

Assalammua`alaikum wr. wb.

Alhamdulillahirabbil’aalamiin, puji dan syukur senantiasa penulis ucapkan atas

kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis

sehingga Laporan hasil studi kasus pasien dengan judul “STUDI KASUS

HIPERTENSI DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE PADA LANSIA

DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA PUSKESMAS

KECAMATAN SAWAH BESAR” ini dapat diselesaikan dengan baik. Penyusunan

laporan hasil studi kasus pasien ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas dalam

Kepaniteraan Klinik Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI periode 27 Desember 2017 – 26 Januari 2018.

Penulis juga berharap agar laporan ini dapat berguna sebagai salah satu sumber

pengetahuan bagi pembaca, terutama pengetahuan tentang Ilmu Kesehatan Masyarakat

mengenai penanganan penyakit dengan pendekatan secara holistik.

Penyelesaian laporan ini tidak terlepas dari bantuan para dosen pembimbing,

staf pengajar, serta orang-orang sekitar penulis yang terkait. Oleh karena itu, penulis

ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. Dr. Dian Mardhiyah, MKK, selaku dosen pembimbing Kepaniteraan Ilmu

Kedokteran Keluarga yang telah membimbing dan memberi masukan yang

bermanfaat.

2
 2. DR. Kholis Ernawati, S.Si, M.Kes, selaku Bendahara, dosen pembimbing
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga yang telah membimbing dan memberi
masukan yang bermanfaat, serta staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
3. Dr. Yusnita, M.Kes, selaku kepala bagian dan staf pengajar Kepaniteraan Ilmu
Kesehatan Masyarakat Universitas YARSI.
4. Dr. Dini Widianti, M.KK, selaku koordinatior dan staf pengajar Keaniteraan
Ilmu Kesehatan Masyarakat stase Kedokteran Keluarga Universitas YARSI.
5. Dr. Citra Dewi, M.Kes, DipIDK, dr. Sugma Agung Purbowo, MARS,
DipIDK, M.PH, dr. Hj. Sophianita G.T. Aminy, MKK, PKK, DR.
Rifqatussa’adah, SKM, M.Kes, selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
6. Dr. Siti Ainun Dwiyanti, selaku kepala Puskesmas Kecamatan Sawah Besar
yang telah memberi masukan yang bermanfaat selama berada di Puskesmas
Kecamatan Sawah Besar.
7. Dr. Ni Made Desy, selaku penanggung jawab kepaniteraan di Puskesmas
Kecamatan Sawah Besar.
8. Seluruh staf & tenaga kesehatan Puskesmas Kecamatan Sawah Besar,
Jakarta Pusat yang telah memberikan bimbingan dan data kepada penulis untuk
kelancaran proses penulisan laporan ini.
9. Seluruh rekan sejawat yang telah memberikan motivasi dan kerjasama
sehingga tersusun laporan ini.

Dalam menyelesaikan penulisan laporan ini, penulis menyadari bahwa makalah

ini masih jauh dari kesempurnaan yang tidak luput dari kesalahan dan kekurangan baik

dari segi materi maupun dari bahasa yang disajikan. Untuk itu penulis mohon maaf atas

3
segala kekhilafan, serta dengan tangan terbuka mengharapkan kritik dan saran yang

sifatnya membangun.

Jakarta, Januari

2018

Penulis

4
BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny.D

Usia : 69 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Mangga Besar XIII No. 28 RT 007 RW 05 Kel.

Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Tanggal Berobat : 28 Desember 2017

Tanggal Kunjungan : 2 Januari 2018

B. Anamnesa
Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 28 Desember 2017 pukul 09.30
WIB

1. Keluhan Utama: Sesak napas

2. Keluhan Tambahan: Nyeri ulu hati, nyeri kepala, mual, batuk, serta bengkak
pada kedua kaki.
3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Sawah Besar dengan keluhan

sesak nafas sejak ±3 hari yang lalu disertai dengan sakit kepala, mual, nyeri ulu
hati, bengkak pada kedua kaki dan batuk. Pasien mengeluh sesak nafas apabila

5
 ia berjalan dan tidur terlentang dan pasien sering terbangun karena batuk
berdahak pada malam hari. Sesak nafas ini sangat mengganggu sehingga pasien
tidak dapat berjalan bahkan pada jarak yang dekat. Untuk dapat tidur pasien
harus menggunakan 3 bantal. Selain itu pasien juga mengeluh kedua kakinya
bengkak yang diketahuinya ± 1 minggu terakhir. Sesak nafas lebih berkurang
setelah pasien beristirahat. Dalam dua bulan terakhir pasien sering mengalami
sesak nafas namun terasa memberat dalam 3 hari terakhir ini.

