SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : T. Muhammad Ritky

Tempat/ Tanggal Lahir : Langsa, 25 November 1999
Kelas : XII IPA I
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Langsa
NIS/NISN : 18269/9995657658
Tahun Ajaran : 2016/2017
Nama Orang Tua : (Alm) T. Kamaruzzaman/ Sinta Harianti
Pekerjaan : -/ Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Mesjid P.B. Tunong Lr. B No. 30 Kec. Langsa
Baro, Langsa, Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan mengikuti

semua rangkaian kegiatan “Parlemen Remaja 2016” selama pelaksanaan apabila lolos
seleksi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil, apabila dikemudian hari tidak mengikuti
kegiatan selama pelaksanaan.

Langsa, 11 Oktober 2016

Yang membuat pernyataan

(T. Muhammad Rifky)