PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

ASY – SYIFA’
Jln. Langsesat Tanamira Taliwang – Sumbawa Barat, Telp. (0372) 8281057
Kode Pos 84355 Email : rsud.sumbawabarat@gmail.com

SURAT PERNYATAAN CARA BAYAR PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien : ……...................... dari pasien a.n. ……………………………..
Cara Bayar Yang Dipilih* :
(*Tulis Salah Satu)
- Jaminan Kesehatan :
1. JKN-KIS,
2. BNI-Life,
3. Trakindo,
4. BPJS
Ketenagakerjaan,
5. Jasa Raharja
- Mandiri/Umum
- PGTL
- Jampersal (Khusus ibu
bersalin normal)

Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan yang jelas dan lengkap terkait
kewajiban saya sesuai dengan cara bayar yang SAYA PILIH dalam surat pernyataan ini,
dan saya bersedia memenuhi kewajiban saya sesuai cara bayar tersebut. Apabila saya tidak
melaksanakan kewajiban dimaksud, maka saya bersedia diproses secara hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Taliwang,
Customer Service Yang membuat pernyataan

( ) ( )