Pasien mengatakan bahwa sejak 2 tahun terakhir rutin control ke

puskesmas untuk penyakit hipertensi. Pasien selalu rutin minum obat hipertensi
setiap hari yaitu amlodipine 10 mg 1x sehari. Sejak 2 bulan terakhir pasien
dirujuk ke poli jantung RS Husada dengan diagnosis Congestive Heart Failure
dan Hipertensi. Pasien diberikan obat klopidogrel 1x75 mg, Candesartan 1x8
mg, Bisoprolol 1x5mg, Furosemid 1x20mg, Simvastatin 1x20mg, dan Isosorbit
dinitrat 1x5 mg sublingual. Pasien rutin meminum obat jantung dan hipertensi
setiap hari. Pasien juga rutin control ke puskesmas setiap bulan. Pasien tidak
memiliki riwayat diabetes mellitus dan asthma. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi obat ataupun makanan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak tahun 2015 dan telah
mengonsumsi obat hipertensi yairu amlodipline 1x10 mg sehari yang
diberikan dokter secara teratur.
 Riwayat Asma : disangkal
 Riwayat Alergi : disangkal
 Riwayat Diabetes melitus : disangkal
 Riwayat Hepatitis : disangkal
 Riwayat TB : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

6
  Dua orang adik pasien memiliki riwayat Hipertensi.
 Riwayat Asma : disangkal
 Riwayat Alergi : disangkal
 Riwayat Penyakit jantung : disangkal
 Riwayat Hepatitis : disangkal
 Riwayat TB : disangkal

6. Riwayat Pengobatan
Sejak dua tahun yang lalu pasien mengonsumsi obat Amlodipin 10mg
yang diberikan oleh dokter Puskesmas secara teratur. Sejak 2 bulan terakhir
pasien dirujuk ke poli jantung RS Husada karena keluhan sesak napas. Pasien
diberikan obat klopidogrel 1x75 mg, Candesartan 1x8 mg, Bisoprolol 1x5mg,
Furosemid 1x20mg, Simvastatin 1x20mg, dan Isosorbit dinitrat 1x5 mg
sublingual.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama anak perempuannya yang janda dan memiliki
seorang putri. Sehari-hari anak perempuan pasien bekerja sebagai pencabut
benang di konveksi dekat rumahnya dengan penghasilan Rp.10.000 - Rp.
20.000 sehari. Pasien juga kadang membantu bekerja sebagai pencabut
benang untuk membantu memenuhi kebutuhan keluarga. Namun sejak sakit 2
bulan terakhir ini pasien tidak bisa melakukan aktivitas tersebut. Cucu pasien
seorang anak perempuan pelajar SMA. Dalam sebulan pendapatan keluarga
ini tidak menetap, tergantung jumlah banyaknya pekerjaan kisaran
Rp.500.000- Rp. 800.000 perbulan. Jumlah tersebut kurang dapat memenuhi
kebutuhan keluarga pasien sehari-hari.

8. Riwayat Kebiasaan

7
 Sehari-hari pasien menjalani perannya sebagai ibu rumah tangga,
yaitu mengurus rumah, memasak, dan mencuci baju yang dilakukan secara
bergiliran dengan anggota keluarga lainnya. Sesekali pasien membantu
anaknya untuk bekerja mencabut benang di rumah untuk membantu ekonomi
keluarga. Pasien mengaku jarang berolahraga dan sering mengonsumsi
makanan manis, makanan asin yang mengandung minyak dan MSG. Pasien
menyangkal memiliki kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol.

