RUJUKAN

No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas
SINDANGRESMI ENCEP HERMAWAN

1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan

pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu / lebih kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan
kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal antar uni-
unit yang setingkat kemampuannya ( sistem kesehatan nasional depkes
RI, 2009 ).
2. Tujuan Mengupayakan pasien untuk mendapatkan pelayanan yang lebih
memadai.
3. Kebijakan
4. Referensi Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat.

5. Prosedur ALAT DAN BAHAN

1. Rekam medis
2. Blangko persetujuan rujukan
3. Blangko penolakan rujukan
4. Surat rujukan
5. Buku register rujukan
6. Langkah 1. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi
langkah ( SOP ).
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding.
3. Petugas memberikan informasi tentang risiko penyakit, risiko
pengobatan.
4. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi pasien
membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes sekunder.
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes
sekunder yang mampu menangani kondisi pasien.
6. Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes sekunder.
7. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas
memberikan informasi tentang alternatif pengobatan, risiko alternatif
pengobatan dan risiko tentang keputusan yang diambil pasien.
8. Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas menulis
secara lengkap data di dalam surat rujukan yang meliputi :
a. Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut
b. Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
 jaminan.
c. Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan yang telah
diberikan.
d. Alasan rujukan
e. Prosedur dan tindakan yang telah dilakukan.
f. Kebutuhan pasien akan tindak lanjut.
g. Paraf petugas.
9. Petugas mencatat rujukan dalam buku register rujukan.
10. Petugas meminta pasien untuk memintakan stempel nama petugas
dan puskesmas di bagian pendaftaran.
7. Baganalir

Memberikan
Penegakkan
Pengkajian informasi
Diagnosa
mengenai penyakit

Ya
SuratRuju
Persiapantrans Persetujuankelu
kan
portasi arga

PencatatanDokument Tidak
asi

Menjelaskan
alternative
pengobatandanres
iko

8. Unit Terkait Rawat Jalan, UGD,VK, Laboratorium

 RUJUKAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Terbit :
TILIK
Halaman :

UPT Puskesmas Sindangresmi

ENCEP HERMAWAN

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

NO YA TIDAK TB
Apakah Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar
1.
profesi ( SOP ).
ApakahPetugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis
2.
banding.
ApakahPetugas memberikan informasi tentang risiko penyakit,
3.
risiko pengobatan.
ApakahPetugas memberikan informasi kepada pasien bahwa
4. kondisi pasien membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes
sekunder.
ApakahPetugas memberikan informasi kepada pasien tentang
5.
faskes sekunder yang mampu menangani kondisi pasien.
ApakahPetugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes
6.
sekunder.
Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan,apakah petugas
memberikan informasi tentang alternatif pengobatan, risiko
7.
alternatif pengobatan dan risiko tentang keputusan yang diambil
pasien.
Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan,apakah petugas
8.
menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan
9. ApakahPetugas mencatat rujukan dalam buku register rujukan.
ApakahPetugas meminta pasien untuk memintakan stempel nama
10.
petugas dan puskesmas di bagian pendaftaran.

Sindangresmi,……………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)