8
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
2. Vital Sign
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Respirasi : 20 x/menit
 Nadi : 82 x/menit
 Suhu : 36,5 oC
3. Status Gizi
 Berat badan : 37 kg
 Tinggi badan : 140 cm
 IMT : 18.88 kg/m2 (Normal)
4. Status Generalis
a. Kepala
 Bentuk : Normocephale
 Rambut : Hitam beruban, tumbuh merata
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). pupil
bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
 Telinga : Bentuk normal, hiperesmis (-/-), serumen (-/-)
 Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
 Tenggorokan : T1-T1 Tenang, Hiperemis (-)
b. Leher
 Trakea di tengah
 Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 JVP (5-2) cmH2O

c. Thorak
 Pulmo :

9
 Inspeksi : simetris stasis dan dinamis kanan kiri. Retraksi dinding
dada (-)
Palpasi : fremitus taktil dan vocal simetris. Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru. Batas paru hepar ICS VI
dengan peranjakan satu jari.
Auskultasi : Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-
 Cor:
Inspeksi : Iktus cordis terlihat pada ICS VII linea aksilaris anterior
sinistra
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS VII linea aksilaris anterior
sinistra
Perkusi : batas kanan atas ICS III linea sternalis sinistra, batas kiri
jantung ICS VII linea aksilaris anterior sinistra.
Auskultasi : Heart Rate 96x/m. BJ I – BJ II reguler, murmur (+), gallop (-)
d. Abdomen
 Inspeksi : Datar, kelainan kulit (-), pelebaran vena (-)
 Palpasi : Hepar dan lien tidak mengalami pembesaran, nyeri
tekan epigastrium (-)
 Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting
dullness (-)
 Auskultasi : Bising usus normal
e. Ekstremitas :
Superior : Akral Hangat, CRT <2”, edema -/-
Inferior : Akral Hangat, CRT <2”, edema +/+

10
BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga
Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga (KK)
Nama : Ny.D

Usia : 69 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Mangga Besar XIII No. 28 RT 007 RW 05 Kel.

Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Tanggal Berobat : 28 Desember 2017

Tanggal Kunjungan : 2 Januari 2018

b. Identitas Anak
 Nama : Ny.I
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Maret 1977
 Agama : Islam
 Alamat : Jl. Mangga Besar XIII No. 28 RT 007 RW 05
Kel. Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar
 Suku Bangsa : Jawa
 Status Pernikahan : Janda

11
  Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Buruh

c. Identitas Cucu
 Nama : Nn. B
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Juni 2000
 Agama : Islam
 Alamat : Jl. Jl. Mangga Besar XIII No. 28 RT 007 RW
05 Kel. Mangga Dua Selatan Kec. Sawah Besar
 Suku Bangsa : Jawa
 Status Pernikahan : Belum menikah
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Pelajar
d. Struktur Komposisi Keluarga
Keluarga pasien (Ny. D) merupakan Nuclear Family yaitu terdiri dari
keluarga inti (Ny.D), anak dan cucu pasien.

Tabel 2. Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

No Nama Kedudukan Gender Usia Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

1. Ny.D KK P 69 th SD Tidak Bekerja -

2. Ny. I Anak P 40 th SMP Buruh Rp.500.000-

Rp.800.000

3. Nn. B Anak P 17 th SMA Pelajar -

Keterangan: Ny. D: Pasien, Ny.I: Anak Pasien, Nn B: Cucu Pasien

12
Genogram

Genogram Keluarga Ny.D

Keterangan:
: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki (Alm)

: Perempuan (Alm)

: Hubungan pernikahan
: Hubungan perceraian
: garis keturunan

: Tinggal satu rumah

13
1. Fungsi Keluarga
a. Biologis
Pasien memiliki enam orang anak. Pasien tinggal bersama anak
pertamanya. Anak pertama pasien adalah seorang janda beranak satu. Cucu
pasien usia 17 tahun masih duduk di SMA. Anak pertama pasien menikah
di usia 23 tahun, usia cukup untuk menikah.

b. Psikologis
Pasien tinggal di rumah bersama seorang anaknya dan seorang
cucunya. Keharmonisan keluarga pasien berlangsung dengan baik,
meskipun terkadang terjadi perselisihan pendapat. Pasien merasa kurang
mendapatkan perhatian dari anak-anaknya yang lain karena jarang
berkunjung. Sehari-hari pasien merasa kesepian karena tidak ada teman
untuk mengobrol jika anaknya bekerja dan cucunya sekolah. Pasien juga
sering kali sedih saat memikirkan nasib anak bungsunya yang sedang
menjalani masa tahanan karena terjerat kasus narkoba.

c. Sosial
Lingkungan tempat keluarga tinggal termasuk lingkungan padat
penduduk. Rumah pasien sendiri berdempetan dengan rumah yang lain,
memasuki gang kecil yang tidak bisa dilewati oleh mobil dan motor.
Keluarga pasien dikenal sebagai keluarga yang baik dan sopan terhadap
tetangga. Mereka sesama tetangga sekitar saling mengenal satu sama lain.
Pasien sudah mulai mengajarkan norma-norma agama dan sopan santun
terhadap orang lain sejak kecil kepada anak-anaknya.

d. Ekonomi :
Kondisi perekonomian keluarga pasien berada dalam kondisi yang
kurang baik. Satu rumah terdiri dari 3 anggota keluarga. Anak pasien
sebagai tulang punggung keluarga berpenghasilan tidak tetap sekitar
Rp.500.000 – Rp.800.000 perbulan. Biaya pengobatan pasien ditanggung

14
 oleh BPJS, sementara biaya sekolah cucu pasien juga gratis dan
mendapatkan biaya KJP. Namun, pendapatan anak pasien tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan pokok tiga orang anggota keluarga.

Dinamika Keluarga
Pasien tinggal di rumah bersama seorang anaknya dan seorang
cucunya. Komunikasi yang terjalin antara pasien dengan anak dan cucunya
berjalan dengan kurang baik secara dua arah, setiap hari anak pasien bekerja
dan cucu pasien sekolah, sehingga waktu untuk bercerita hanya dapat
dilakukan saat hari libur. Sehari-hari pasien merasa kesepian sendiri di rumah.
Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya juga terjalin dengan baik,
mereka saling menghargai dan jarang bertengkar meskipun komunikasi kurang
baik. Hal ini diakui pasien terjadi karena anggota keluarga yang lain memiliki
kesibukan masing-masing. Apabila ada masalah, biasanya mereka akan
membahas dan menyelesaikannya secara bersama-sama.

Ny.I Nn.B

Gambar 3. Dinamika Keluarga

15
B. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan Tempat Tinggal
Tabel 3. Lingkungan Tempat Tinggal
Status kepemilikan rumah
Daerah perumahan
Karakteristik Rumah
Lingkungan
Luas rumah: 10x6 m2.
Jumlah penghuni: 3 orang.
Bertingkat/tidak bertingkat: tida
Lantai rumah: Keramik.
Dinding rumah: Tembok.
Jamban keluarga: Ada.
Ketersediaan air bersih: Air sumur dan yang ada juga jarang dibuka. Rumah Pasien
PAM
Tempat pembuangan sampah: Ada.
Rumah Keluarga
Padat Penduduk
dan Kesimpulan
Pasien tinggal bersama dua anggota keluarga
lainnya dalam satu rumah peninggalan milik
orang tua Pasien dengan lingkungan yang
padat penduduk. Keadaan rumah cukup
memadai namun kurang pencahayaan karena
minimnya jumlah jendela, selain itu jendela
berdempetan di sisi kanan dan kiri dengan
rumah tetangga, sehingga tidak ada tempat
untuk membuat jendela. Terdapat dua kamar
tidur, satu ruang tamu, satu ruang makan, satu
dapur, satu jamban keluarga, air sumur, PAM,
dan pembuangan sampah.
16
Gambar 2. Denah Rumah Keluarga Pasien

b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga

 Satu unit kompor gas.
 Satu unit televisi 16 inchi.
 Satu unit kulkas
 Dua unit kipas angin.
 Satu unit telepon genggam.
 Satu unit setrika.
 Satu unit penanak nasi.

17
 Kepemilikan yang dimiliki keluarga Pasien termasuk dalam
ekonomi menengah kebawah karena tidak mempunyai barang-barang
yang mewah.

1. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

 Perilaku terhadap sehat dan sakit:
Keluarga Pasien tidak terlalu memperhatikan masalah
kesehatan, biasanya mereka akan lebih memperhatikan kesehatan
apabila sudah merasa sakit. Pasien biasa tidur di ruang tamu
beralaskan kasur lipat yang hanya digelar saat malam hari menjelang
tidur dan dilipar kembali pagi harinya. Sementara anak dan cucu
pasien tidur di kamarnya masing-masing. Mereka tidak berusaha
untuk tetap sehat ataupun mencegah terjadinya penyakit, jarang
berolahraga dan kurang menerapkan pola hidup bersih dan sehat.

 Cara mencari pengobatan:

Ketika ada anggota keluarga yang sakit, waktu istirahat akan
ditambah dan mencoba mengonsumsi obat warung terlebih dahulu.
Jika keluhan tidak berkurang, maka baru akan meminta pertolongan
medis ke Puskesmas. Keluarga Pasien berobat ke Puskesmas karena
biaya yang gratis dengan menggunakan BPJS kesehatan, jarak antara
rumah dan Puskesmas tidak terlalu jauh yang biasanya ditempuh
dengan sepeda motor atau berjalan kaki.

 Makanan:
Keluarga Pasien memiliki kebiasaan makan sebanyak tiga
kali sehari. Pasien selalu memasak sendiri makanan yang akan
dimakan keluarganya. Untuk bahan makanan yang akan diolah,
Pasien biasa membelinya dari pasar tradisional. Setiap hari Pasien
menyediakan sayur dengan tahu/tempe. Daging-dagingan seperti
ikan, ayam, dan daging sapi hanya dimakan 3 kali dalam seminggu.

18
 Pasien selalu menggunakan garam, gula, minyak, dan penambah rasa
dalam masakannya. Semua bahan makanan dicuci bersih sebelum
dimasak. Keluarga Pasien juga selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan.

 Lingkungan Fisik
Keluarga Pasien selalu menjaga kebersihan rumahnya,
menurutnya jika lingkungan tidak bersih berisiko untuk menjadi
sarang penyakit serta tidak nyaman dan tidak enak dipandang. Namun
lingkungan tempat tinggal pasien terbilang padat, baik di dalam rumah
maupun di lingkungan sekitar rumah. Sehingga apabila ada yang
menderita penyakit menular, sangat mungkin pasien ataupun anggota
keluarganya tertular penyakit.Rumah pasien terdapat 2 buah jendela
namun jendela tersebut tidak pernah dibuka karena gang depan rumah
pasien sangat terbatas untuk satu orang pejalan kaki, sehingga
membuka jendela akan mengganggu warga lain yang ingin jalan di
depan rumah pasien. Sinar matahari tidak masuk ke seluruh rumah
pasien. Sehari-hari pencahayaan didapatkan dengan lampu listrik.
Setiap hari pasien yang membersihkan seluruh bagian rumah satu kali
dalam sehari menyapu dan mengepel lantai.

19
2. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 4. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Aksesibilitas Naik kendaraan umum Jika ada yang sakit, anggota keluarga
atau jalan kaki Pasien akan dibawa ke puskesmas,
Tarif Gratis/ biaya ongkos karena biaya yang gratis dengan
angkutan umum menggunakan BPJS dan jarak yang tidak
Kualitas Memuaskan terlalu jauh dari rumah. Pasien merasa
puas dengan pelayanan yang diberikan
Puskesmas Kecamatan Sawah Besar.

3. Pola Konsumsi Makan Keluarga

a. Kebiasaan Makan
Keluarga Pasien makan sebanyak 3 kali sehari; makan pagi,
siang, dan malam hari dengan menu makanan bervariasi yang dimasak
sendiri oleh Pasien. Menu makanan seperti tempe, tahu, telur, sayuran
dan sesekali mengonsumsi buah-buahan. Daging-dagingan seperti
ikan, ayam atau sapi dikonsumsi tiga kali dalam seminggu.

b. Menerapkan Pola Gizi Seimbang

Menu makanan keluarga Pasien setiap harinya yaitu nasi, tahu,
tempe, sayuran, telur, jarang menyantap buah dan daging. Pasien
belum mengonsumsi cukup buah-buahan, belum membatasi konsumsi
makanan manis, asin dan berlemak.

20
 Pola makan pasien selama tiga hari pengamatan (Food Record)

Pola makan pasien tanggal 02 Januari 2018

Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak Serat

Pagi Nasi putih 100 gr = 175 kal 40 gr 4 gr - 0,2 gr

Ikan Lele 140 gr = 150 kal 13,3 gr 19,3 gr 16,3 gr -

Goreng

Sayur labu 200 gr = 85 kal 3,9 gr 0,8 gr 0,1 gr 5 gr

Siam

Air putih 200ml - - - -

Siang Nasi putih 100 gr = 175 kal 40 gr 4 gr - 0,2 gr

Ikan Kembung 120 gr = 140 kal - 19,3 gr 9,4 gr -

Goreng

Sayur Asem 100 gr = 80 kal 4 gr 2 gr 3 gr 4 gr

Air putih 200ml - - -

Malam Nasi putih 100 gr = 175 kal 40 gr 4 gr - 0,2 gr

Telur dadar 40 gr = 145 kal 1 gr 8 gr 9 gr -

Air putih 200ml - - -

Jumlah 1.168 kalori 142,2 gr 58,4 gr 37,8 gr 9,6 gr

21
 Pola makan pasien tanggal 03 Januari 2018
Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak Serat

Pagi Nasi Putih 100 gr = 175 kal 40 gr 4 gr - 0,2 gr

Telur Mata 1 butir = 75 kal 0,4 gr 6,3 gr 5 gr -

Sapi

Air putih 200ml - - - -

Siang Nasi putih 100 gr = 175 kal 40 gr 4 gr - 0,2 gr

Ikan Mas 135 gr = 180 kal - 32 gr 4 gr -

Goreng

Air putih 200ml - - -

Malam Nasi putih 100 gr = 175 kal 40 gr 4 gr - 0,2 gr

Tahu Goreng 50 gr = 120 kal 7 gr 5 gr 3 gr -

Sayur Bayam 100 gr = 100 kal 9,1 3,9 gr 0,5 gr 5,4 gr

Air putih 200ml - - -

Jumlah 1.000 kalori 136,5 gr 59,2 gr 12,5 gr 6,3 gr

22
 Pola makan pasien tanggal 04 Januari 2018
Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak Serat

Pagi Nasi Putih 100 gr = 175 kal 40 gr 4 gr - 0,2 gr

Ayam Goreng 120 gr = 150 kal 6 gr 9,1 gr 12,5 gr -

Air putih 200ml - - - -

Siang Nasi putih 100 gr = 175 kal 40 gr 4 gr - 0,2 gr

Ikan Mujair 120 gr = 181 kal - 18,2 gr 0,7 gr -

Goreng

Air putih 200ml - - -

Malam Tidak Makan - - - - -

Jumlah 761 kalori 86 gr 35,3 gr 13,2 gr 0,4 gr

Kesimpulan Food Record

Tanggal Kalori Karbohidrat Protein Lemak Serat

02 Januari 2018 1.168 kalori 142,2 gr (568 58,4 gr 37,8 gr 9,6 gr

kal) (233 kal) (340 kal)

03 Januari 2018 1.000 kalori 136,5 gr (542 59,2 gr 12,5 gr 6,3 gr

kal) (236 kal) (112 kal)

04 Januari 2018 761 kalori 86 gr (344 35,3 gr 13,2 gr 0,4 gr

kal) (141 kal) (118 kal)

Rata-rata 976,33 kal 121,56 gr 50,96 gr 21,11 gr 3,35 gr

(486 kal) (204 kal) (190 kal)

23
 Kebutuhan Kalori Basal berdasarkan rumusan Broca adalah:
Berat badan ideal (BBI) = (TB – 100) – 10%(TB-100)
= (140 – 100) – 10%(140-100)
= 40 - 4
= 36 kg
Status gizi = (BB aktual : BB ideal) x 100%

= (37 kg : 36 kg) x 100%

= 102% (Berat badan normal)

Kebutuhan kalori basal = BB ideal (kg) x 25 Kalori (perempuan)

= 36 x 25 kalori = 900 kalori

Kebutuhan untuk aktivitas ditambah 10-20 % karena aktivitas yang

dilakukan pasien termasuk aktivitas ringan. 20% x 900 kalori = 180
kalori

Koreksi Usia

Usia diatas 60 tahun : -(20% x 900) = 90 kalori

Jadi, total kebutuhan kalori perhari untuk pasien adalah : 900 kalori +
180 kalori - 180 = 900 kalori.

Kebutuhan Zat Gizi

a. Karbohidrat (60-70%) = 60%x900kal – 70%x900kal= 540 kal – 630 kal
b. Protein (10-15%) = 10%x900kal – 15%x900kal= 90 kal – 135 kal
c. Lemak (20-25%) = 20%x900kal – 25%x900kal= 180 kal – 225 kal

24
 Setelah menghitung jumlah BBI, kebutuhan energi/kalori serta
kebutuhan zat gizi pada Pasien, juga dengan melihat food record pasien
selama 3 hari setelah kunjungan ke rumah Pasien maka dapat disimpulkan
bahwa rata-rata menu makan Pasien melebihi dari total kebutuhan kalori
sehari sebesar 76,33 kalori.

4. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga
 Keluarga pasien siap membantu mengantarkan pasien ke dokter
jika ada anggota keluarga yang sakit.
 Keluarga pasien tidak mengalami kesulitan dalam mencari
pengobatan ke Puskesmas karena akses, tarif, dan kualitas dari
puskesmas yang memadai.
 Keluarga pasien memiliki BPJS.
b. Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga
 Pasien dan keluarga belum dapat menjalani pola hidup bersih dan
sehat.
 Pasien tidak memiliki caregiver yang mengingatkan untuk minum
obat.
 Kurangnya perhatian dan kasih sayang dari keluarga kepada
pasien.
 Kurangnya komunikasi di antara anggota keluarga karena sibuk
dengan kegiatannya sehari-hari, pasien cenderung merasa
kesepian.

25
3. Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam keluarga
 Pasien dan keluarga belum dapat menjalani pola hidup bersih dan sehat.
 Kurangnya komunikasi antara anggota keluarga.
 Kurangnya perhatian antara satu dan lainnya dalam keluarga Pasien.

4. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
a. Alasan kedatangan :
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sesak napas disertai
nyeri ulu hati, nyeri kepala, mual, batuk, serta bengkak pada kedua kaki.
b. Harapan :
Pasien berharap dengan berobat ke puskesmas sembuh.
c. Kekhawatiran :
Pasien khawatir jika penyakitnya semakin memburuk
sehingga mengganggu aktivitas sehari-harinya dan menimbulkan
ketidaknyamanan bagi dirinya maupun keluarganya,
d. Persepsi mengenai penyakit :
Pasien menganggap bahwa penyakit yang timbul adalah
akibat perilakunya sendiri dan merupakan suatu cobaan dari Allah
SWT.

2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang disimpulkan sebagai berikut :
a. Diagnosis kerja : Congestive Heart Failure dengan Hipertensi.

3. Aspek Risiko Internal

a. Genetik : Dua orang adik pasien menderita Hipertensi.
b. Usia : Usia lanjut meningkatkan risiko Hipertensi
c. Pola makan : Pasien sering mengonsumsi makanan manis, asin, ber-
MSG dan berminyak.

26
d. Kebiasaan : Pasien jarang berolahraga

27
4. Aspek Psikososial Keluarga
Keluarga pasien kurang berkomunikasi dengan pasien. Pasien
cenderung merasa kesepian. Kurangnya perhatian keluarga pada kondisi
kesehatan pasien.

5. Aspek Fungsional
Menurut Internasional Classification Primary Care (ICPC) pasien
mempunyai aspek fungsional pasien mampu melakukan perawatan diri
namun tidak mampu melakukan pekerjaan ringan dimasukkan ke nilai
dalam klasifikasi derajat fungsional adalah derajat 3.

28
 5. Rencana Penatalaksanaan

Tabel 9. Rencana Penatalaksanaan Pasien

Aspek Masalah Kegiatan Sasara Waktu Hasil yang diharapkan Follow Up
n
Aspek  Sesak napas dan  Menjelaskan kepada  Pasi Pada  Pasien memahami  Keluhan sesak
Personal kaki bengkak pasien mengenai en saat di tanda-tanda berkurang dan kaki
 Khawatir penyakit gejala yang dialami  kelu Puskes penyakitnya dan lebih bengkak berkurang.
akan semakin dan bahaya apa saja arga mas dan sigap bila tanda-tanda  Pasien sudah mengerti
memburuk. yang mungkin timbul kunjung tersebut muncul. tentang gejala dan
jika penyakit tidak an  Pasien sadar dan mau bahaya apa saja yang
dikontrol. rumah menjaga kesehatan mungkin timbul jika
 Menjelaskan kepada dengan cara berobat penyakitnya tidak
pasien bahwa teratur ke dokter. kontrol.
penyakitnya dapat
diatasi asal pasien
rajin kontrol dan
mengikuti saran
dokter.
Aspek  Congestive Heart  Farmakologi: Pasien Pada  Mengurangi sesak  TD: 130/80 mmHg
Klinik Failure Klopidogrel 1x75mg, saat di napas  Nyeri menghilang
 Hipertensi Candesartan 1x8mg, Puskes  Mengurangi kaki  Pasien meminum obat
Bisoprolol 1x5mg, mas dan bengkak secara teratur, sesuai
Furosemid 1x20mg, kunjung  Menstabilkan tekanan dengan anjuran
Simvastatin 1x20mg, an darah dokter.
Isosorbit dinitrat rumah  Pasien mematuhi  Mengingatkan untuk
sublingual 1x5mg. aturan minum obat rutin kontrol dan
 Non-Farmakologi: melakukan
Diet rendah garam, pemeriksaan darah
Pembatasan aktivitas ulang jika perlu.
fisik Kelas III
(aktivitas fisik
terbatas di rumah)

Tabel 9. Rencana Penatalaksanaan Pasien (lanjutan)

Aspek Masalah Kegiatan Sasara Waktu Hasil yang diharapkan Follow Up

n
Aspek  Pasien Ny.D usia  Memberi edukasi Pasien Pada  Tekanan darah pasien  Pasien sudah
Risiko 69 tahun untuk membatasi saat di terkontrol. membatasi konsumsi
Internal mempunyai konsumsi garam, Puskes  Pasien mengonsumsi gula, garam, MSG,
kebiasaan makan gula, minyak, dan mas dan makanan yang sehat dan minyak.
yaitu sering MSG. kunjung untuk dirinya.  Pasien sadar untuk
mengonsumsi  Menyarankan untuk an  Mencegah timbulnya menjaga
makanan manis, menjaga kesehatan rumah Diabetes Mellitus kesehatannya.
asin, ber-MSG, dan dan makan makanan
berminyak. yang sehat.
Kebiasaan sehari-
hari membersihkan
rumah.

30
  Riwayat Hipertensi
di Keluarga.
Aspek  Kurangnya  Menjelaskan kepada Keluarg Pada  Keluarga pasien lebih  Keluarga pasien lebih
Psikososia kepedulian dan keluarga bahwa a pasien saat meningkatkan peduli dan perhatian
l Keluarga perhatian keluarga pasien butuh Puskes perhatian dan terhadap kesehatan
terhadap kesehatan dukungan dari segala mas dan mendukung pasien. pasien.
pasien. aspek, agar saat  Keluarga pasien rutin  Keluarga
 Kurangnya penyakitnya kunjung mengingatkan minum meningatkan pasien
komunikasi antara terkontrol. an obat dan mengajak untuk minum obat
anggota keluarga  Mengedukasi rumah pasien memeriksakan dan kontrol.
sehingga pasien keluarga agar selalu tekanan darahnya.  Keluarga membantu
merasa kesepian. mengingatkan pasien  Keluarga pasien pasien menjaga pola
 Lingkungan rumah minum obat, membantu pasien makan sehat.
pasien yang berada mengajak pasien untuk menjaga pola
di lingkungan yang untuk rutin kontrol makan yang sehat.
padat penduduk. tekanan darah, dan
 Rumah pasien yang menjaga pola makan
tidak sehat. sehat.

31
 Tabel 9. Rencana Penatalaksanaan Pasien (lanjutan)

Aspek Masalah Kegiatan Sasara Waktu Hasil yang diharapkan Follow Up

n
Aspek  Pasien tidak  Menyarankan pasien Pasien Pada  Kondisi tubuh pasien  Pasien dapat
Fungsiona mampu melakukan tidak melakukan Dan saat di menjadi lebih sehat. beristirahat.
l pekerjaan ringan pekerjaan rumah agar keluarg Puskes  Pekerjaan rumah
dan berat dapat beristirahat. a mas dan dikerjakan oleh
 Menyarankan anggota kunjung anggota keluarga lain.
keluarga lain untuk an
saling bekerja sama rumah
membantu
mengerjakan
pekerjaan rumah

32
6. Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad sanasionam : dubia ad bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam

33
LAMPIRAN

34
35